岳飛宇

塵螨變應性哮喘、鼻炎疾病在兒童中的患病率逐年上升。變應原特異性免疫治療（specific immunotherapy，SIT）是唯一的哮喘對因治療手段，在兒童哮喘中的療效已得到充分肯定［1］。但在治療初期劑量遞增的過程中會出現(xiàn)不良反應，嚴重者會出現(xiàn)過敏性休克，危及生命。我科于2009年11月－2011年11月對51例塵螨變應性哮喘、鼻炎患兒進行特異性免疫治療，觀察其不良反應，并加強預防和

護理，45例患兒順利完成初期劑量遞增階段，進入維持治療階段，效果良好。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院呼吸、耳鼻咽喉專科門診就診的51例患兒，全部病例符合塵螨變應性哮喘的診斷［2］。變應性鼻炎參照2009年版《變應性鼻炎診斷和治療指南》診斷標準。其中男38例，女13例，年齡5～15歲。變應性哮喘23例，變應性鼻炎4例，變應性哮喘伴有變應性鼻炎24例。全部病例經(jīng)變應原皮膚點刺試驗診斷為屋塵螨過敏，所有患兒開始SIT前至少1個月無急性發(fā)作癥狀。本組51例患兒，共發(fā)生局部不良反應66例次，最早發(fā)生于注射劑量為20U時，注射劑量4 000～100 000U時發(fā)生例次最多；發(fā)生全身不良反應61例次，最早發(fā)生于注射劑量為40U時，注射劑量8 000～100 000U時發(fā)生例次最多。其中45例患兒達到最大維持劑量，3例患兒注射劑量分別為40 000U、60 000U時發(fā)生速發(fā)全身反應終止治療，3例患兒脫落，未發(fā)生嚴重過敏反應和過敏性休克。

1.2 治療方法

應用標準化屋塵螨變應原提取液（丹麥ALKAbello生產(chǎn)），在上臂三角肌下緣行皮下注射，治療過程中左右胳臂輪流注射。脫敏治療過程分為兩個階段，即起始階段和維持階段。注射屋塵螨變應原制劑分1、2、3、4號瓶，1號瓶濃度最小，隨序號增大濃度逐漸增加，4號瓶濃度最大，為維持階段使用。注射劑量以20U起始，每周遞增，共15周，最高維持注射劑量100 000U。達到最大的耐受劑量后，開始實施維持階段，2周后注射第1針，再隔4周注射第2針，最后隔6周注射第3針、第4針。如此反復，持續(xù)治療3～5年。

2 不良反應的護理

2.1 局部過敏反應的護理

2.1.1 臨床表現(xiàn)

局部過敏反應是指發(fā)生在注射部位的不良反應，如局部腫脹、紅暈、風團和瘙癢。分為速發(fā)型和遲發(fā)型，前者一般發(fā)生在注射后30min之內(nèi)，后者發(fā)生在注射后30min～24h。

2.1.2 護理措施

①對于注射局部出現(xiàn)癢、疼、紅暈、丘疹等輕度反應時可以不處理，或給予抗組織胺藥物口服，局部冰敷20～30min即可。②若注射局部出現(xiàn)紅腫，應立即行冰敷，一般20～30min后即可消退。③硬結的處理方法，一般24h后行熱敷，或者行局部物理療法。應注意24h內(nèi)禁忌使用局部熱敷。

大多數(shù)患兒的局部過敏反應為瘙癢和丘疹。其中一患兒注射至100 000U時出現(xiàn)注射部位多個丘疹，丘疹直徑3～15mm，并且同時在對側胳臂同一部位也出現(xiàn)多個丘疹，但局部癥狀較注射胳臂輕，給予患兒雙側局部冰敷，20min后局部癥狀緩解。由于該患兒未發(fā)生全身不良反應，之后注射時我們將其劑量一分為二，即左右胳臂各注射50 000U，中間間隔30min，注射后再觀察30min。該患兒此后未再發(fā)生注射部位多個丘疹情況，偶爾見小丘疹，直徑均在7mm以下。

2.2 全身過敏反應的護理

2.2.1 臨床表現(xiàn)

全身過敏反應是指發(fā)生在遠離注射部位的不良反應。癥狀包括咳嗽、喘息、胸悶、咽癢、鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞、蕁麻疹等。輕度時發(fā)生鼻炎、哮喘、眼周發(fā)紅、腫脹。中度時發(fā)生蕁麻疹、哮喘。嚴重的全身不良反應包括咳嗽、氣促、喘鳴、胸悶等癥狀，一般在注射后10～20min內(nèi)發(fā)生。

2.2.2 護理措施

①輕度、中度反應處理均應用抗組織胺藥物，立即給予激素和速效β2受體激動劑霧化吸入，讓患兒安靜休息，觀察1h，待患兒最大呼氣流量（PEF）＞70方可離開。②若患兒出現(xiàn)咳嗽、胸悶，應就地緊急處理，給予激素和速效β2受體激動劑霧化吸入?；純撼霈F(xiàn)氣促、喘鳴、顏面紫紺，應立即皮下注射腎上腺素，給予氧氣吸入，建立靜脈通道，靜脈推注琥珀氫化可的松，臀部肌內(nèi)注射撲爾敏。讓患兒安靜休息，密切觀察患兒面色、呼吸、心率、血壓變化，觀察1h，PEF＞70方可離開。若病情嚴重，應住院治療。

速發(fā)全身反應是最需要及時發(fā)現(xiàn)和控制的緊急情況，其癥狀主要為頻繁咳嗽。本組5例患兒注射至4號藥劑量分別為40 000U、60 000U時，出現(xiàn)頻繁咳嗽，繼而出現(xiàn)面色潮紅、呼吸急促、煩躁，立即給予患兒吸氧、速效β2受體激動劑霧化吸入，未見好轉(zhuǎn)，即行腎上腺素0.5mg皮下注射，約5min后患兒不適癥狀消失。3例患兒自行終止治療。遲發(fā)全身反應一般為流涕、噴嚏，無需處理，1～2d可自行消失。

2.3 不良反應的預防

2.3.1 注射前準備

2.3.1.1 健康教育

向患兒解釋脫敏治療的意義、安全性、有效性，說明整個過程的時間、方法、注意事項及可能出現(xiàn)的局部或全身不良反應，發(fā)宣傳冊，讓患兒觀看圖片，使之對該病的發(fā)病原因、如何預防和配合治療有更深的了解。特別注意告訴患兒出現(xiàn)不良反應時不要驚慌，告知患兒如何處理不良反應，使患兒有心理準備。

2.3.1.2 評估

對患兒的基礎病情、合并癥、用藥情況進行評估。評估時應注意近3天的情況，如有無過敏癥狀、局部過敏還是全身過敏、有無并發(fā)感染、有無哮喘發(fā)作等，由專業(yè)醫(yī)生體檢后方可注射。

2.3.1.3 時間與劑量調(diào)整

①上周出現(xiàn)呼吸道感染、發(fā)熱，近3天出現(xiàn)并發(fā)疾病、哮喘發(fā)作、特異性皮炎，過去一周內(nèi)接受了其它疫苗治療的患者應推遲注射日期。②上次注射后局部腫脹＜5cm的患兒，再次注射可以增加劑量；局部腫脹5～7cm，再次注射時劑量不變；局部腫脹＞7cm時，再次注射時需減少劑量。發(fā)生全身不良反應需酌情減緩劑量遞增步驟，在達到常規(guī)最高劑量100 000U前，以不發(fā)生全身不良反應的最高劑量作為維持劑量，若發(fā)生嚴重全身不良反應須終止治療。③患兒活動后應先休息再進行注射。

2.3.1.4 服藥情況

患兒在接受SIT期間繼續(xù)服用的平喘藥物，注射前30min必須口服抗組織胺藥物撲爾敏4mg或開瑞坦10mg。

2.3.1.5 核對與記錄

反復核對注射屋塵螨變應原制劑瓶號、濃度、劑量、與上次注射間隔時間，并在治療單上記錄注射時間、病情評估、瓶號、劑量、部位等，避免發(fā)生差錯和不良反應。

2.3.1.6 治療室準備

治療室必須配備完整的急救設備，并定期檢查，保持其處于備用狀態(tài)。

2.3.2 注射中護理

防止靜脈內(nèi)注射。注射混懸液前輕輕回抽注射器，如無回血，才可注射。每注射0.2ml，必須重復回抽動作，注射緩慢，注射1ml藥液大約1min。注意觀察患者在注射過程中的反應。

2.3.3 注射后護理

在治療室觀察30min，并指導患兒報告在觀察期內(nèi)出現(xiàn)的任何癥狀。患兒必須有家長陪伴。在治療單上記錄患兒30min內(nèi)出現(xiàn)的任何不良反應，并給予及時處理。

2.3.4 院外指導

①指導患兒注射當天避免劇烈體育活動、熱水淋浴或飲酒。②注射后24h內(nèi)注意休息，觀察并記錄局部和全身反應，以便下次注射時告訴醫(yī)生，確定再次注射是否調(diào)整劑量。③患兒為螨蟲過敏，必須告訴患兒日常生活中避免接觸過敏原，居家環(huán)境要衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的生活習慣，寢具宜用純棉制品，經(jīng)常用熱水清洗，陽光曝曬，減少螨蟲，做好個人防護。

3 小結

基礎和臨床研究均證實了SIT治療變應性疾病的有效性和安全性，經(jīng)過1～3年治療，可改善輕、中度哮喘患者臨床癥狀和減少緩解癥狀類用藥劑量［3］。必須嚴格按照各項程序要求治療，特別注意做好注射前的充分準備，包括病情評估、劑量調(diào)整、確定注射時間、準確核對使用藥物、服用抗組胺類藥物，這是積極預防不良反應發(fā)生的關鍵步驟。注射中、注射后密切觀察不良反應情況，與患兒取得良好的溝通，將風險降低到最小，以便更安全的實施SIT的治療。

［1］ 李羚，華子儀，謝娟娟，等.塵螨變異性哮喘患兒對標準化螨提取液特異性免疫治療的耐受性及依從性.實用兒科臨床雜志，2009，24（4）：288－290.

［2］ 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008，46（10）：745－753.

［3］ 邱曉梅，羅芳，李孟榮，等.哮喘、變應性鼻炎59例對塵螨變應原特異性免疫治療的耐受性和不良反應.實用兒科臨床雜志，2008，23（9）：657－659，667.