成 陽 朱金萍 溫清霞 黎仙群 潘桂瓊

(清遠市第二人民醫(yī)院，廣東 清遠 511800)

糖尿病是一種慢性、終生性疾病，具有高致死率、高致殘率和高醫(yī)療花費的特征，每年治療消費達200億，占衛(wèi)生部消耗衛(wèi)生經(jīng)費的4.38%，其中用于糖尿病并發(fā)癥的治療達164.51億元，成為當前世界各國共同面對的公共健康問題。糖尿病患者需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。多項研究顯示對糖尿病患者進行長期的跟蹤訪視能改善患者的血糖水平，提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的再入院率[1-2]。因此，有必要對糖尿病患者存在的問題進行歸納總結，為糖尿病居家訪視護理路徑提供依據(jù)。本研究引進美國標準化護理語言——奧馬哈系統(tǒng)作為評估記錄框架，隨機選擇20例糖尿病患者進行訪視，探討糖尿病患者存在的常見問題。

1 對象與方法

1.1研究對象 采取便利抽樣法選擇2010年1月份至2010年4月份從廣東省清遠市某醫(yī)院出院后轉入某社區(qū)衛(wèi)生服務中心的腦卒中、高血壓、糖尿病患者。利用電腦自動生成的社區(qū)服務編碼，隨機選擇服務編碼尾數(shù)為奇數(shù)、符合納入標準、電話咨詢后同意上門訪視并簽署知情同意書的患者作為研究對象，共納入60名患者(腦卒中、高血壓、糖尿病各20名)。其中糖尿病患者納入標準為：空腹血漿血糖≥7.0 mmol/L,餐后兩小時血糖≥11.8 mmol/L[3]；② 在該社區(qū)轄區(qū)內(nèi)居??；③ 同意上門訪視。排除標準：患有腦卒中、高血壓和糖尿病的孕產(chǎn)婦、未成年患者。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 選擇美國標準化護理語言奧馬哈系統(tǒng)作為本研究的評估記錄框架。該系統(tǒng)包括問題分類系統(tǒng)、干預系統(tǒng)和結局評價系統(tǒng)三部分[4]。問題系統(tǒng)包括環(huán)境、社會心理、生理和健康相關行為4 個領域42個問題。干預分類系統(tǒng)包括教育、指導和咨詢、治療和程序、個案管理、監(jiān)測4種干預方式，細分為75個干預方向；結局評價系統(tǒng): 從患者的認知、行為及狀況3 個方面對患者存在的問題及護理干預前后的效果采用Likert 5 分制評分法進行評分。

1.2.2居家訪視模式

1.2.2.1評估表格的制定 根據(jù)課題研究對象的納入排除標準，排除關于孕產(chǎn)婦和兒童相關的5個問題選擇了37個問題，經(jīng)過查閱文獻，結合譚曉青等[5]回顧性分析結果制定出居家訪視評估表和居家訪視評分示例。居家訪視評估表分2部分，第一部分包括5個維度：一般資料(資料來源、婚姻、照顧者、教育程度、職業(yè))、環(huán)境領域問題(4個)、社會心理領域問題(11個)、生理領域問題(15個)、健康相關行為領域問題(7個)，每個維度下面都有具體的選項；第二部分為主要問題及結局評分記錄表格，從認知、行為、狀況3個方面對患者存在的問題在干預前后進行評分，并簡單記錄患者存在問題的現(xiàn)狀。居家訪視結局評價示例采用5分制Likert評分法對所選擇的37個問題從認知、行為、狀況三個方面進行評分，并簡單舉例說明評分依據(jù)，給評分提供參考。

1.2.2.2居家訪視方法 按照奧馬哈系統(tǒng)的問題解決過程模式，以護理程序為指導，制定出訪視流程。實施步驟：應用居家訪視評估表首次入戶評估-確定問題-應用居家訪視效果評分表對患者存在的問題從認知、行為、狀況三方面進行評分-排列問題的優(yōu)先順序-制定干預計劃-選擇干預措施-干預后問題評分-進入下一個循環(huán)。依據(jù)人的遺忘曲線(先快后慢)的特點確定訪視護理干預的頻次，每個患者在一個月內(nèi)完成三次訪視。對符合納入標準的患者，先進行電話預約征詢患者的同意后，約好第一次上門訪視的時間，第二次與第一次入戶訪視相隔7天，第三次與第二次入戶訪視相隔14天。

1.2.3統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)雙人核對錄入，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行處理與分析，采用描述性統(tǒng)計方法分析糖尿病患者存在的問題。

2 結 果

2.1失訪率 本部分研究納入糖尿病個案20例，中途退出研究1例，全部完成研究個案19例，失訪率為5%。

2.2人口學資料 20例患者中男13例，女7例；年齡(65.8±9.6)歲；教育程度：小學以下11例(55.5%)，初中5例(25.0%)，高中以上4例(20.0%)；職業(yè)：退休5例(25.0%)，無業(yè)15例(75.0%)。

2.3訪視患者存在的問題

2.3.1在訪視過程中，糖尿病患者共存在117個問題，健康相關行為領域問題最為多見(41.9%，49/117)，其次是生理領域問題(39.3%，46/117)，社會心理領域問題(11.1%,13/117)、環(huán)境領域問題(7.7%,9/117)。

2.3.2糖尿病患者最常見十個問題的分布比例見表1。100%的糖尿病患者存在營養(yǎng)問題，其次為視覺(63.2%)、口腔衛(wèi)生問題(57.9%)。

表1 糖尿病患者最常見十個問題的分布比例(n=19)

3 討 論

3.1糖尿病患者以健康相關行為領域問題最為多見。本研究結果顯示糖尿病患者共存在117個問題，問題分布于每個領域，以健康相關行為領域問題最為多見(41.9%)，主要表現(xiàn)為不遵醫(yī)囑服藥或復診，飲食搭配不合理和缺乏規(guī)律合理的運動；其次是生理領域問題(39.3%)，社會心理領域問題(11.1%)、環(huán)境領域問題(7.7%)。平均每個患者存在0.47個環(huán)境領域問題，0.68個社會心理領域問題，2.42個生理領域問題，2.58個健康相關行為領域問題。提示對糖尿病患者關注的重點是健康相關行為領域，只有幫助患者建立了健康的行為模式，才有可能取得良好的治療效果，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2營養(yǎng)問題是糖尿病患者最常見的問題。營養(yǎng)指選擇、消耗、和利用食物或液體來得到能量、維持、生長和健康。如出現(xiàn)體重指數(shù)低或高于正常值、每日攝入的熱量/液體低或高于既定的標準、飲食搭配不均衡、高或低血糖等癥狀就可以診斷為營養(yǎng)問題。雖然居民膳食指南已發(fā)布多年，但多項調(diào)查顯示居民對《中國居民膳食指南》知曉率低[6-7]。李曉輝等[8]調(diào)查結果顯示居民對“應該天天吃早餐”等簡單的營養(yǎng)知識已經(jīng)基本普及(達94.19 %) ，而“究竟怎樣吃才合理”等較深入的營養(yǎng)知識普及率并不高。在訪視過程中也發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者根據(jù)自己的喜好選擇食物，部分糖尿病患者不知道選擇食物，存在許多飲食誤區(qū)。提示如何幫助糖尿病患者養(yǎng)成良好的飲食習慣和教會患者均衡飲食是訪視護理的重點工作。

[1] 周立平.社區(qū)護理干預對2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響[J].中國民康醫(yī)學,2008,20(15):1802-1803.

[2] 張云,黃莉文,吳文.社區(qū)干預對2 型糖尿病生活質(zhì)量的影響[J].中國老年學雜志,2012,32(15):5525-5526.

[3] 中華醫(yī)學會糖尿病分會. 2007年版中國2型糖尿病防治指南[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008，10(2):1-22.

[4] Martin K. The Omaha System：A Key to Practice，Documentation，and information Management[M]. St. Louis，Missouri: Elsevier Saunders,2005：11-12.

[5] 譚曉青,潘桂瓊,朱金萍,等.基于奧馬哈系統(tǒng)分析訪視護理個案記錄的研究[J].護理學雜志,2011，26(1):5-8.

[6] 趙文華,張丁,王玉,等.中國居民對《膳食指南》知曉情況調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生,1999，12(10):1145-1146.

[7] 賈根梅,李莉華,劉波,等.南京市消費者膳食指南相關營養(yǎng)知識知曉率調(diào)查[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2010，24(2):145-146.

[8] 李曉輝,尹卉,曾果,等.城市社區(qū)中年居民營養(yǎng)知識、態(tài)度及行為水平的研究[J]. 預防醫(yī)學情報雜志,2005，18(2):142-145.