劉鋒鋒，張勝利，金振曉

·個(gè)案報(bào)告·

1例冷凝集陽(yáng)性患者的體外循環(huán)管理

劉鋒鋒，張勝利，金振曉

先天性心臟病；體外循環(huán)；冷凝集；

本中心收治1例先天性心臟病患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)含血心肌保護(hù)液灌注器內(nèi)出現(xiàn)凝塊，診斷為冷凝集現(xiàn)象，及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒5個(gè)月，體重5 kg。診斷為先天性房間隔缺損（ASD）伴肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）。術(shù)前各項(xiàng)臨床檢查未見(jiàn)明顯異常，血型A型，RH（+）。于全麻體外循環(huán)下行ASD和PS矯治術(shù)。

1.2 方法 麻醉常規(guī)建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，無(wú)創(chuàng)脈搏氧、心電圖監(jiān)測(cè)。誘導(dǎo)和維持麻醉采用丙泊酚、瑞芬太尼和羅庫(kù)溴銨。肝素化劑量為3.5 mg／kg。體外循環(huán)采用泰爾茂X5嬰兒膜肺，寧波菲拉爾D型管道，科威一次性簡(jiǎn)易冷停跳液灌注裝置。預(yù)充液：乳酸林格液90 ml，新鮮冰凍血漿100 ml，紅細(xì)胞懸液2 u，人血白蛋白10 g，5%碳酸氫鈉20 ml，肝素25 mg，25%硫酸鎂5 ml。轉(zhuǎn)機(jī)前測(cè)定ACT值（Medtronic ACT plus II）達(dá)900 s。轉(zhuǎn)機(jī)后開始循環(huán)降溫并將200 ml循環(huán)血分流到冷灌注器中，與50 ml晶體停搏液混合，制備冷血停搏液。心臟停搏液自循環(huán)冷卻降溫時(shí)發(fā)現(xiàn)停跳液袋內(nèi)濾網(wǎng)堵塞，形成負(fù)壓，自循環(huán)降溫?zé)o法進(jìn)行，疑為心肌保護(hù)液袋問(wèn)題，立即更換停跳液裝置，無(wú)效。緊急復(fù)查ACT，＞1000 s，遂考慮為冷凝集現(xiàn)象發(fā)生（當(dāng)時(shí)患兒鼻咽溫度為29.5℃）。報(bào)告手術(shù)醫(yī)生后，立即進(jìn)行體外循環(huán)復(fù)溫，同時(shí)加入新鮮冰凍血漿100 ml，頭部置冰帽行腦保護(hù)。將停跳液裝置內(nèi)血液回收至膜式氧合器，同時(shí)行超濾。手術(shù)在心臟不停跳下完成。停機(jī)時(shí)保持HCT為0.37。

2 結(jié) 果

體外循環(huán)時(shí)間45 min。術(shù)畢機(jī)內(nèi)余血未見(jiàn)凝集。術(shù)中尿量25 ml且清亮。術(shù)后發(fā)現(xiàn)心肌保護(hù)液灌注器和氧合器貯血室內(nèi)有凝塊形成，動(dòng)脈濾器、氧合室均未見(jiàn)凝塊。

3 討 論

體外循環(huán)當(dāng)患者鼻咽溫降至29.5℃時(shí)，發(fā)現(xiàn)停搏液冷灌袋中出現(xiàn)血凝塊，及時(shí)提升體外循環(huán)溫度和改變手術(shù)方法，避免了災(zāi)難性后果的發(fā)生。在處理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有：①出現(xiàn)可疑的冷凝集現(xiàn)象后立即行體外循環(huán)復(fù)溫并改為心臟不停跳下完成ASD和PS矯治術(shù)。②冷血心肌保護(hù)液通過(guò)氧合器的儲(chǔ)血室回收減以少異體血液的用量。術(shù)后檢查僅貯血室有凝血塊形成，說(shuō)明肉眼可見(jiàn)的凝塊并未進(jìn)入患兒體內(nèi)。③血液超濾濾出體內(nèi)多余水分，停機(jī)時(shí)保持HCT在35%以上。但是，發(fā)生冷凝集后的血液是否應(yīng)該回收，值得商榷。④ACT檢測(cè)對(duì)于分辨凝集原因顯得尤為重要。多種情況可以導(dǎo)致體外循環(huán)管路內(nèi)凝集現(xiàn)象的發(fā)生，最常見(jiàn)的包括肝素失效，其次為抗凝血酶III先天性缺乏，最罕見(jiàn)的是冷凝集反應(yīng)［1］。本例患者在轉(zhuǎn)機(jī)前檢測(cè)ACT值達(dá)到900 s，發(fā)現(xiàn)凝集現(xiàn)象后復(fù)查ACT值＞1000 s，術(shù)野中未出現(xiàn)凝塊，體外循環(huán)管路內(nèi)壓力未出現(xiàn)明顯升高，由此排除了前兩種可能性。由于血凝塊只出現(xiàn)在冷灌注器內(nèi)，故推測(cè)患兒發(fā)生了冷凝集現(xiàn)象。⑤獨(dú)立的冷灌系統(tǒng)在制備過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)冷凝集現(xiàn)象，避免了不良事件的發(fā)生。目前，多數(shù)心臟中心采用4∶1混合冷停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)，實(shí)現(xiàn)氧合血與晶體停搏液混合的方法，多數(shù)采用口徑為2∶1的雙管路方法，有作者報(bào)道了［2-4］冷凝集患者的處理方法，均是在心肌保護(hù)液灌注過(guò)程中發(fā)現(xiàn)冷凝集現(xiàn)象，凝塊已經(jīng)進(jìn)入了冠脈系統(tǒng)，其危害是不言而喻的。

［1］龍村.體外循環(huán)臨床實(shí)踐［M］.北京；人民衛(wèi)生出版社.2000，34-37.

［2］甘立輝，張建群，周其文.冷凝集陽(yáng)性患者的低體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)（一例報(bào)告及文獻(xiàn)綜述）［J］。微循環(huán)學(xué)雜志，2002，12（3）：47-48，55.

［3］宋玲，羅綺，王桂清.1例冷凝集陽(yáng)性患者體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的配合［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（3）：219.

［4］任新穎，李亦梅，付春玲.冷凝集陽(yáng)性患者的體外循環(huán)處理［J］.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2004，2（2）：109.

R654.1

D

1672-1403（2013）03-0181-01

2012-10-04）

2012-11-24）

710054西安，武警陜西總隊(duì)醫(yī)院心血管外科（劉鋒鋒、張勝利）；710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科（金振曉）

金振曉，Email：jinzx10262＠yahoo.com.cn