周東軍， 周經(jīng)緯

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，在我國約占全身各種惡性腫瘤的7% ～10%［1］，并呈逐年上升的趨勢，而且發(fā)病年齡趨于年輕化，已成為威脅婦女健康的重要疾病。隨著對乳腺癌生物學(xué)特性更深的認識，其治療理念已發(fā)生了根本性變化，并逐步替代傳統(tǒng)療法，盡管如此，乳腺癌的治療仍以外科手術(shù)為主，而無論是傳統(tǒng)的還是改良的乳腺癌根治術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清掃仍是乳腺癌手術(shù)的重要步驟和不可省略的部分。我院自2006年2月至2012年4月對44例女性乳腺癌患者施行Auchincoloss改良根治術(shù)治療，術(shù)后獲得良好效果，現(xiàn)報道分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者共44例，均為女性，年齡28～69歲，中位年齡47.6歲;腫瘤均為單側(cè)，其中左側(cè)乳腺癌18例，右側(cè)乳腺癌26例;腫瘤位于外上象限25例，外下象限6例，中央?yún)^(qū)7例，內(nèi)上象限4例，內(nèi)下象限2例;術(shù)前均經(jīng)乳腺鉬靶X線攝片、乳腺彩色多普勒超聲檢查和組織學(xué)快速冰凍病理檢查證實為乳腺癌;按照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)臨床分期:Ⅰ期13例，Ⅱ期28例，Ⅲa期3例(均經(jīng)術(shù)前新輔助化療)。

1.2 手術(shù)方法 采用Auchincloss乳腺癌改良根治術(shù)，手術(shù)包括皮瓣分離、乳房切除和腋窩淋巴結(jié)清掃三部分。切口上、下緣距腫瘤或有腫瘤跡象的皮膚邊緣≥3 cm，常規(guī)游離皮瓣后，將乳腺連同深面的胸大肌筋膜一起從胸大肌表面剝離至胸大肌外緣，然后將乳腺翻至切口外側(cè)，充分顯露胸大、小肌肌間隙和腋窩，將胸大肌牽起，清除胸大、小肌之間的淋巴及脂肪組織(Rotter淋巴結(jié))，并自胸小肌表面由內(nèi)向外清掃至胸小肌外側(cè)，與腋窩組織一起整塊切除，注意保留胸肩峰血管的胸肌支及胸前神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支;再將胸大肌向前內(nèi)上牽開提起，繞胸小肌置牽引帶并向外下方牽開，顯露鎖骨下血管、腋血管，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖并徹底清掃Ⅲ組淋巴脂肪組織。術(shù)中注意保護好胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，盡可能保留肋間臂神經(jīng)(ICBN)。

1.3 結(jié)果 本組手術(shù)時間為120～180 min，平均150 min;手術(shù)出血量為50～120 mL，平均65 mL;術(shù)中清掃淋巴結(jié)并經(jīng)病理檢出為8～23枚，平均13.6枚;其中有18例患者術(shù)中保留ICBN。術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診為早期浸潤性導(dǎo)管癌10例，浸潤性導(dǎo)管癌21例，乳頭狀癌3例，浸潤性小葉癌4例，低分化腺癌3例，髓樣癌2例，黏液腺癌1例。術(shù)后并發(fā)癥情況:皮瓣下積液7例(15.9%)，患肢淋巴水腫1例(2.3%)，均經(jīng)積極治療及護理后痊愈，無皮瓣壞死和切口感染病例。本組患者術(shù)后均行隨訪，隨訪時間為6個月～6年，隨訪期間無局部癌腫復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，無患者死亡。

2 討論

2.1 適應(yīng)證及優(yōu)點 Auchincloss乳腺癌改良根治術(shù)是以乳房單純切除加腋淋巴結(jié)清掃，并保留胸大、小肌。通過本組44例的臨床資料分析顯示，其不僅適用于臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌和良性腫瘤有癌變患者，對Ⅲa期浸潤性乳腺癌患者同樣適應(yīng)。Ⅲa期浸潤性乳腺癌患者宜術(shù)前輔以新輔助化療，使癌塊及淋巴結(jié)縮小。由于Auchincloss術(shù)的手術(shù)范圍相對縮小，并保留了胸大、小肌，所以具有術(shù)中損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、胸壁外形飽滿、畸形輕、肢體功能好，且遠期療效不亞于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)等優(yōu)點。

2.2 腋窩淋巴結(jié)的處理 在乳腺癌手術(shù)中，大到乳腺癌根治術(shù)、小到保乳手術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清掃都是不可缺少的，也是手術(shù)治愈乳腺癌的關(guān)鍵。通過對腋窩淋巴結(jié)清掃能確定腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及臨床分期，指導(dǎo)乳腺癌的術(shù)后治療方案。過去認為乳腺癌改良根治術(shù)因保留胸大、小肌，腋窩淋巴結(jié)難以徹底清除，尤其對Ⅲa期及以上的乳腺癌，其淋巴結(jié)清掃僅限于腋窩Ⅰ、Ⅱ組淋巴結(jié)，對鎖骨下淋巴結(jié)即腋窩Ⅲ組淋巴結(jié)不能被徹底清掃。實際上，腋窩Ⅲ組淋巴結(jié)是乳腺淋巴引流直接通往鎖骨上淋巴結(jié)或胸導(dǎo)管的中間站，其淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與原發(fā)癌腫大小密切相關(guān)，如乳腺癌癌腫較大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險性會明顯增加，遠處轉(zhuǎn)移幾率也明顯增高［2］。如腋窩Ⅲ組淋巴結(jié)不能被徹底清掃，病理分期可能被低估，相應(yīng)的輔助治療也可能錯失，進而影響患者的生存質(zhì)量及時間。盡管改良根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃的難度比標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)要大，但只要操作認真仔細、技術(shù)嫻熟，同樣可達到徹底清除腋窩淋巴結(jié)和胸肌間淋巴結(jié)的目的。對本組資料的分析認為，腋窩淋巴結(jié)清掃的徹底性與手術(shù)者的技術(shù)及工作態(tài)度有關(guān)。術(shù)中要將胸大、小肌充分牽拉(必要時經(jīng)胸大肌肌間溝入路)，可以清楚顯露腋窩Ⅲ組淋巴結(jié)，在充分顯露鎖骨下血管、腋血管的情況下，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，就可徹底清除腋窩Ⅲ組淋巴結(jié)和胸肌間淋巴結(jié)。

2.3 術(shù)中肋間臂神經(jīng)的保留 既往在乳腺癌改良根治術(shù)中，只重視保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)，不重視ICBN的保護和保留，患者術(shù)后常因ICBN損傷或切斷而出現(xiàn)患側(cè)上臂、腋部疼痛，皮膚麻木、蟻走和上肢沉重感，以及腋窩部無汗等感覺障礙。近年來，在行乳腺癌改良根治術(shù)時，不但強調(diào)胸長、胸背神經(jīng)的保護和保留，同時也開始重視對ICBN的保護和保留，可減少術(shù)后因ICBN損傷所致的上臂及腋窩皮膚麻木、燒灼感等不適，提高患者生活質(zhì)量［3］。本組44例在行腋窩淋巴結(jié)清掃過程中，對無明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的18例患者，保留了ICBN，術(shù)后患者上臂及腋窩皮膚感覺功能無明顯異常，治療效果滿意。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理 皮瓣下積液是乳腺癌改良根治術(shù)后常見并發(fā)癥之一，國內(nèi)有文獻報道，皮瓣下積液發(fā)生率為10% ～20%［4］。本組為15.91%。因此，防治術(shù)后皮瓣下積液對避免發(fā)生皮瓣或皮緣壞死，促進切口一期愈合至關(guān)重要。我們的防治體會為:(1)游離皮瓣時，盡量采用電刀在皮膚與淺筋膜淺層之間進行游離解剖，這樣既能有效地避免出血，保持術(shù)野干凈，又能保留真皮下的毛細血管網(wǎng)，同時也利于無瘤操作;(2)術(shù)中仔細、徹底止血，減少術(shù)后滲血及出血;(3)在清掃淋巴結(jié)時，仔細銳性分離，對較粗的淋巴管必須結(jié)扎，以減少淋巴液的漏出;(4)游離皮瓣范圍不宜過大，內(nèi)不超前正中線，外不過背闊肌外側(cè)，上不越鎖骨，下不跨肋弓，在不影響皮瓣血運的情況下，縫合切口可允少許張力，使皮瓣與胸壁貼合緊密，盡量消除潛在的死腔;(5)選擇軟硬適宜的硅膠引流管二根引流，直徑0.6～0.8 cm，分置于腋靜脈下方2.0～2.5 cm處和胸骨旁，合適的胸帶包扎，廢除加壓包扎;(6)加強術(shù)后引流管護理，保持良好、有效的低負壓引流;(7)拔除引流管的時間要適當(dāng)，通常術(shù)后引流時間為3～7天，拔管指征為拔管前24 h引流量＜15 mL。如術(shù)后第7天，24 h引流量仍＞15 mL也應(yīng)拔管，以免傷口或皮瓣下感染;(8)拔管后仍出現(xiàn)皮下積液且較多時用18號針頭穿刺抽吸，注意無菌操作，抽吸后適當(dāng)加壓包扎，每2～3天抽吸1次，一般3～5次即可治愈。另外，上肢淋巴水腫也是術(shù)后常見并發(fā)癥。近年來乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后發(fā)生中、重度上肢水腫已明顯下降，一般不超過5%［5］。發(fā)生上肢水腫的原因通常與腋窩清掃范圍不當(dāng)、上肢淋巴回流不暢、腋窩積液、腋區(qū)感染、個體因素以及手術(shù)方式和操作技術(shù)有關(guān)。本組術(shù)后有1例出現(xiàn)患側(cè)上肢淋巴水腫，經(jīng)過抬高患肢、腋區(qū)及上肢按摩、理療并使用利尿劑等藥物治療1個月，患肢水腫完全消退。

［1］ 溫紹艷，王欣，曹旭晨.新輔助化療乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢時機的選擇問題［J］.中國腫瘤外科雜志，2012，4(2):108-111.

［2］ 曾健，石楓，陸云飛，等.乳腺癌腋窩levelⅢ組淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測和臨床意義［J］.中國腫瘤臨床，2009，36(9):481-485.

［3］ 李順龍，焦良和，孫進，等.乳腺癌根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的應(yīng)用體會［J］.中國腫瘤外科雜志，2011，3(6):375-376.

［4］ 高喜閣.乳腺癌根治術(shù)后皮瓣下積液防治體會(附98例報告)［J］.河南外科學(xué)雜志，2009，15(4):50-51.

［5］ 王穎，曹旭晨.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的研究進展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2009，3(1):116-122.