陳書(shū)杰

舞鋼市人民醫(yī)院肝病科 (河南舞鋼，462500)

慢性乙型肝炎 (CHB)在抗病毒治療中，由于體質(zhì)、環(huán)境、年齡等原因，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，變異、耐藥的機(jī)率和不穩(wěn)定性隨之增大，給患者的生存質(zhì)量和治療帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，如何提前干預(yù)，從中醫(yī)治未病思想，體質(zhì)學(xué)，陰陽(yáng)平衡等理論中尋找中醫(yī)對(duì)策，從而減少抗病毒治療變異及耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，是擺在醫(yī)生面前亟待解決的課題。筆者擬從以下幾方面進(jìn)行分析討論。

1 西醫(yī)對(duì)變異與耐藥的認(rèn)識(shí)及對(duì)策

CHB的治療目標(biāo)是最大限度地抑制HBV復(fù)制，從而阻止或延緩肝臟疾病的進(jìn)展，預(yù)防和降低終末期肝病即肝硬化失代償和原發(fā)性肝癌的發(fā)生。要實(shí)現(xiàn)這一根本目標(biāo)，則需要通過(guò)長(zhǎng)期治療來(lái)加以實(shí)現(xiàn)，隨著長(zhǎng)期治療策略的實(shí)施，核苷(酸)類似物耐藥產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)必將加大，同時(shí)，隨著藥物種類及其應(yīng)用的增加，HBV耐藥變異的形成也將增加［1］。有效地管理核苷 (酸)類似物抗HBV治療臨床耐藥，需要規(guī)范與耐藥相關(guān)的概念，了解不同結(jié)構(gòu)類型藥物的耐藥途徑，正確、客觀分析各個(gè)藥物采用不同的監(jiān)測(cè)人群，檢測(cè)手段的分析方法得到的耐藥數(shù)據(jù)，通過(guò)管理時(shí)間前移 (提前)的觀念 (即從現(xiàn)在的“救援”治療，前移到早期預(yù)測(cè)乃至起點(diǎn)預(yù)防)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，有效干預(yù)，才能在臨床實(shí)踐中避免或延遲耐藥的發(fā)生［1］。

西醫(yī)目前防止變異和耐藥的對(duì)策主要體現(xiàn)在以下幾方面:路線圖方案、優(yōu)化治療、個(gè)體化治療、“爬坡假說(shuō)”［2］治療思想和如何處理好肝臟自身的調(diào)節(jié)系統(tǒng)、免疫功能、病毒之間的關(guān)系。

2 中醫(yī)對(duì)發(fā)生變異與耐藥基本因素的認(rèn)識(shí)

2.1 病因?qū)W ①體質(zhì)不同 (王琦教授歸納為9種體質(zhì))，先天稟賦差異，影響治療的全過(guò)程，疾病的從化與易感更主導(dǎo)了病癥的發(fā)展方向;②環(huán)境、地域、飲食的不同，是造成體質(zhì)后天差異的主因，如南方多濕，易傷陽(yáng)氣，西北多燥，易傷陰津;③年齡、性別、病程與治療:年齡的大小，性別的差異，有了體質(zhì)的不同，氣血陰陽(yáng)的變化;病程與治療更是影響了癥、脈、病的狀態(tài)，使病機(jī)變得更加復(fù)雜，主要矛盾、次要矛盾異化;④情志與個(gè)體差異，肝主疏泄，體陰而用陽(yáng)，情志不暢，不僅影響肝臟疏泄，更使體用失衡，影響整個(gè)臟腑的功能疏泄。個(gè)體的差異除體質(zhì)因素，主要表現(xiàn)在治療的某個(gè)階段的表現(xiàn)。

2.2 病機(jī)變化 濕熱瘀阻，正氣虛弱，久病入絡(luò)，易入難出，毒聚熱灼，傷陰、傷陽(yáng)，臟腑平衡失調(diào)，三焦氣機(jī)失樞，變生他端，出現(xiàn)應(yīng)激的亢奮、易變、從化。

2.3 治療的影響 由于受原始疫毒傳播途徑、治療思想的影響，治療注重三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血，用藥偏重清熱解毒。過(guò)度清解，使正氣抑制，元陽(yáng)失展，無(wú)力激發(fā)、托毒。

2.4 毒的強(qiáng)弱、病程的長(zhǎng)久 乙肝之毒，有四時(shí)六淫之毒感染與體質(zhì)變化的易感與從化引起者毒;有飲食、七情、勞倦、地域、年齡、性別、治療、病程變化引起臟腑失調(diào)的“內(nèi)毒”(包括:痰、濕、熱、瘀等);有特殊病毒感染 (乙肝病毒);以上各種原因之毒，因果互毒，相互加重，相互激發(fā)、間夾，出現(xiàn)變癥、壞癥、兼癥，使毒變得更加復(fù)雜。

總的，究CHB的本質(zhì):濕熱是變化的主要原因，正氣虛是引起臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)失衡的根本，毒邪瘀阻經(jīng)絡(luò)、氣血不暢，是引起陰陽(yáng)長(zhǎng)期不平衡的主要矛盾。鄭亞紅等臨床研究發(fā)現(xiàn):濕熱中阻型和瘀血阻絡(luò)型突變率明顯高于肝郁脾虛型和脾腎陽(yáng)虛型［3］。楊華升等認(rèn)為“嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……慢性乙型肝炎的病位在脾，核心是由虛損導(dǎo)致的積聚”［4］。

3 中醫(yī)對(duì)防治變異與耐藥的認(rèn)識(shí)和對(duì)策

祖國(guó)醫(yī)學(xué)沒(méi)有“變異及耐藥”的概念，但從變異耐藥實(shí)質(zhì)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為最關(guān)鍵的一點(diǎn)在于“整體觀念”、 “陰平陽(yáng)秘”、“未病先防，既病防變，已瘥防復(fù)”，“正氣內(nèi)存，邪不可干”。治療的目的在于“平衡陰陽(yáng)，疏其血?dú)?，令其條達(dá)”，使不產(chǎn)生“變證、兼證、壞證”。

3.1 從“體”——臟腑陰陽(yáng)入手 ①《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為:正氣內(nèi)存，邪不可干;未病先防，既病防變，已瘥防復(fù);謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期;導(dǎo)引陽(yáng)氣，疏其氣血，令其條達(dá);②《傷寒論》從六經(jīng)辨證傳變?nèi)胧?，?duì)于變證提出:觀其脈證，知犯何逆，隨證治之;③《金匱要略》見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾;④秦伯未［5］謂:肝病的治療以調(diào)整肝臟生理功能平衡為要;⑤劉渡舟［6］認(rèn)為:肝病治療a、疏通氣血，條達(dá)為要，b、體用結(jié)合，補(bǔ)瀉適宜，c、整體結(jié)合，療養(yǎng)兼顧;⑥關(guān)幼波［7］認(rèn)為:慢肝病程長(zhǎng)，重點(diǎn)要預(yù)防，久病體自虛，氣血要注意，病情多復(fù)雜，辨證要詳查，調(diào)理脾、腎、肝，中州要當(dāng)先，活血再化痰，化瘀要軟堅(jiān)，扶正需解毒，濕熱要徹除。

3.2 從“病”——毒入手 首先明確乙型肝炎之毒為“肝瘟”“疫毒”，既有“疫”的可變性，又有毒邪深伏血絡(luò)的特殊性，毒之重者，以熱聚為主，毒之瘀絡(luò)者，以毒為主。所以，慢性乙型肝炎病毒是濕熱痰瘀之毒瘀阻經(jīng)絡(luò)，病邪蟄伏，病在絡(luò)。應(yīng)從肝、從血、從絡(luò)、從臟辨證。周仲瑛［8］指出:難病多毒，久病多瘀，久病入絡(luò);何廉臣［9］認(rèn)為:清解血毒，宣暢氣機(jī)，為治疫毒第一要義。

3.3 從“變”入手 結(jié)合患者體質(zhì)、年齡、性別、地域、治療情況，把臟腑辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、六經(jīng)辨證及絡(luò)病辨證諸法融匯與一體，形成獨(dú)特的肝病辨證法，辨毒入血之新久;正氣強(qiáng)弱;九種體質(zhì)及易感與從化;臟腑功能、氣血、三焦氣機(jī)的調(diào)達(dá)及治療過(guò)程。結(jié)合“毒-肝-微循環(huán)-免疫-內(nèi)環(huán)境”變化與中醫(yī)“毒-血分-肝著-臟腑功能失調(diào)-三焦氣機(jī)失司-氣機(jī)紊亂-元?dú)鈸p傷-托毒無(wú)力-正虛邪留”的變化實(shí)質(zhì)，整體論治，分期立法;一法為主，多法聯(lián)用;在消除癥狀的同時(shí)，減少?gòu)幕?，易?平衡臟腑功能，恢復(fù)正氣，清除病毒;消除變異、耐藥的可變因素，同時(shí)保持平和的體質(zhì)、穩(wěn)定的情緒、飲食有節(jié)、起居有常，使內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)。

4 中醫(yī)對(duì)變異與耐藥的治法及方藥運(yùn)用

主要體現(xiàn)逐邪，扶正，恢復(fù)臟腑平衡。

4.1 逐邪 ①毒:從毒的性質(zhì)、本質(zhì)，治療重點(diǎn)在于使毒郁(瘀)發(fā)之。按毒的特點(diǎn)，結(jié)合體質(zhì)、各期變化等，毒久傷陰，傷陽(yáng)，聚久則形成易凝、易變、易亢、易抑、入絡(luò)的特點(diǎn)，故又有涼血解毒，化瘀、通絡(luò)解毒，清熱、化痰、化濕解毒，溫陽(yáng)托里解毒之分。有體質(zhì)、從化、易激等因素的，結(jié)合肝病辨證，防止毒聚重為熱，聚久瘀重之變，知犯何逆，隨證治之，方能防患于未然。因毒在血，故運(yùn)樞機(jī)，清肝絡(luò)，通胃氣，疏其血?dú)?、令其調(diào)達(dá)。方用五味敗毒飲，升麻解毒湯(《金匱》方)，解毒清血湯 (王清任方)、三甲散 (吳鞠通方)等。②絡(luò):CHB邪在厥陰血分，病邪深伏，久病入絡(luò)，毒瘀絡(luò)脈。治療重在“透營(yíng)通絡(luò)”，使入絡(luò)之毒透解清除，是防止變異耐藥的根本。絡(luò)病易入不易出，應(yīng)從絡(luò)病的實(shí)質(zhì)，結(jié)合肝病的特點(diǎn)，找出病邪出絡(luò)的途徑。而溫病透毒的條件在于:中焦胃氣的宣暢流通;三焦腠理開(kāi)闔條達(dá);肝膽氣機(jī)升降有序。從《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》及《溫病學(xué)》的認(rèn)識(shí)，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中絡(luò)病在營(yíng)血;三焦、六經(jīng)辨證中，三焦、少陽(yáng)是絡(luò)病出入的藩籬，絡(luò)病在厥少二經(jīng)?！端貑?wèn)·皮部論》“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也。是故百病之始生也，必先起于皮毛，邪中之則腠理開(kāi)，開(kāi)則入客于絡(luò)脈;留而不去，傳入于經(jīng);留而不去，傳入于腑，廩于腸胃。”《傷寒論》:小柴胡湯證:氣弱血盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。小柴胡湯升發(fā)透達(dá)，疏理氣機(jī)，扶正驅(qū)邪，清解三焦少陽(yáng)。所以，少陽(yáng)為經(jīng)脈之樞，營(yíng)衛(wèi)氣血之樞，元?dú)庵畼?，臟腑之樞?！督饏T要略》:腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?理者，是皮膚臟腑之文理也。所以絡(luò)病出入的途徑在三焦的氣機(jī)流暢，少陽(yáng)升發(fā)，表里透達(dá)。升降散為楊栗山治療溫病的祖方，周仲英教授把它作為治療絡(luò)熱血瘀的總方，并認(rèn)為，升降散雖為溫病主方，卻非專事寒涼，而是重在“開(kāi)導(dǎo)”，并通過(guò)大量臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效。結(jié)合葉天士絡(luò)病治療:蟲(chóng)類走竄，辛潤(rùn)、辛香、辛溫通絡(luò)思想。那么清絡(luò)毒的整體用方:小柴胡湯加升降散加蟲(chóng)類走竄加辛通的方劑，搜邪并給毒邪以出路。

4.2 扶正 ①扶正托陽(yáng)、導(dǎo)引陽(yáng)氣。CHB的治療，主要是能量的較量，正氣內(nèi)存，邪不可干，脾、腎為能量的本質(zhì)和源泉，而內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)在肝。邪伏的主因是正氣不足，所以說(shuō):應(yīng)激是變異的本源，而正氣不足，是耐藥的根本。激發(fā)元?dú)?，扶助正氣，同時(shí)，涼血、透毒、清毒、托毒，減少應(yīng)激，是因勢(shì)利導(dǎo)，陽(yáng)氣導(dǎo)引，恢復(fù)正常的主要途徑。方如:圣愈湯、小建中湯、小柴胡湯等。②虛勞論治，久病入奇。虛損是毒積之根，毒瘀為積之本，久病入絡(luò)、入奇，呈慢性、消耗、進(jìn)行性變化，虛者補(bǔ)之，損者益之，形不足者溫之以氣，精不足者補(bǔ)之以味，更加血肉有情之品，辛香，蟲(chóng)類之品，邪去而正安。方如左右歸飲，吳鞠通三甲散等。③平衡陰陽(yáng)氣機(jī)?；謴?fù)臟腑平衡。臟腑失調(diào)的表現(xiàn):肝失疏泄，三焦氣機(jī)失輸，氣血紊亂。重點(diǎn)在暢三焦，平陰陽(yáng)，調(diào)氣血，方如四逆散、小柴胡湯、桂枝湯等。

4.3 處理原則

4.3.1 見(jiàn)肝之病知肝傳脾、當(dāng)先實(shí)脾 濕熱是引起應(yīng)激變化的主要原因，清除濕熱穩(wěn)定癥狀，不僅是穩(wěn)定病情，也是防止復(fù)制、變異、耐藥的有力措施。肝病而實(shí)脾，是中醫(yī)整體觀的最大體現(xiàn)。脾胃居中焦，為后天之本，主升降，運(yùn)化，脾胃健，則升降有序亦即五臟六腑得養(yǎng)。若升降失司則三焦阻滯，運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升，濁陰不降，生濕化熱，變生他端。所以，脾胃是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基石，見(jiàn)肝之病，當(dāng)先實(shí)脾的意義亦即在此。

4.3.2 整體立論，分期立法 治病求本，邪去則正安;正虛為本，既為虛勞，又為疫毒;肝病辨證，去癥狀，調(diào)體質(zhì)，和陰陽(yáng)，調(diào)平衡，清毒邪，防變異、耐藥。在分期立法中，要注意中醫(yī)癥、病、脈、證，陰陽(yáng)虛實(shí)的變化，把三焦辨證，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，六經(jīng)辨證，臟腑辨證及外感辨證融與一體，這樣，雖然肝病病機(jī)復(fù)雜，辨證多樣，變化萬(wàn)端，但通過(guò)分階段的分析立法，使復(fù)雜變得簡(jiǎn)單有序，而能準(zhǔn)確地把握病機(jī)。

4.3.3 藥物的選擇 毒久入絡(luò)，聚久易變，充分表現(xiàn)出了久病多虛、久病多瘀、久病入絡(luò)、久病入奇的特點(diǎn)。鄧鐵濤老中醫(yī)曾教誨:從辨證分型發(fā)展到抓主要癥候 (主要矛盾)，其他隨證治之的辨證自由，則是辨證的更高境界，是辨證分型的發(fā)展和升華。以主方為主，進(jìn)行辨證加減，真正體現(xiàn)了中醫(yī)治療的精華。這也是仲景《傷寒》、《金匱》的精髓。如以升降散或升麻解毒湯等組成基本方，藥如升麻、蒼術(shù)、雄黃、青黛、大黃、赤芍、當(dāng)歸等，注重毒伏、濕阻、入絡(luò)、入奇、扶正氣，抗耐藥注重激發(fā)元陽(yáng)，抗變異注重涼血，減少應(yīng)激。并根據(jù)各期的變化組成套餐，氣虛加圣俞湯等;痰濕加小陷胸湯;三焦?jié)駸峒痈事断镜せ蛉蕼?熱入營(yíng)血加犀角地黃湯等;少陽(yáng)不舒加小柴胡湯等，并結(jié)合時(shí)病論治，根據(jù)各期變化加減調(diào)整，因人、因時(shí)、因地，審時(shí)度勢(shì)，結(jié)合三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，抓住毒的本質(zhì)、屬性、特點(diǎn)、傳變，把握元?dú)?、三焦、氣機(jī)及肝臟生理功能的調(diào)節(jié)，處理好每個(gè)階段的變化，及毒與臟腑、濕熱瘀的關(guān)系，注意中藥抗毒在各病程階段、序貫先后、配伍變化、藥量之不同，及古代對(duì)抗疫毒藥物應(yīng)用的原始態(tài)、配伍、用量規(guī)律及精華，在消除癥狀的同時(shí)，協(xié)調(diào)臟腑功能，伏其所主，先其所因，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。

［1］任紅.乙型肝炎病毒耐藥管理的新概念［J］.中華肝臟病雜志，2008，5(16):329-330.

［2］王福生，張紀(jì)元.HBV感染免疫應(yīng)答和免疫治療新進(jìn)展 ［J］.傳染病信息，2012，4(24):193-197.

［3］鄭亞紅，王靈臺(tái).慢性乙型肝炎中醫(yī)證型客觀化的研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2005，1(15):62.

［4］楊華升，錢英.對(duì)中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的一點(diǎn)認(rèn)識(shí) ［J］.傳染病信息，2012，6(25):129.

［5］秦伯未，謙齋醫(yī)學(xué)講稿［M］.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009:94.

［6］劉渡舟，劉渡舟，楊波，等.肝病源流論［M］.天津科學(xué)技術(shù)出版社，1989.

［7］關(guān)幼波.關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選［M］.人民衛(wèi)生出版社，1979:54-77

［8］周仲瑛.周仲瑛議論選 ［M］.人民衛(wèi)生出版社，2008:399-413.

［9］何廉臣.重訂廣溫?zé)嵴摚跰］.人民衛(wèi)生出版社，1983:6.

［10］周仲瑛.淤熱論-淤熱相搏證的系列研究［M］.人民衛(wèi)生出版社，2007:211-233.