劉力松， 華揚(yáng)， 趙國(guó)光， 吉訓(xùn)明， 姚崢

國(guó)民健康是社會(huì)持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，目前我國(guó)正處在慢性疾病高發(fā)時(shí)期，也是動(dòng)員廣大醫(yī)務(wù)工作者和全社會(huì)力量組織開(kāi)展慢病防控的關(guān)鍵時(shí)期［1］。2008年的一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究顯示，腦血管病已成為我國(guó)居民首位死亡原因，而我國(guó)腦卒中具有發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的特點(diǎn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，我國(guó)腦卒中發(fā)病率高于世界平均水平，且仍以每年8.7%的速率上升［2］。所幸，腦卒中80%的危險(xiǎn)因素是可以預(yù)防和干預(yù)的。在我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者中，很多人對(duì)腦卒中的早期防治缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，重治輕防，民眾的防控意識(shí)更是薄弱。因此，腦卒中篩查及干預(yù)在我國(guó)是一項(xiàng)被忽略的國(guó)民保健工程［3］。2010年北京市宣武醫(yī)院成為首批“衛(wèi)生部腦卒中篩查及干預(yù)基地”，醫(yī)院按照衛(wèi)生部有關(guān)任務(wù)要求，成立基地醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院一把手任主任，加快醫(yī)院學(xué)科建設(shè)；2011年腦卒中高危人群篩查及干預(yù)工作已列入國(guó)家醫(yī)改重大專(zhuān)項(xiàng)，衛(wèi)生部腦防辦和北京市衛(wèi)生局疾控處確定了宣武醫(yī)院等4家基地醫(yī)院作為試點(diǎn)單位，每家基地醫(yī)院負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村社區(qū)2萬(wàn)人群的篩查和干預(yù)工作。

1 多學(xué)科聯(lián)合模式的建立

1.1 組織結(jié)構(gòu)

宣武醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)對(duì)基地醫(yī)院建設(shè)工作給予高度重視，成立基地醫(yī)院建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任主任、下設(shè)兩位主管副院長(zhǎng)，門(mén)診部副主任任辦公室主任，知名專(zhuān)家和職能部門(mén)管理人員參與，并指定業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持工作。

1.2 防控模式的建立

醫(yī)院整合優(yōu)勢(shì)資源，建立了一套具有宣武醫(yī)院特色的、全面的、高質(zhì)量的腦卒中篩查與防控體系：①對(duì)門(mén)診、急診、體檢、社區(qū)及其他相關(guān)科室住院患者的篩查，需要入院或轉(zhuǎn)科者收入卒中單元病房，以神經(jīng)內(nèi)科和NICU病房為依托，針對(duì)腦卒中患者制定規(guī)范和明確診療目標(biāo)，聯(lián)合康復(fù)科、神經(jīng)介入、神經(jīng)外科等多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員參與綜合治療和護(hù)理，并建立了對(duì)疑難血管病患者，由神內(nèi)、神外、介入、血管超聲多學(xué)科會(huì)診制度。②篩查防控門(mén)診配備經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科腦血管病專(zhuān)業(yè)人員和固定的篩查防控診室，輔以頸動(dòng)脈和腦血管超聲等居全國(guó)領(lǐng)先水平的檢查技術(shù)，為患者提供全國(guó)一流的篩查防控服務(wù)。內(nèi)分泌科、心臟科均開(kāi)設(shè)了腦卒中一級(jí)預(yù)防篩查門(mén)診，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)心血管高?；颊叩哪X卒中評(píng)估和專(zhuān)科工作。2009年開(kāi)設(shè)的老年患者“一站式”綜合門(mén)診，對(duì)合并多系統(tǒng)慢病的老年卒中或高危患者，聯(lián)合神內(nèi)、心血管、內(nèi)分泌等多學(xué)科專(zhuān)家共同診治，避免了專(zhuān)科的片面性，縮短了患者等候時(shí)間、降低了門(mén)診次均費(fèi)用，大幅提升了老年患者的就醫(yī)滿(mǎn)意度。③建立了由多科室參與、多模式影像評(píng)價(jià)、全程專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員陪同、多種治療方式選擇的綠色通道的腦卒中急診救治篩查模式［4］。④2011年宣武醫(yī)院體檢中心開(kāi)展了腦卒中健康體檢項(xiàng)目，滿(mǎn)足廣大群眾的健康需求。⑤在萬(wàn)壽路、長(zhǎng)陽(yáng)、琉璃河、良鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立基地醫(yī)院指導(dǎo)下的社區(qū)篩查模式：腦卒中高危篩查與防治社區(qū)——基地醫(yī)院聯(lián)動(dòng)模式［5］。

1.3 積極開(kāi)展健康宣教、人員培訓(xùn)及技術(shù)推廣工作

普通人群健康教育：通過(guò)媒體講座、健康巡講、老年大學(xué)、社區(qū)教育、機(jī)關(guān)教育、農(nóng)村義診等多形式、多途徑做好科普宣傳，提高腦卒中高危人群和腦卒中患者的防控意識(shí)，建立腦血管病患者聯(lián)誼會(huì)。②醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和技術(shù)推廣：在院內(nèi)開(kāi)辦多個(gè)全國(guó)性的腦血管病及相關(guān)技術(shù)的學(xué)習(xí)班等繼續(xù)教育項(xiàng)目，在全國(guó)范圍推廣規(guī)范化的腦卒中篩查和防控。血管超聲科作為衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)指定的血管超聲培訓(xùn)基地，近1年來(lái)已培訓(xùn)了來(lái)自全國(guó)各基地醫(yī)院128人次和非基地醫(yī)院100余人次的腦頸部血管超聲技術(shù)人員；成功主辦了多次國(guó)內(nèi)、國(guó)際學(xué)術(shù)會(huì)議，提高了北京乃至全國(guó)腦血管病的診療水平，為廣大腦血管病臨床工作者提供一個(gè)學(xué)習(xí)交流的平臺(tái)，展示了腦血管病多學(xué)科合作的全新診療模式。

2 具體實(shí)施

2.1 多學(xué)科合作部門(mén)急診篩查

2.1.1 門(mén)診篩查流程 門(mén)診腦卒中高危人群的篩查首先要評(píng)估患者心血管危險(xiǎn)因素的合并情況，依據(jù)以下8項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行腦卒中高危人群風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：①高血壓病史（血壓≥140/90mmHg），或正在服用降壓藥；②房顫和心瓣膜病史；③吸煙；④血脂異常；⑤糖尿病史；⑥很少進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉≥3次、每次≥30分鐘、持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年；從事中重度體力勞動(dòng)者視為經(jīng)常有體育鍛煉）；⑦肥胖（BMI≥26kg/㎡）；⑧有卒中家族史。針對(duì)具有3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的高危人群，或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史者，根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素不同，選擇性開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，并對(duì)其進(jìn)行生活方式干預(yù)和早期臨床治療。例如，頸動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血糖是導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的重要危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)和防治可有效降低TIA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［6］。初篩出的高危人群按照流程的要求被推薦到神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)科的卒中門(mén)診就診，進(jìn)行專(zhuān)科檢查、化驗(yàn)，為患者制定下一步的干預(yù)方案。對(duì)臨床干預(yù)后的患者定期隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效和預(yù)后。見(jiàn)圖1。

圖1 神內(nèi)專(zhuān)科篩查門(mén)診流程

2.1.2 腦卒中高危人群血管超聲篩查工作 神經(jīng)內(nèi)科作為我院重點(diǎn)學(xué)科，日均門(mén)診量超過(guò)1 000人次，長(zhǎng)期以來(lái)一直十分重視腦血管病的篩查工作，2009年即建立了卒中篩查門(mén)診，目前是北京市腦卒中質(zhì)量控制與改進(jìn)中心。圖2顯示近5年來(lái)我院神內(nèi)內(nèi)科門(mén)急診及病房年頸動(dòng)脈和腦血管超聲的檢查數(shù)量呈明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)。

2010年宣武醫(yī)院成為首批“衛(wèi)生部腦卒中篩查及干預(yù)基地”后，院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)腦卒中篩查門(mén)急診和住院流程做了重新梳理和規(guī)范，相關(guān)科室包括心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科和血管外科等重點(diǎn)科室的腦血管超聲檢查數(shù)量較前呈現(xiàn)出非常明顯的增長(zhǎng)勢(shì)頭。截止到2011年，宣武醫(yī)院血管超聲（頸動(dòng)脈＋腦血管）檢查數(shù)量在北京市居領(lǐng)先地位。見(jiàn)圖3。

2.2 2011年醫(yī)改重大專(zhuān)項(xiàng)“腦卒中高危人群篩查及干預(yù)項(xiàng)目”工作進(jìn)展

按照衛(wèi)生部和市衛(wèi)生局的要求，項(xiàng)目完成時(shí)間為2012年10月底以前，宣武醫(yī)院在4家基底醫(yī)院篩查人群數(shù)量上居于領(lǐng)先，根據(jù)目前的篩查結(jié)果，城鎮(zhèn)社區(qū)高危人群的比例要高于農(nóng)村社區(qū)，而且篩查人群血清同型半胱氨酸（Hcy）陽(yáng)性率＞70%。高Hcy導(dǎo)致腦卒中的主要途徑是損傷血管，血漿Hey水平輕至中度增高是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［7］。見(jiàn)表1。

表1 腦卒中高危人群篩查結(jié)果統(tǒng)計(jì) n，%

2.3 多學(xué)科聯(lián)合住院患者篩查及干預(yù)

針對(duì)住院疑難血管病患者，制定了神內(nèi)、神外、介入、超聲多科每周聯(lián)合會(huì)診制度，2001年至今累計(jì)會(huì)診病例1 500余例。門(mén)診成立了北京市腦血管病會(huì)診中心和宣武醫(yī)院腦血管病會(huì)診中心，組織院內(nèi)、院外的專(zhuān)家為全國(guó)各地的疑難病患者服務(wù)。

3 多學(xué)科聯(lián)合篩查及干預(yù)模式的優(yōu)勢(shì)及問(wèn)題

3.1 多學(xué)科聯(lián)合篩查及干預(yù)腦卒中高危人群的優(yōu)勢(shì)

①多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行腦卒中篩查，確?；颊哂绕涫歉呶；颊叩玫饺?、客觀的綜合評(píng)估，為今后治療方案的制定提供了可靠的參考背景和評(píng)價(jià)指標(biāo)；②多學(xué)科聯(lián)合進(jìn)行腦卒中高危人群的干預(yù)、治療，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的治療理念，建立在客觀、全面評(píng)估基礎(chǔ)上的治療方案，既遵循指南的干預(yù)原則，又體現(xiàn)了個(gè)體化的治療理念，患者始終處在前后連續(xù)的治療過(guò)程中；③建立在腦卒中篩查與干預(yù)平臺(tái)上的多學(xué)科合作，促進(jìn)了相關(guān)學(xué)科的共同發(fā)展，培養(yǎng)了大批學(xué)科骨干；④血管超聲診斷技術(shù)有可能是貫穿多學(xué)科聯(lián)合篩查和干預(yù)整個(gè)過(guò)程的一根紅線。

3.2 目前多學(xué)科聯(lián)合篩查及干預(yù)腦卒中高危人群存在的問(wèn)題

①部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科發(fā)展的不平衡制約了總體篩查及干預(yù)水平的不斷提高；②在患者評(píng)估方面，各專(zhuān)科更關(guān)注本學(xué)科技術(shù)手段能夠干預(yù)的患者，而對(duì)適合其他學(xué)科專(zhuān)業(yè)診療的患者關(guān)注和管理不夠，缺乏主動(dòng)溝通、主動(dòng)聯(lián)合、共同發(fā)展的理念。

3.3 進(jìn)一步完善多學(xué)科聯(lián)合篩查及干預(yù)工作的建議

腦卒中篩查工作是“一把手”工程，領(lǐng)導(dǎo)重視、組織得力是圓滿(mǎn)完成這一項(xiàng)目工作的重要保證；②各基地醫(yī)院須以腦卒中篩查及干預(yù)項(xiàng)目為抓手，全面提高相關(guān)學(xué)科的總體發(fā)展水平；③在提高專(zhuān)科水平的同時(shí)，始終貫徹“以患者為中心”的最高理念，相關(guān)專(zhuān)業(yè)主動(dòng)參與多學(xué)科聯(lián)合，確保為患者提供連續(xù)的診療、隨訪過(guò)程和不同階段的最佳治療方案。

作為衛(wèi)生部認(rèn)證的首批腦卒中篩查及干預(yù)基地，宣武醫(yī)院積極開(kāi)展腦血管病健康教育和指導(dǎo)治療工作，項(xiàng)目實(shí)施的過(guò)程也是我們不斷總結(jié)和思考的過(guò)程，我們認(rèn)為：①多學(xué)科合作是促進(jìn)醫(yī)院腦卒中篩查及干預(yù)平臺(tái)建設(shè)的基礎(chǔ)和保障；②提高診療水平：通過(guò)規(guī)范腦卒中篩查和干預(yù)治療的流程和臨床路徑，提高了相關(guān)科室的診療水平和學(xué)術(shù)地位；③信息化建設(shè)是腦卒中防控網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)的基礎(chǔ)，通過(guò)基地醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)和雙向轉(zhuǎn)診，推廣了卒中篩查與防治工作的開(kāi)展；④在政府和主管部門(mén)政策的指導(dǎo)和支持下，開(kāi)展醫(yī)院間的合作并組織相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家達(dá)成共識(shí)，是全面實(shí)現(xiàn)慢性病防控系統(tǒng)建設(shè)和提高慢病管理水平的可靠保障。

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［2］黃仁發(fā)，吳磊，朱清仙，等.腦卒中的發(fā)病季節(jié)和時(shí)間規(guī)律分析［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（6）：1117－1118.

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［4］楊燕.院前急救對(duì)危重腦卒中患者預(yù)后的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合腦血管病雜志，2012，10（5）：558－559.

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