呂大偉 李建梅 楊 偉

（1上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125；2上海市普陀區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 上海 200333）

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，各類醫(yī)保欺詐行為隨之出現(xiàn)，嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，社會(huì)危害極大，醫(yī)保部門監(jiān)管工作責(zé)任重大。上海市醫(yī)保監(jiān)管體系經(jīng)過十幾年的建設(shè)取得顯著成效：建起全國(guó)第一支專業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍；在全國(guó)率先以政府規(guī)章形式出臺(tái)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管辦法》；構(gòu)建起先進(jìn)的醫(yī)保信息化交易系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)分析系統(tǒng)；形成網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控、門診異常就診和費(fèi)用情況審核等全方位監(jiān)管模式；建立了真正發(fā)揮作用的多部門聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制。

自2011 年開始，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保欺詐違規(guī)違法行為的綜合打擊力度，“防范和打擊醫(yī)保欺詐違法活動(dòng)”連續(xù)三年被列為上海市平安建設(shè)實(shí)事項(xiàng)目。在市綜治委、人社局（醫(yī)保辦）、公檢法等相關(guān)部門通力合作下，經(jīng)過集中整治，取得階段性成效。但在打擊醫(yī)保欺詐違法活動(dòng)中，存在著醫(yī)保欺詐違法案件實(shí)際發(fā)生多、查處少，行政處理多、移送司法機(jī)關(guān)少等問題。醫(yī)保行政執(zhí)法機(jī)關(guān)與刑事司法機(jī)關(guān)沒有形成打擊醫(yī)保欺詐犯罪的合力，如何建立起醫(yī)保行政執(zhí)法與刑事司法的有效銜接機(jī)制（以下簡(jiǎn)稱行刑銜接機(jī)制）變得十分迫切。為此，上海市醫(yī)保監(jiān)督部門積極探索，在打擊醫(yī)保欺詐犯罪中嘗試建立了醫(yī)保欺詐案件行刑銜接工作機(jī)制。

1 典型案例介紹

1.1 偷盜醫(yī)?？_保案

2011 年5 月至8 月，市醫(yī)保監(jiān)督所網(wǎng)上監(jiān)控人員陸續(xù)監(jiān)控到近30余張醫(yī)?？ň歪t(yī)數(shù)據(jù)異常，存在被盜用嫌疑。通過調(diào)取該批醫(yī)?？ㄔ诟麽t(yī)院被使用時(shí)的監(jiān)控錄像，并聯(lián)系部分參保人后，初步認(rèn)定以上醫(yī)保卡均為一常穿白條紋上衣的男子（白條紋男）所冒用，其利用偷盜醫(yī)?？ㄔ谌薪?0 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)肆意配藥，涉案金額近10 萬(wàn)元。此案是本市發(fā)生的首例偷盜醫(yī)?？ò福涣袨楫?dāng)年上海市“防范騙?！睂?shí)事項(xiàng)目重點(diǎn)案件。

2011 年10 月21 日9 時(shí) 許，某區(qū)醫(yī)保辦接到舉報(bào)稱，一老人的醫(yī)保卡在區(qū)中心醫(yī)院被一名中年男子搶走。在現(xiàn)場(chǎng)了解情況后，醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員高度懷疑搶卡人就是“白條紋男”，隨即聯(lián)合公安部門前往“白條紋男”可能出現(xiàn)的醫(yī)院進(jìn)行布控。11 時(shí)許，將搶醫(yī)保卡的犯罪嫌疑人抓獲。經(jīng)辨認(rèn)，此人就是重點(diǎn)案件所鎖定的犯罪嫌疑人“白條紋男”董某。

2012 年8 月，上海市某區(qū)法院判處董某犯詐騙罪，有期徒刑二年。

1.2 收購(gòu)販賣醫(yī)保藥品騙保案

2013 年初，某區(qū)醫(yī)保辦接到群眾舉報(bào)稱，有一販藥人員長(zhǎng)期在該區(qū)固定地點(diǎn)非法收買參保人在醫(yī)院所配的醫(yī)保藥品。在前期搜集相關(guān)證據(jù)初步認(rèn)定其違法事實(shí)后，醫(yī)保管理部門、綜治委牽頭先后數(shù)次召開“防范和打擊醫(yī)保欺詐”重點(diǎn)案件案情分析會(huì)，由市人社局定點(diǎn)醫(yī)藥監(jiān)管處、市醫(yī)保監(jiān)督所和區(qū)食藥監(jiān)局、檢察院、法院、公安分局等相關(guān)部門共同參與，對(duì)此案的偵破工作進(jìn)行商討。最終確定區(qū)醫(yī)保辦通過醫(yī)保欺詐案件行刑銜接工作機(jī)制，將此案正式移交給區(qū)公安部門，并制定了由區(qū)公安部門負(fù)責(zé)追蹤抓捕,市區(qū)醫(yī)保監(jiān)督部門及區(qū)食藥監(jiān)局負(fù)責(zé)對(duì)販賣醫(yī)保藥品違法事實(shí)進(jìn)行認(rèn)定,區(qū)檢察院負(fù)責(zé)全程監(jiān)督、協(xié)調(diào)，其他相關(guān)部門積極配合的工作方案。

按照既定方案，通過近一個(gè)月的偵查追蹤，公安部門基本掌握了販藥人員的收藥地點(diǎn)、活動(dòng)規(guī)律、銷贓及窩藏地點(diǎn)。在抓捕行動(dòng)中，醫(yī)保、公安、食藥監(jiān)等多部門聯(lián)合行動(dòng)，現(xiàn)場(chǎng)抓獲販藥人員和賣藥參保人員各一名，繳獲3 大包藥販?zhǔn)召I的醫(yī)保藥品；隨后，在藥販家中又起獲大量未來得及轉(zhuǎn)手的醫(yī)保藥品，涉案藥品80 余種2100 余盒，涉案金額12 萬(wàn)余元。

目前，此案正在公訴階段。

2 引入醫(yī)保欺詐案件行刑銜接機(jī)制的必要性

應(yīng)該說，2011 年的“偷盜醫(yī)?？_?！卑笩o論是案源性質(zhì)、違法證據(jù)的充實(shí)程度以及市區(qū)醫(yī)保監(jiān)督部門投入的精力等，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于2013 年“販賣醫(yī)保藥品騙?！卑福讣善频母冻黾白ゲ哆^程的曲折也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過“販賣醫(yī)保藥品騙保”案。甚至出現(xiàn)了因公安部門未及時(shí)參與圍捕導(dǎo)致犯罪分子在某醫(yī)院逃脫，以及市醫(yī)保監(jiān)督所負(fù)責(zé)人到派出所報(bào)案而不被受理的情況，乃至最后將董某抓獲都存在一定的偶然性。董某長(zhǎng)期逍遙法外，變本加厲、由盜到搶，給更多的參保人及醫(yī)?；饚砭薮髶p失。

2011 年，平安建設(shè)實(shí)事項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)，醫(yī)保監(jiān)督部門對(duì)“防范和打擊騙保”中如何搞好行政執(zhí)法與刑事司法的銜接還是全新的工作?，F(xiàn)在看來，當(dāng)時(shí)處理“偷盜醫(yī)?？_?！卑钢惖陌讣?，無論是案件調(diào)查取證還是報(bào)案抓捕過程，都存在不足之處，醫(yī)保監(jiān)督部門未嚴(yán)格按照法律賦予的權(quán)限范圍進(jìn)行執(zhí)法，缺乏與公檢法部門的溝通和交流，未形成醫(yī)保欺詐涉刑案件的移送機(jī)制，給案件破獲帶來諸多不便。因此，三年來，醫(yī)保監(jiān)督部門堅(jiān)持依法行政，加強(qiáng)法制建設(shè)，注重形成長(zhǎng)效機(jī)制，借鑒衛(wèi)生、食藥監(jiān)等行政執(zhí)法機(jī)關(guān)涉刑案件的辦案經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)踐中建立并完善了醫(yī)保欺詐案件行刑銜接工作機(jī)制，對(duì)順利破獲醫(yī)保欺詐涉刑案件起到至關(guān)重要的作用。

所謂“行刑銜接”，又叫“兩法銜接”，是“行政執(zhí)法和刑事司法相銜接”的簡(jiǎn)稱，指的是檢察機(jī)關(guān)會(huì)同行政執(zhí)法機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)、行政監(jiān)察機(jī)關(guān)實(shí)行的旨在防止以罰代刑、有罪不究、降格處理現(xiàn)象的發(fā)生，及時(shí)將行政執(zhí)法中查辦的涉嫌犯罪的案件移送司法機(jī)關(guān)處理的工作機(jī)制。醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法是兩種平行的國(guó)家職能，其功能的差異性決定了彼此的不可替代性，但兩種職能在特定情形下會(huì)發(fā)生交叉，即在醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)涉嫌醫(yī)保欺詐犯罪時(shí)，會(huì)涉及醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法與公安刑事司法的銜接問題，因此，需要緊緊依靠合理的行刑銜接機(jī)制，使涉嫌醫(yī)保欺詐犯罪案件能依法、及時(shí)、順利進(jìn)入訴訟程序，實(shí)現(xiàn)對(duì)涉刑醫(yī)保欺詐犯罪的打擊和懲處，以維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

今年迄今為止，在行刑銜接制度框架下，全市各級(jí)醫(yī)療監(jiān)督執(zhí)法部門在檢察院備案并向公安部門移送涉刑案件近10 件，破獲案件8 起，醫(yī)保欺詐案件行刑銜接機(jī)制成效良好。

3 醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的主要做法

3.1 規(guī)范行政執(zhí)法，做好行刑銜接前置工作

加強(qiáng)醫(yī)保行刑銜接有關(guān)法律、法規(guī)、司法解釋的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)法行為，提高執(zhí)法能力。同時(shí)，提高對(duì)醫(yī)保欺詐涉刑案件移送工作的認(rèn)識(shí)，明確案件移送的具體標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)做好行刑銜接的前置工作：醫(yī)保監(jiān)督部門在接到醫(yī)保欺詐線索后，首先對(duì)線索反映的違法事實(shí)進(jìn)行核實(shí)，并按照醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法的相關(guān)程序?qū)嵤┬姓?zhí)法。在核實(shí)和執(zhí)法過程中如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)保欺詐涉嫌犯罪之可能的，一方面，做好相關(guān)違法嫌疑人、參保人員或醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查取證工作，筆錄中重點(diǎn)甄別違法事實(shí)的性質(zhì)和違法騙取醫(yī)?；鸬慕痤~數(shù)量等涉及刑法量刑標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵點(diǎn)；另一方面，利用醫(yī)保監(jiān)督部門的自身優(yōu)勢(shì)，搜集違法事實(shí)涉及的醫(yī)保交易數(shù)據(jù)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的視頻監(jiān)控錄像等，對(duì)違法證據(jù)進(jìn)行主動(dòng)補(bǔ)充。在搜集證據(jù)的同時(shí)，加強(qiáng)與公檢法部門的交流與溝通，及時(shí)進(jìn)行案情進(jìn)展通報(bào)，并請(qǐng)相關(guān)部門做好醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法取證的指導(dǎo)工作。一旦公檢法部門認(rèn)為案情進(jìn)展及相關(guān)證據(jù)搜集已符合行刑銜接案件移送標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)做好案件移送工作，并積極配合公安部門開展隨后的涉刑偵破工作。

3.2 建立聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，暢通行刑銜接渠道

人社局（醫(yī)保辦）、綜治委、檢察院、法院與公安局等相關(guān)部門要建立多部門聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，加強(qiáng)溝通與協(xié)調(diào)，針對(duì)行刑銜接工作面臨的新案情、新問題等不定期召開專題工作會(huì)議。會(huì)議內(nèi)容包括:辦案情況通報(bào)、工作經(jīng)驗(yàn)交流；司法與執(zhí)法中遇到問題的研討；制定和完善相關(guān)工作機(jī)制，協(xié)調(diào)部門間的其他工作任務(wù)等。

3.3 建立分工合作機(jī)制，明確行刑銜接程序

人社局（醫(yī)保辦）、公安局等相關(guān)部門本著各司其職、通力合作的原則，共享醫(yī)保欺詐違法犯罪活動(dòng)的線索，按照各自工作程序進(jìn)行案前調(diào)查。同時(shí)，檢察院積極了解類似案件的辦理情況，就案件定性和證據(jù)采集提出建議，對(duì)案件定性、取證方向、取證重點(diǎn)等進(jìn)行引導(dǎo)，充分保證辦案效果。在聯(lián)合執(zhí)法中，醫(yī)保、公安優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，醫(yī)保監(jiān)督部門依靠公安機(jī)關(guān)強(qiáng)有力的偵查手段，有效獲取相關(guān)證據(jù)；同時(shí)，充分發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法人員專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為公安偵查工作提供支持。

3.4 建立條塊結(jié)合機(jī)制，提高行刑銜接效率

在案件查辦過程中，人社局（醫(yī)保辦）、綜治委注重充分發(fā)揮街道（鎮(zhèn)）綜合治理力量，形成條塊結(jié)合、多部門協(xié)作、上下聯(lián)動(dòng)、齊抓共管、綜合治理的工作格局，調(diào)動(dòng)街道（鎮(zhèn)）及基層單位的積極性，提高行刑銜接效率。

4 完善醫(yī)保欺詐案件行刑銜接機(jī)制的著力點(diǎn)

4.1 完善行刑銜接制度規(guī)范，使案件辦理過程有法可依

進(jìn)一步制定和完善行刑銜接的法律法規(guī)，為醫(yī)保欺詐案件查處過程中的“行刑銜接”提供法律保障。人民法院等部門應(yīng)當(dāng)對(duì)社保（醫(yī)保）基金欺詐罪行的構(gòu)成要件予以進(jìn)一步解釋，明確起刑標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)保欺詐案件相關(guān)司法解釋或指導(dǎo)意見。在司法解釋或指導(dǎo)意見未出臺(tái)前，建議依據(jù)《關(guān)于建立行政執(zhí)法與刑事司法相銜接工作機(jī)制的辦法》等相關(guān)規(guī)定，市人社局、公檢法等部門根據(jù)工作實(shí)際充分研究后，以會(huì)議紀(jì)要或者會(huì)簽的形式制定規(guī)范性文件，對(duì)醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的具體分工、程序、監(jiān)督等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范。

建立統(tǒng)一、明確的醫(yī)保欺詐案件移送標(biāo)準(zhǔn)。司法機(jī)關(guān)和醫(yī)保監(jiān)督部門應(yīng)對(duì)行政管轄范圍內(nèi)可能涉及犯罪類型的構(gòu)成要件和立案標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行深入研究，建立相應(yīng)的評(píng)審機(jī)制。對(duì)于是否應(yīng)當(dāng)移送立案把握不準(zhǔn)的違法案件，應(yīng)在實(shí)踐中逐步形成統(tǒng)一平衡的具體標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)同類的案件情形遵循統(tǒng)一的移送條件。同時(shí)，正確認(rèn)識(shí)和理解涉嫌犯罪案件移送證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求的差異。實(shí)踐中，對(duì)涉嫌犯罪的案件可分為線索移送和案件移送兩種，兩者區(qū)別對(duì)待：行政機(jī)關(guān)作為案件移送時(shí)，所附證據(jù)應(yīng)當(dāng)較為充分，使公安機(jī)關(guān)能夠作出是否立案的準(zhǔn)確判斷；作為線索移送的，公安機(jī)關(guān)有較多時(shí)間進(jìn)行立案審查，因此證據(jù)要求可以相對(duì)較低。

4.2 提升醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法的司法性

由于業(yè)務(wù)分工不同和法律學(xué)養(yǎng)的差異，部分醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法人員對(duì)刑事法律、刑事訴訟程序的熟悉程度相對(duì)薄弱，對(duì)承辦的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)保欺詐案件的定性容易產(chǎn)生模糊認(rèn)識(shí)。因此，必須提高醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法人員的相關(guān)法律知識(shí)水平和業(yè)務(wù)技能。

盡管醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法是兩個(gè)不同的執(zhí)法體系，但行政本身并不排除司法因素，行政訴訟與刑事訴訟職能與證明標(biāo)準(zhǔn)的相似性，應(yīng)當(dāng)借鑒行政司法審查原理開展刑事訴訟活動(dòng)，對(duì)醫(yī)保欺詐涉嫌犯罪的行政案件進(jìn)行刑事訴訟，應(yīng)借鑒行政訴訟的程序規(guī)則和證據(jù)規(guī)則。這樣就可以避免醫(yī)保欺詐行政執(zhí)法案件移交刑事司法時(shí)證據(jù)方面的爭(zhēng)議，提高刑事案件的移訴率。

4.3 完善信息共享機(jī)制和聯(lián)席會(huì)議機(jī)制

信息銜接是行刑銜接的基礎(chǔ)和前提，信息不暢是造成行政機(jī)關(guān)不能及時(shí)移送刑事案件及檢察機(jī)關(guān)監(jiān)督不力的主要原因之一。建議由市人社局（醫(yī)保辦）牽頭，與檢察、公安機(jī)關(guān)商討將醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法納入網(wǎng)絡(luò)信息共享平臺(tái)的范疇，在保密的前提下，實(shí)現(xiàn)執(zhí)法動(dòng)態(tài)、案件查詢、案件移送、信息反饋、監(jiān)督管理、訴訟進(jìn)展、法律法規(guī)等內(nèi)容共享。通過信息共享平臺(tái)，醫(yī)保監(jiān)督部門可以掌握其他行政執(zhí)法機(jī)關(guān)處理涉及醫(yī)保欺詐犯罪案件的信息，擴(kuò)大醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的適用范圍。

進(jìn)一步完善聯(lián)席會(huì)議機(jī)制。采用簽訂協(xié)議等形式，對(duì)醫(yī)保欺詐案件刑事立案標(biāo)準(zhǔn)中尚存的分歧達(dá)成共識(shí)，制定犯罪案件移送標(biāo)準(zhǔn)，避免因醫(yī)保監(jiān)督部門和刑事司法機(jī)關(guān)的認(rèn)識(shí)不同影響刑事司法，導(dǎo)致醫(yī)保欺詐行為人逃脫法律制裁；就醫(yī)保欺詐案件行刑銜接的具體程序和內(nèi)容作出更加明確的規(guī)定，使醫(yī)保監(jiān)督行政執(zhí)法人員和刑事司法人員在辦理案件時(shí)有據(jù)可循；醫(yī)保監(jiān)督部門和刑事司法機(jī)關(guān)定期進(jìn)行信息通報(bào)，使刑事司法機(jī)關(guān)及早掌握醫(yī)保監(jiān)督部門需要移送案件的相關(guān)信息，提高行刑銜接的效率；對(duì)醫(yī)保欺詐行刑銜接中出現(xiàn)的問題或重大、疑難、復(fù)雜案件，及時(shí)商討，提出解決辦法或達(dá)成一致意見。

4.4 廣泛宣傳，接受監(jiān)督，營(yíng)造誠(chéng)信守法氛圍

整合醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法內(nèi)部資源，加大與衛(wèi)生、食藥監(jiān)等部門聯(lián)合執(zhí)法力度，形成全社會(huì)齊抓共管的工作局面。一是要建立條塊結(jié)合、多部門協(xié)作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)相關(guān)職能部門力量整合統(tǒng)管、管理信息互通共享、行政執(zhí)法協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成上下聯(lián)動(dòng)、問題聯(lián)處、執(zhí)法聯(lián)動(dòng)的格局。二是通過執(zhí)法信息適度公開化，主動(dòng)接受人大執(zhí)法監(jiān)督、政協(xié)民主監(jiān)督、新聞媒體輿論監(jiān)督和廣大人民群眾的社會(huì)監(jiān)督。廣泛吸取各方監(jiān)督意見，及時(shí)糾正醫(yī)保欺詐案件行刑銜接中存在的問題，構(gòu)筑執(zhí)法合力，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法領(lǐng)域行刑銜接長(zhǎng)效機(jī)制的建立。

[1]上海市人民檢察院.關(guān)于建立行政執(zhí)法與刑事司法相銜接工作機(jī)制的辦法(滬檢發(fā)[2004]192號(hào))[Z].2004.

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