覃佩紅

腦卒中偏癱是以一側(cè)肢體隨意運動不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，屬于中樞性癱瘓。偏癱患者在不同的階段存在著弛緩(肌張力下降)、痙攣(肌張力增高)、異常的運動模式、正常姿勢反應(yīng)及運動控制喪失，有功能形態(tài)、能力以及社會環(huán)境等多方面的障礙[1]。腦卒中偏癱患者運動功能障礙明顯，日常生活能力下降，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，增加了家庭和社會負(fù)擔(dān)。偏癱的康復(fù)過程是運動模式的質(zhì)變過程，康復(fù)醫(yī)學(xué)采取治療、適應(yīng)和改造等方法，使偏癱患者的各種障礙得到了不同程度的恢復(fù)，提高了患者的自護能力及生存質(zhì)量。近年來有諸多學(xué)者進行了多方面的研究，本文圍繞腦卒中偏癱的康復(fù)護理綜述如下。

1 康復(fù)護理在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用

康復(fù)護理是康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容之一，是指在康復(fù)過程中，護理人員緊密配合康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師以及其他康復(fù)專業(yè)人員，對因傷、病、殘而造成各種功能障礙的患者所進行的除基礎(chǔ)護理以外的功能促進護理[2]。結(jié)合Brunnstrom、Bobath、Rood、本體感覺促進法、運動再學(xué)習(xí)等相關(guān)康復(fù)治療技術(shù)，逐步形成了一套適合偏癱患者的康復(fù)護理技術(shù)，包括良肢位擺放(體位護理)、關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、Bobath握手、翻身訓(xùn)練、搭橋運動、日常生活活動能力(ADL)訓(xùn)練等?？祻?fù)護理的應(yīng)用對偏癱患者的運動功能及 ADL起到了積極的促進作用[3－4]，同時康復(fù)護理理論也得到了充實。目前國內(nèi)各地實行的神經(jīng)內(nèi)外科疾病護理常規(guī)已將康復(fù)護理內(nèi)容納入其中，這是康復(fù)護理穩(wěn)步發(fā)展的體現(xiàn)?；舸号萚5]應(yīng)用改良后的康復(fù)護理常規(guī)對116位腦卒中患者實施了康復(fù)護理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者日常生活自理能力、功能獨立性、運動指數(shù)積分值和獨立步行人數(shù)均比常規(guī)組明顯增加。

2 卒中單元和康復(fù)護理

卒中單元目前被認(rèn)為是腦卒中最有效的治療方法[6]，是專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育及改善住院卒中患者的治療管理模式。其核心工作人員是臨床醫(yī)師、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言治療師和社會工作者等，專業(yè)護士在其中承擔(dān)為患者提供基礎(chǔ)護理、?？谱o理、心理護理、康復(fù)護理及健康教育等多項任務(wù)。卒中單元護理作為一個全新的管理模式，使護士的責(zé)任心得到升華，激勵了護士對護理工作的研究、思考和探索，提高了護士的業(yè)務(wù)水平及護理工作質(zhì)量[7]。但目前護理人員的康復(fù)護理知識認(rèn)知水平偏低，還有部分護理人員存在康復(fù)護理的認(rèn)知誤區(qū)[8]。所以護士必須不斷學(xué)習(xí)，自覺參加各種形式的培訓(xùn)，提高康復(fù)護理技術(shù)，才能為腦卒中偏癱患者提供優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護理服務(wù)。

3 偏癱患者的康復(fù)護理內(nèi)容

腦卒中根據(jù)發(fā)病時間分為急性期(發(fā)病2周內(nèi))、恢復(fù)期(發(fā)病后6個月內(nèi))、后遺癥期(發(fā)病6個月以后)，臨床上多根據(jù)各時期的恢復(fù)規(guī)律給予康復(fù)護理及康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)。由于病情及個體差異，不同患者在不同時期偏癱肢體運動功能障礙表現(xiàn)出多樣化，應(yīng)綜合考慮，制定出適合的康復(fù)護理計劃。

3.1 急性期的康復(fù)護理

腦卒中康復(fù)治療重視早期進行，一般主張卒中后患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)病學(xué)體征不再進展后48h，Glasgow評分≥9分時開始康復(fù)介入[9]。急性期偏癱肢體多處于弛緩階段，此期康復(fù)護理的目的主要是預(yù)防各種合并癥如關(guān)節(jié)攣縮、肩關(guān)節(jié)半脫位、壓瘡、肺炎等，同時還可以為下一步康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件。

3.1.1 良肢位的擺放與維持

抗肢體痙攣康復(fù)模式重視患者良肢位的擺放與維持，使患肢處于抗痙攣體位，可防止、對抗患肢痙攣的出現(xiàn)，對恢復(fù)患肢的感知功能具有很好的促進作用[10]。急性期多采取仰臥位、患側(cè)臥位和健側(cè)臥位三種體位交替。因為仰臥位時受緊張性頸反射和迷路反射的影響，異常反射活動最強，所以盡可能短時間地使用。患側(cè)臥位時由于壓力刺激傳入，利于患肢感覺功能恢復(fù)，被認(rèn)為是最重要的臥位，應(yīng)多采用。至少每2小時變換體位1次，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.1.2 關(guān)節(jié)活動度的維持

急性期多以被動運動患側(cè)肢體為主，以循序漸進為原則，運動從少到多，從近到遠(yuǎn)，從粗到細(xì)。如上肢的肩、肘、腕、掌指及指間關(guān)節(jié)，下肢的髖、膝、踝等，逐個進行屈曲、伸展、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等全范圍或半范圍的關(guān)節(jié)活動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，并在關(guān)節(jié)活動正常范圍內(nèi)、患者無痛狀態(tài)下進行。孫厚義等[11]提出，通過運動意念來促進癱瘓肢體的康復(fù)，較之被動運動肢體可能更符合正常由腦到肢體運動的興奮傳導(dǎo)模式，從而更能有效的促進正常運動反射弧的形成。運動意念，即患者在醫(yī)務(wù)人員言語和手勢指令下主動運動癱瘓的肌群和肢體，讓患者全部注意力集中在患肢上，盡最大努力運動，即便不能使患肢或關(guān)節(jié)活動，也必須使患者有運動癱瘓部位的意識。通過運動意念，逐步幫助患者建立自主運動意識，在進行各關(guān)節(jié)的活動時，給予“屈”“伸”“抬”“打開”等患者容易理解的口令，逐個完成各關(guān)節(jié)運動，不可兩人或多人同時進行多個關(guān)節(jié)的活動。

3.1.3 二便障礙的護理

腦卒中偏癱患者常出現(xiàn)小便失禁及便秘，對小便失禁的女性患者可給予成人紙尿褲并及時更換，男性患者可給予保鮮袋接尿，做好皮膚護理，隨時更換衣褲及床單，保持床單干燥及皮膚清潔，避免感染。對于便秘者，鼓勵多飲水，多吃新鮮水果和富含纖維素的蔬菜，遵醫(yī)囑服用緩瀉劑，必要時使用開塞露或用肥皂水灌腸。當(dāng)長時間便秘，糞便結(jié)成硬球，上述方法處理無效時，為解除患者痛苦，實施人工取便[12]。

3.2 恢復(fù)期的康復(fù)護理

進入恢復(fù)期，病情穩(wěn)定的患者在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下逐步開始康復(fù)訓(xùn)練。此期偏癱肢體肌張力逐步上升，容易出現(xiàn)痙攣?？祻?fù)護理除了為患者提供舒適的環(huán)境，保證其休息、睡眠及營養(yǎng)外，還應(yīng)在訓(xùn)練時間以外，進行康復(fù)指導(dǎo)，避免痙攣加重。

3.2.1 繼續(xù)進行關(guān)節(jié)活動度的維持訓(xùn)練

患者出現(xiàn)自主運動時，應(yīng)給予輔助－主動運動或完全主動運動。進行輔助－主動運動時，為了避免聯(lián)帶運動，在患者能完成的活動范圍內(nèi)于運動的中末期給予必要的輔助，以幫助完成運動。具有主動運動能力的患者，可給予加沙袋或使用器械進行抗阻運動，治療師、護士或家屬給予監(jiān)督、鼓勵和指導(dǎo)。

3.2.2 Bobath握手和橋式運動

根據(jù)偏癱后可能出現(xiàn)的異常模式采取對應(yīng)的抗痙攣體位和運動方式。Bobath握手可矯正患側(cè)肩胛骨姿勢，有效預(yù)防及治療肩關(guān)節(jié)半脫位[13]，橋式運動則可誘發(fā)髖關(guān)節(jié)的分離運動，提高患側(cè)負(fù)重能力，還可增加腰背肌能力，降低下肢伸肌模式，提高ADL能力。Bobath握手和橋式運動是患者臥床期間常用的訓(xùn)練方法[14]，簡單易學(xué)，體力消耗少，患者不容易出現(xiàn)疲勞，兩者可單獨或同時進行。

3.2.3 床上移動

床上移動包括患者平躺在床上，身體往床頭或床尾移動和左右平移，移動的技巧關(guān)鍵在于患側(cè)肢體的放置是否適當(dāng)，并利用健側(cè)肢體支撐和抬起軀干，照顧者給予一定的支持和幫助。

3.2.4 翻身訓(xùn)練和床上坐起訓(xùn)練

由于偏癱肢體沒有或僅有微弱的自主運動，患者只能向患側(cè)翻身，不能獨立向健側(cè)翻身，需要進行向健側(cè)翻身并返回的訓(xùn)練[15]。將患者健側(cè)足置于患足下方，雙手十指交叉，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)前伸，在頭的上方做水平擺動，當(dāng)向健側(cè)擺動的同時，利用慣性將軀干上部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，治療師或護士協(xié)助骨盆旋轉(zhuǎn)完成翻身動作。返回仰臥位時囑患者患側(cè)下肢外展并盡量向支撐面后方轉(zhuǎn)移，雙手仍交叉并伸展上肢，利用健側(cè)控制患側(cè)，治療師或護士協(xié)助骨盆向后方旋轉(zhuǎn)，增加軀干旋轉(zhuǎn)的角度，逐漸完成軀干上部的旋轉(zhuǎn)返回。當(dāng)病情允許即開始訓(xùn)練患者從床上坐起，從健側(cè)臥位開始，結(jié)合床上移動、翻身的方法，利用健側(cè)肢體支撐，逐步坐起后雙足下垂于床沿，然后給予坐位平衡練習(xí)的指導(dǎo)。

3.2.5 ADL訓(xùn)練

ADL訓(xùn)練包括進食、大小便、如廁、穿衣、沐浴、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、整潔、修飾等10項內(nèi)容，根據(jù)患者具體情況配合擊球、撿豆子、撥算珠、擰螺絲等手工模擬操作和套環(huán)、拼圖等文體娛樂方面的訓(xùn)練?？纱┎逶诠δ芸祻?fù)的過程中進行，并隨運動、言語、認(rèn)知功能的提高而提高訓(xùn)練難度和強度。

3.3 后遺癥期的康復(fù)護理

后遺癥期鼓勵患者堅持進行康復(fù)訓(xùn)練，防止前期訓(xùn)練已獲得的功能丟失，導(dǎo)致運動功能和ADL退步。對于早期即接受康復(fù)訓(xùn)練的患者和后遺癥期才接受康復(fù)治療的偏癱患者應(yīng)同等看待，幫助患者建立康復(fù)信念，鼓勵患者積極進行康復(fù)訓(xùn)練，給予康復(fù)指導(dǎo)。陳秀瓊等[16]研究發(fā)現(xiàn)，規(guī)范化的綜合康復(fù)治療對腦卒中后遺癥，特別是對各種原因而未接受過早期康復(fù)治療患者的ADL恢復(fù)仍有一定的促進作用。所以后遺癥期也不應(yīng)放棄治療，可參與門診或社區(qū)的康復(fù)治療。后遺癥期的康復(fù)護理著重在于鼓勵患者堅持康復(fù)訓(xùn)練，說明康復(fù)訓(xùn)練的重要性，使患者樹立終身訓(xùn)練的意識，對患者及家屬進行社區(qū)和家庭康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)。

4 社區(qū)康復(fù)護理

偏癱患者經(jīng)過一段時間的住院治療，最終將回歸家庭，回歸社會。如果缺乏專門的社區(qū)康復(fù)中心，腦卒中患者自綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出院后，雖然大多仍遺留有不同程度的功能障礙，但只能轉(zhuǎn)至地方醫(yī)院或直接轉(zhuǎn)回家中，得不到真正的實質(zhì)性的康復(fù)治療，生活質(zhì)量也就得不到提高。目前我國社區(qū)護理體系尚不完善，社區(qū)腦卒中患者的康復(fù)護理多由他們的照顧者來完成，照顧者承受著身心負(fù)擔(dān)，影響了照顧者的健康和患者的順利康復(fù)[17]。另一方面，社區(qū)護士具備基本的康復(fù)知識是為居民提供高質(zhì)量康復(fù)護理的前提條件，而目前社區(qū)護士存在對腦卒中康復(fù)護理知識薄弱的現(xiàn)象[18]。腦卒中的高發(fā)病率和高致殘率，使得越來越多的卒中后偏癱患者從醫(yī)院回到社區(qū)，增加了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。隨著國家“十五”攻關(guān)課題《急性腦卒中三級康復(fù)治療方案的研究》的完成，近年來不但積極開展腦卒中后的社區(qū)二級預(yù)防工作，在一些大中城市也建立了社區(qū)康復(fù)中心，社區(qū)康復(fù)得到了發(fā)展。偏癱患者的社區(qū)康復(fù)護理主要是對偏癱患者及家屬進行有效的護理干預(yù)[19－20]，鼓勵患者堅持康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者重建卒中后能力所及的日常生活行為，充分發(fā)揮卒中后殘存功能，幫助患者解決訓(xùn)練中遇到的問題，訓(xùn)練患者的自我護理能力；指導(dǎo)家屬要理解和接受患者殘疾的現(xiàn)實，對患者充滿愛心，有足夠的耐心，不嫌棄患者，做到精神上重視、物質(zhì)上支持，使患者有一個良好的康復(fù)環(huán)境。

5 小結(jié)

腦卒中后偏癱患者接受康復(fù)治療和康復(fù)護理，能有效改善功能障礙和ADL，提高患者的自理能力及生存質(zhì)量。近年來腦卒中偏癱患者的康復(fù)護理得到廣泛重視。但針對腦卒中偏癱患者尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)護理操作程序及評判康復(fù)護理效果的量化標(biāo)準(zhǔn)，未形成康復(fù)護理技術(shù)規(guī)范，可操作性不強。因此，廣大護理同仁應(yīng)共同努力，開展多方面研究，建立與康復(fù)治療配套的康復(fù)護理技術(shù)規(guī)范，以便為偏癱患者提供優(yōu)質(zhì)的、體現(xiàn)?？铺厣目祻?fù)護理技術(shù)。近年來社區(qū)康復(fù)工程的發(fā)展推進了社區(qū)康復(fù)護理，腦卒中偏癱患者的社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)重任落在了社區(qū)護士身上。社區(qū)護士不但要加深對康復(fù)護理的認(rèn)識，還要有扎實的康復(fù)護理知識和技術(shù)，并積極開展科研工作，對社區(qū)康復(fù)護理的特殊性進行相關(guān)研究，以促進學(xué)科不斷發(fā)展。

[1]Patricia MD.劉鋼欽，譯.循序漸進－偏癱患者的全面康復(fù)治療.2版.北京:華夏出版社，2007，467－469.

[2]李忠泰.康復(fù)護理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:5－6.

[3]楊志宏，王彥麗，劉海萍，等.早期康復(fù)護理對腦卒中患者功能預(yù)后的影響.河北醫(yī)藥，2011，33(10):1594－1595.

[4]劉瓊芳.PDCA循環(huán)在腦卒中康復(fù)患者健康教育中的應(yīng)用.中國臨床護理，2011，3(4):296－298.

[5]霍春暖，高麗萍，馬延愛，等.康復(fù)理論與技術(shù)在腦卒中護理常規(guī)中的實踐應(yīng)用.中國臨床康復(fù)，2003，7(31):4292.

[6]溫德樹，樊志勇，雷永紅，等.卒中單元的研究近況.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2006，19(1):73－74.

[7]張玲.卒中單元護理在腦出血偏癱患者中的應(yīng)用.齊魯護理雜志，2010，16(19):38－39.

[8]高曉陽，李瑛.護理人員的康復(fù)護理知識認(rèn)知水平調(diào)查與分析.護理與康復(fù)，2008，7(12):895.

[9]劉鵬，黃東鋒，毛玉瑢，等.早期康復(fù)對腦卒中患者功能恢復(fù)的影響.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(2):99－100.

[10]申茂玲，賈玉玲，申智慧.抗肢體痙攣康復(fù)模式在腦卒中致偏癱患者早期康復(fù)中的應(yīng)用.中華護理雜志，2011，46(5):473－475.

[11]孫厚義，馮勛剛，馬巧玲，等.運動意念對急性腦卒中患者偏癱康復(fù)的作用.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2001，18(5):305.

[12]林鳳陽，黃小萍.腦卒中的康復(fù)護理對策.護理實踐與研究，2008，5(8):114－115.

[13]張宏.偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位早期康復(fù)護理.實用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(1):105.

[14]牛莉，周麥菊.腦出血患者癱瘓肢體的早期康復(fù)護理.實用醫(yī)技雜志，2007，14(13):1764－1765.

[15]于兌生，惲?xí)云?運動療法與作業(yè)療法.北京:華夏出版社，2002:341.

[16]陳秀瓊，陽初玉，呂澤平，等.綜合康復(fù)治療對腦卒中后遺癥期患者 ADL的影響.中國康復(fù)，2011，26(3):177－179.

[17]龐冬，那利，路潛，等.社區(qū)腦卒中病人主要照顧者負(fù)擔(dān)的調(diào)查.中華護理雜志，2005，40(4):285－287.

[18]伊紅琴，劉虹軒.社區(qū)護士腦卒中康復(fù)護理知識的現(xiàn)狀調(diào)查.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(14):118－119.

[19]陳愛華.腦卒中后抑郁患者的護理干預(yù).中國臨床護理，2010，2(4)；312－313.

[20]呂應(yīng)春，王振英，宋景貴，等.康復(fù)期腦卒中后焦慮抑郁患者心理干預(yù)效果評價.中國臨床護理，2012，4(4):280－282.