楊金云， 張曉雨， 平 洪， 楊 林

食管癌是我國較常見的消化道腫瘤，對可切除的食管癌患者而言，食管切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃并消化道重建仍然是治療食管癌的經(jīng)典手術(shù)方法。但常規(guī)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復慢。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)行食管癌切除具有創(chuàng)傷小、恢復快、對肺功能影響輕等優(yōu)點。我院于2006年8月至2008年6月對42例食管癌患者行VATS術(shù)，并對所有病例隨訪，手術(shù)安全有效，現(xiàn)探討分析食管癌VATS術(shù)的臨床經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中男25例，女17例;年齡47～69歲，平均年齡62.3歲。術(shù)前均行吞鋇X線食管攝片、纖維胃鏡檢查及病理證實，且經(jīng)胸部CT檢查了解腫塊與周圍臟器關(guān)系及縱隔淋巴結(jié)的情況。腫瘤部位:胸上段食管癌2例，胸中段食管癌29例，胸下段食管癌11例。腫瘤直徑長度:2.0 ～6.5 cm，平均3.5 cm。腫瘤分期:T2N0M0期 5例，T2N1M0期6例，T3N0M0期 3例，T3N1M0期 28例。術(shù)后病理有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者12例。

1.2 麻醉及手術(shù)方式 術(shù)前準備同經(jīng)右胸、右頸、上腹三切口手術(shù)，分2次鋪單。麻醉采用靜脈復合麻醉，氣管插雙腔管以保證右胸手術(shù)操作?；颊呦刃衅脚P位，上腹正中切口長約12 cm，游離胃大小彎及腹段食管，保留大彎側(cè)網(wǎng)膜右血管弓，清掃胃左動脈旁及賁門旁脂肪淋巴組織，賁門部離斷食管胃，縫合胃賁門斷端，胃底縫合牽引線與遠端食管相連，擴張食管裂孔，便于胃牽入胸腔或頸部吻合。置患者左側(cè)臥位、前傾15°左右，消毒右側(cè)胸壁，重新鋪單，左肺通氣。腋后線第6肋間插入胸腔鏡，腋后線第8肋間和腋中線第5肋間為主要操作孔，鎖骨中線第4肋間為肺牽拉孔，腋前線第3肋間為吸引孔及食管牽拉孔。食管游離方法:5爪內(nèi)鏡拉鉤將肺推向前下方，切開食管表面縱隔胸膜，應用7號絲線結(jié)扎及加鈦夾鉗閉切斷奇靜脈，或用血管縫合切割器。用紗帶懸吊食管，用電分離鉤或超聲刀向上、下方向游離全胸段食管及食管滋養(yǎng)血管，注意食管上段的甲狀腺下動脈食管支，奇靜脈旁支氣管動、靜脈及食管中段主動脈食管支。同時分別清掃氣管旁、上腔靜脈旁、右支氣管隆凸下、下肺靜脈旁淋巴結(jié)。全組患者均未處理胸導管。對于胸頂吻合者，于右胸第五肋間沿主操作孔延長切口約5～6 cm，將胃牽引到胸腔內(nèi)，于病灶上約5 cm食管縫合荷包線，置入吻合器抵釘座收緊結(jié)扎荷包線，于胃賁門縫合處另行切開小口送入吻合器，行食管胃底端側(cè)吻合，縫合器關(guān)閉胃賁門切口。沖洗胸腔，于第六肋間胸腔鏡孔插入胸管引流。頸部吻合者行右頸前切口游離頸段食管，將胃經(jīng)食管床牽引到頸部吻合。

2 結(jié)果

全組手術(shù)過程順利，無手術(shù)死亡。2例中轉(zhuǎn)開胸，原因分別為胸腔廣泛粘連及術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及周圍器官。其他病例均順利完成胸腔鏡手術(shù)(無手助)。胸部平均手術(shù)時間為33 min;術(shù)中出血量75～110 mL，平均90 mL。術(shù)后胸管平均引流時間4天，術(shù)后第一天胸腔平均引流量為140 mL。術(shù)后平均住院時間為15天。術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺1例，經(jīng)敞開引流換藥1周后愈合;術(shù)后并發(fā)肺部感染以及肺不張各1例，經(jīng)加強咳嗽、排痰，抗感染后均治愈。42例患者均獲隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均隨訪時間30個月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤在穿刺孔種植和胸腔內(nèi)廣泛播散。18例于術(shù)后15～30個月因吻合部位復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移死亡。

3 討論

近年來，食管癌的微創(chuàng)手術(shù)成為越來越多的外科醫(yī)師和患者的共同追求。人們設(shè)計了多種創(chuàng)傷相對較小的胸壁小切口手術(shù)，一定程度上減少了胸壁和肌肉的損傷，降低了對肺功能的損害，但均需要用開胸器撐開切口，術(shù)后疼痛并未減輕，且肺功能會受到影響。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是在套管口或小切口下完成各種胸內(nèi)手術(shù)的全新胸外科技術(shù)，經(jīng)過近10年的發(fā)展，已日趨成熟，能完成相當部分較復雜的胸內(nèi)手術(shù)?；颊叩膭?chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后胸管引流量少，這些方面的優(yōu)勢在早期治療食管良性疾病的臨床實踐中已經(jīng)得到驗證［1］。然而，對胸腔鏡手術(shù)治療食管癌仍有爭議［2］。

目前，VATS食管癌切除的主要方式有:(1)經(jīng)右胸胸腔鏡分離切除食管，經(jīng)上腹正中切口開腹游離胃或結(jié)腸，行頸部食管胃吻合;(2)經(jīng)右胸胸腔鏡分離切除食管，腹腔鏡游離胃，行頸部食管胃吻合;(3)經(jīng)左胸胸腔鏡分離食管中下段，開腹游離胃，用吻合器行胸內(nèi)食管胃吻合;(4)經(jīng)右胸胸腔鏡游離食管，開腹游離胃或結(jié)腸，用吻合器行胸內(nèi)食管胃吻合;(5)胸腔鏡輔助經(jīng)膈肌食管癌切除術(shù)。本組42例食管癌切除，根據(jù)腫瘤部位采用第1種及第4種方法。切口的選擇一般視胸腔的解剖特點和腫瘤部位而定。Collard等［3］采用5個切口，胸腔鏡套管位于腋中線第6肋間，4個操作孔分別在腋前線第4、8肋間和腋后線第4、8肋間。王俊等［4］采用4個切口，胸腔鏡套管放在肩胛線后第7肋間，操作切口在鎖骨中線第4肋間1個，第6肋間腋前線和腋后線各1個。本組病例自腋后線第6肋間插入胸腔鏡，腋后線第8肋間和腋中線第5肋間為主操作孔，鎖骨中線第4肋間為肺牽拉孔，腋前線第3肋間為吸引孔及食管牽拉孔。對于胸頂吻合者，于右胸第5肋間沿主操作孔延長切口約5～6 cm，將胃牽引到胸腔內(nèi)吻合，視野清晰，操作方便。

胸腔鏡食管癌手術(shù)不僅遵循了傳統(tǒng)腫瘤手術(shù)的治療原則，還具以下優(yōu)勢:(1)手術(shù)中能做到真正的“腫瘤不接觸”操作。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)中，為了充分顯露手術(shù)野，術(shù)者很難避免對腫瘤病灶的推擠、拿捏;而在胸腔鏡手術(shù)中，所有操作均由術(shù)者通過細長的杠桿狀器械完成，應用對食管的懸吊、牽引顯露手術(shù)野，術(shù)中幾乎不直接觸碰腫瘤病灶。隨訪本組病例，未發(fā)現(xiàn)腫瘤在穿刺孔種植和胸腔內(nèi)廣泛播散的病例。(2)胸腔鏡手術(shù)在分離過程中對食管間隙的判斷更方便、準確;胸腔鏡下的所有分離都是用超聲刀做銳性分離，手術(shù)過程中幾乎不出血，手術(shù)野更加清晰。因此，有術(shù)后心肺并發(fā)癥少，切口疼痛輕微，術(shù)后恢復快且不影響上肢的活動等優(yōu)點，特別適合于心肺功能差或高齡較早期食管癌患者。

盡管如此，胸腔鏡手術(shù)的安全性問題仍及惡性腫瘤的根治性問題仍是目前爭論的焦點。如胸腔鏡下不能完全切除腫瘤和進行縱隔淋巴結(jié)的清掃，或者術(shù)中出現(xiàn)出血短時間內(nèi)不能控制等。我們認為，在開展VATS食管癌手術(shù)前，術(shù)者必須具備下列兩個條件:(1)能熟練掌握常規(guī)開胸食管癌切除技術(shù);(2)熟練掌握腔鏡技術(shù)。本組術(shù)者在行胸腔鏡食管癌切除之前，已經(jīng)進行過多例VATS肺大皰切除手術(shù)和胸腔鏡縱隔腫瘤切除，具備了一定的腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。需要強調(diào)的是，操作孔位置的選擇，應能確保術(shù)野顯露良好。本組就手術(shù)操作技術(shù)而言，并未遇到明顯困難，除1例術(shù)后并發(fā)頸部吻合口瘺外，再無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。對于晚期病例，胸腔鏡探查既可減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，又減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與開胸手術(shù)相比，對患者更有利。

［1］ Ousadden A，Bourdariat R，Poncet G，et al.Esophageal leiomyoma.Six cases of video-assisted enucleation［J］.Presse Med，2006，35(11Pt1):1649-1655.

［2］ Smithers BM，Gotley DC，Martin I，et al.Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy［J］.Ann Surg，2007，245(2):232-240.

［3］ Collard JM，Lengele B，Otte JB，et a1.En bloc and standard esophagectomies by thoracoscopy［J］.Ann Thorac Surg，1993，56(3):675-679.

［4］ 王俊，劉桐林，刑滿秀，等.322例胸部疾病胸腔鏡手術(shù)的回顧性分析［J］.中華醫(yī)學雜志，1999，79(8):589-591.