周麗坤 范麗江 賁廣秀

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

重型顱腦損傷是由于能量代謝障礙、自由基產(chǎn)生增加、微循環(huán)障礙等導(dǎo)致腦組織發(fā)生不同程度的缺氧、變性、壞死，并形成惡性循環(huán)。實踐證明，腦缺氧昏迷的患者盡早采取高壓氧治療，可以切斷這一惡性循環(huán)過程，迅速改變腦部缺氧狀態(tài)，逐漸消除腦水腫，促進腦組織復(fù)蘇和功能的恢復(fù)[1]。在高壓氧特殊的治療環(huán)境中，針對危重患者進艙，我們配備相應(yīng)的護士陪艙，采取相應(yīng)的護理措施，使患者順利實施高壓氧治療，無一例發(fā)生意外，效果滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組顱腦損傷患者36例，男25例，女11例；年齡15～66歲，平均38歲；格拉斯昏迷評分(GLS)3～5分14例，6～8分22例；氣管切開27例，氣管插管5例，無插管4例。高血壓腦出血14例，腦挫裂傷26例，腦干損傷6例，所有患者均在受傷后3～5 d接受高壓氧治療。

2 護理方法

2.1 入艙前準備

2.1.1 陪艙人員的選擇 盡量選擇有護理經(jīng)驗、身體健康的護士，入艙前進行有關(guān)艙內(nèi)知識培訓，熟知觀察要點、注意事項及處理方法，并詳細了解病人情況，與患者及家屬做好溝通工作。

2.1.2 備齊急救藥品和醫(yī)療器械 如各類急救藥品、注射器、簡易呼吸器、吸引器、血壓計等。給病人穿純棉病衣，防止靜電火花。嚴禁攜帶火柴、火機、手表、手機、鋼筆及其他易燃易爆物品。正確給患者配帶面罩、氧氣罩；正常呼吸，勿屏氣。

2.1.3 入艙前病情的觀察 了解患者有無癲癇發(fā)作史，有無躁動不合作等。仔細觀察患者狀況，包括神智、呼吸、血壓、面色等，杜絕有禁忌證的病人入艙，檢查患者身上所帶的各種管道是否按要求固定妥當。呼吸是否通暢，有無吞咽、咳嗽反射[2]。

2.1.4 保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢是提高氣管切開病人治療效果的重要因素。入艙前1 h給予霧化吸入，翻身扣背，吸痰，痰液黏稠者，滴入濕化液，以稀釋痰液，徹底吸凈氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。肌注硫酸阿托品注射液0.5 mg，抑制腺體分泌，興奮呼吸中樞。

2.1.5 檢查氣管系帶的松緊度 氣管套管系帶過松，病人咳嗽時易脫落，過緊易壓迫頸動脈，影響血液循環(huán)。帶有氣囊的氣管套管，進艙前將空氣抽出，用3～5 mL生理鹽水充盈氣囊，避免加壓時因壓力變化引起容積變化(加壓時充氣的氣囊容積變小，可使通氣量不足，減壓時氣囊膨脹，導(dǎo)致氣囊壓迫氣管)[3]。

2.1.6 對昏迷、鼻飼患者及各種管路的護理 昏迷患者不能配合做中耳調(diào)壓鼓氣，為了防止中耳氣壓傷，請五官科醫(yī)生行鼓膜穿刺術(shù)。鼻飼患者進艙前1 h不喂食物，以防升壓時嘔吐。妥善固定各種管道，可不輸液的患者，留置針用肝素鹽水封管。必須輸液的患者，選用塑料瓶裝液體，將莫菲氏滴壺內(nèi)液平面調(diào)至滴壺的1/2，速度不宜過快，40～60滴/min。

2.2 艙內(nèi)護理

2.2.1 保持正確的體位 患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐、誤吸而發(fā)生窒息，盡量讓患者臥位舒適，避免躁動。準備升壓時打開導(dǎo)尿管，關(guān)閉各種引流管，如胃管、胸腔閉式引流管。

2.2.2 陪艙護士應(yīng)具備相關(guān)護理技能 陪艙護士自己感受壓力，調(diào)節(jié)咽鼓管，防氣道壓傷，調(diào)壓動作有：捏鼻鼓氣法、咀嚼法、吞咽法等。若出現(xiàn)鼓膜受壓疼痛時，必須告訴操艙員，緩慢加壓。

2.2.3 密切觀察患者不良反應(yīng)并做相應(yīng)處理 因患者病情重，升壓時可能發(fā)生躁動、咳嗽、嘔吐，血壓、心率的波動，護士必須定時測量血壓、心率、呼吸，嚴密觀察患者面色。觀察痰液顏色、性質(zhì)、量、黏稠度，及時吸引，一旦病情有變化，立即與艙外取得聯(lián)系，減壓出艙，做好各項記錄。觀察患者吸氧情況，如過度吸氧，會導(dǎo)致患者呼吸肌疲勞，產(chǎn)生不適感。對昏迷病人而言更要保持呼吸道通暢，避免發(fā)生窒息情況，此外，也應(yīng)觀察患者有無氧中毒的表現(xiàn)，一旦患者出現(xiàn)面部肌肉抽搐、惡心、嘔吐、兩眼凝視等癥狀，應(yīng)迅速關(guān)閉進氧閥門、打開排氣閥，并嚴密觀察，如癥狀不見好轉(zhuǎn)減壓出艙[4]。

2.2.4 注意調(diào)整加壓、穩(wěn)壓、減壓各階段的液體平面 加壓時氣體壓縮體積變小，液體瓶內(nèi)的液面一直處于較高的位置，難以觀察輸液的速度，因此進艙前液面調(diào)至較低的水平，穩(wěn)壓后重新調(diào)整。減壓時氣體膨脹，應(yīng)插入足夠的長針頭至液平面以上，并夾住排氣管，免得液體通過排氣管噴出，更重要的是防止空氣栓塞。

2.2.5 減壓階段中的注意事項 減壓時空氣膨脹吸熱，艙內(nèi)溫度下降，給患者加蓋被，注意保暖。開放所有的引流管，觀察顏色、性質(zhì)、量，保持通暢，避免減壓過程中空氣膨脹造成軟組織壓迫損傷。在減壓過程中，腦血管相對擴張，腦血流量增加，如減壓過快，可發(fā)生顱內(nèi)壓、腦水腫反跳現(xiàn)象，應(yīng)密切觀察患者病情變化。出艙前將氣囊內(nèi)鹽水抽出，注入空氣，避免氣管脫落。

3 體會

高壓氧可增加血氧含量，提高血氧分壓，增強血氧彌散能力，在高壓氧下，血液內(nèi)氧含量比正常情況下增加18倍以上，可在短時間內(nèi)增加氧含量，迅速改善腦組織的新陳代謝，改善腦組織及全身供氧狀態(tài)[5]。早期應(yīng)用高壓氧治療能迅速減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能障礙，促進復(fù)蘇，縮短昏迷時間，減少并發(fā)癥。但重型顱腦損傷患者早期多為危重、昏迷，多行氣管插管或氣管切開，多有病情變化，如陪艙護士不專業(yè)或觀察病情不及時，將會適得其反，造成嚴重后果。我們對陪艙護士進行專業(yè)培訓，入艙前制定詳細的緊急情況處理預(yù)案，掌握艙內(nèi)注意事項，避免在艙內(nèi)發(fā)生意外情況，出艙后及時總結(jié)護理經(jīng)驗、教訓，提高了護理質(zhì)量，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]曾曉英.顱腦損傷氣管切開患者早期行高壓氧治療的護理質(zhì)量管理[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31(6)：964-965.

[2]趙珉，曾懷文，錢成勇，等.重型顱腦損傷術(shù)后昏迷患者早期高壓氧治療[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17(5)：648-649.

[3]賈曉玲.重型顱腦損傷病人早期高壓氧治療的療效觀察及護理[J].全科護理，2012，10(12)：3274-3276.

[4]王曉紅，時春華，閻冰，等.重癥顱腦損傷氣管切開患者高壓氧治療的護理[J].實用醫(yī)藥雜志，2012，12(12)：1104-1105.

[5]賀淑瓊.重癥顱腦損傷昏迷患者高壓氧治療的護理[J].醫(yī)學信息，2010，23(1)：45-46.