董 濤 浙江省紹興縣中心醫(yī)院 紹興 321030

中西醫(yī)結合治療肱骨近端骨折臨床觀察

董 濤 浙江省紹興縣中心醫(yī)院 紹興 321030

肱骨近端骨折 鎖定鋼板 內(nèi)固定術 中藥

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折之一，常伴有肩袖損傷，影響肱骨頭血運，功能恢復較差，大多學者主張手術治療。但手術常增加局部損傷，影響患者術后功能恢復。筆者采用肱骨近端鎖定鋼板（locking proximal humerus plate，LPHP）配合中藥治療肱骨近端骨折35例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2009年6月—2013年3月本院收治肱骨近端骨折35例，男25例，女10例；年齡36～80歲，平均57歲。受傷原因：交通事故12例，平地跌傷14例，高處墜落傷9例；左側16例，右側19例；按Neer[1]分型：II型10例，III型17例，IV型8例。所有患者術前均行X線片、CT平掃和三維重建，明確骨折類型及移位程度。

2 治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，患肩墊高，手術入路采用三角肌胸大肌間隙入路，術中保護頭靜脈，切開頭靜脈內(nèi)側筋膜，上肢外展，沿三角肌纖維方向鈍性分開三角肌下，顯露肱骨近端骨折，內(nèi)外旋上臂明確肱二頭肌長頭腱及大小結節(jié)的位置，暴露肱二頭肌長頭腱，盡量保護關節(jié)囊、肩袖血液循環(huán)及與骨塊相連的軟組織，盡量少剝離骨膜，不切開關節(jié)囊，清理骨折間嵌入的軟組織，清除血腫，伴有肩關節(jié)脫位者復位關節(jié)脫位，采用撬撥等方法行骨折復位。復位后用克氏針臨時固定骨折，然后將肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結節(jié)頂點下0.5cm，結節(jié)間溝后0.5～1cm，C臂X線機透視下證實復位良好后，先在骨折遠側皮質(zhì)骨鉆入一枚加壓螺釘，使鋼板貼附于骨面，在螺釘導向套筒導引下鉆孔，置入鎖定螺釘，注意不要鉆透骨折近端及對側關節(jié)面處骨皮質(zhì)，否則螺釘容易穿過關節(jié)面進入關節(jié)腔。骨折近端松質(zhì)骨一般用4～5枚鎖定螺釘。骨折遠側釘孔處為皮質(zhì)骨，一般根據(jù)骨質(zhì)疏松具體情況使用3～4枚加壓螺釘或鎖定螺釘固定。移位的肱骨大結節(jié)骨碎塊，可用可吸收線復位固定在接骨板的克氏針孔或鏍釘孔上。再次C臂X線機透視下證實骨折復位滿意、鋼板位置良好，被動活動肩關節(jié)確認內(nèi)固定穩(wěn)定后，修復損傷的關節(jié)囊和肩袖，沖洗止血，放置引流管，逐層縫合切口。術后患肢屈肘90度三角巾懸吊胸前。

術后常規(guī)應用抗生素1天，48h后拔除引流管。術后指導患肢功能鍛煉，術后1天可讓患者握拳，使上肢肌肉緊張，然后屈伸肘、腕關節(jié)，行上肢等長肌肉活動等。1周后作患肘關節(jié)主動屈伸活動和肩關節(jié)被動鍛煉，2周后可以聳肩，3～4周后做適當外展、內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)運動。此后逐漸增加活動，在康復醫(yī)師的指導下主動做肩關節(jié)活動，避免暴力被動鍛煉，3個月后開始加強主動鍛煉和力量鍛煉。所有患者在術后根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則進行三期辨證中藥治療。早期以活血化瘀、消炎止痛為主，內(nèi)服活血止痛方（藥物組成：桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、乳香、沒藥、三七、蘇木、地鱉蟲、陳皮等）。中期以接骨續(xù)筋為主，內(nèi)服傷科接骨方為主（藥物組成：三七、紅花、自然銅、地鱉蟲、乳香、沒藥、骨碎補、續(xù)斷、血竭等）。后期以調(diào)補肝腎、活血通絡、補氣養(yǎng)血等治療為主，內(nèi)服強筋健骨方為主（藥物組成：八珍湯加三七、鹿角膠、龜板膠和牡蠣等）。分別于術后1周、1個月、3個月進行X線攝片檢查，觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定位置。

3 治療結果

3.1 療效標準 術后肩關節(jié)功能恢復評價采用Neer百分制評分方法[2]，共計100分，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。術后評分＞90分為優(yōu)，80～分為良，70～分為可，＜70分為差。

3.2 結 果 本組病例均獲得隨訪，隨訪時間3～24個月。切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)切口感染及延遲愈合等情況。術后攝片未見骨折再移位及內(nèi)固定物松脫，無骨折不愈合、畸形愈合及肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生。肩關節(jié)功能優(yōu)12例，良16例，可5例，差2例，優(yōu)良率80%。

4 討論

4.1 肱骨近端骨折治療方法選擇 肱骨近端骨折治療的主要目標是恢復正常肩關節(jié)功能，預防肩關節(jié)僵硬、肱骨頭缺血壞死及畸形愈合[3]。在治療肱骨近端骨折中，對骨折移位不明顯的一部分骨折和部分二部分骨折，一般進行閉合性復位，夾板外固定、石膏外固定，貼胸位外固定或者行肩關節(jié)外展支架等固定，然而，非手術治療不能達到堅強固定，不能進行早期功能鍛煉，骨折愈合后常導致肩關節(jié)粘連重、功能差。近年來多數(shù)學者主張手術治療肱骨近端骨折，以期準確復位和堅強固定，早期進行功能鍛煉。肱骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）是AO組織在限制性接觸加壓接骨板LC-DCP、接觸內(nèi)固定系統(tǒng)和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的基礎上研制出的一種新型接骨板[4]。該鋼板根據(jù)肱骨近端解剖形態(tài)設計，術中對肱二頭肌長頭腱的干擾較小，并最大限度地減少對肩峰的撞擊[5]。術中對軟組織剝離少，最大限度保留肱骨頭血供，降低術后缺血性肱骨頭壞死的發(fā)生率。該鋼板具有鎖定成角穩(wěn)定性，避免了螺釘松動及防止骨折復位的丟失。對于老年骨質(zhì)疏松性骨折，具有更好的錨合力和抗拉力，防止螺釘松動退出。鋼板外科頸邊緣有縫合孔，便于術中用克氏針進行臨時固定及關節(jié)囊和肩袖損傷的修復，增強肩關節(jié)的穩(wěn)定性。鋼板遠端采用結合孔設計，可根據(jù)術中的要求，選擇遠端螺釘，達到骨折的間接復位。本組患者均采用肱骨近端鎖定鋼板固定，術后隨訪未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動及肱骨頭壞死情況。

4.2 肱骨近端鎖定鋼板操作要點 對于骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，術中過度的軟組織剝離是造成肱骨頭缺血性壞死和內(nèi)固定失敗的主要原因[6]。故手術操作時應注意以下幾點：①手術中要盡量減少剝離骨折周圍的軟組織，盡力保護骨折塊的血供，減少骨折不愈合及肱骨頭壞死可能；②大結節(jié)注意不要上移，接骨板要低于大結節(jié)最高點，以防肩峰下撞擊的發(fā)生；③術中應使用C臂X線機多角度監(jiān)測骨折復位及螺釘鋼板內(nèi)固定情況，力求達到解剖復位，牢固固定。螺釘鉆孔及擰入時不要穿出肱骨頭關節(jié)面，一般位于軟骨下0.5cm為宜，否則影響術后肩關節(jié)活動；④術中正確使用導向器使螺釘與接骨板的鎖定準確，充分發(fā)揮其鎖定結構的優(yōu)勢。術中應充分利用縫合孔加強對關節(jié)囊和肩袖的修復，不但可以穩(wěn)定關節(jié)，還可以使關節(jié)周圍部分血液循環(huán)重建，減少肱骨頭壞死的發(fā)生。在保證穩(wěn)定情況下，盡量選擇短的鋼板，以減少對三角肌止點的剝離，鋼板放置前找到肱二頭肌鍵溝，將鋼板置于肱二頭肌鍵溝后0.5cm左右，近端不超過大結節(jié)下0.5cm，否則容易引起肩關節(jié)撞擊綜合征。

肩關節(jié)在骨折和長時間的固定后易發(fā)生粘連，術后康復直接影響其功能。因此，早期功能鍛煉至關重要。應用AO肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定，因固定牢固，從而允許早期功能鍛煉，對肩關節(jié)功能恢復起著至關重要的作用。

4.3 中醫(yī)辨證論治 中醫(yī)治療骨傷，特別注重“動靜結合”、“筋骨并重”、“內(nèi)外兼治”。筆者根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，早期即采用“活血祛瘀、消炎止痛”中藥，以促進局部血腫消退，減少粘連發(fā)生；中期采用強筋壯骨藥物，以促進血液循環(huán)及骨折愈合；后期選用滋養(yǎng)肝腎、強筋壯骨、疏通經(jīng)絡的藥物以促進骨痂生長，促進局部血循環(huán)，加快肩關節(jié)功能恢復[7]。本組患者術后肩關節(jié)功能優(yōu)良率達到80%。

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2013-06-28