鄔德朔 趙 讓

(巨野縣人民醫(yī)院，山東 巨野 274900)

1 對象和方法

1.1研究對象

2008年6月至2013年3月我院非ST段抬高急性冠脈綜合征住院患者，最終完成實驗者213例，選擇標準為2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管分會制定非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷標準。隨機分為治療組和對照組。治療組110例，平均年齡(67.8±5.3)歲；對照組103例,平均年齡(68.1±4.9)歲。排除具有出血疾病史或出血傾向、近期大手術(shù)、重度肝或腎功能障礙患者。

1.2方法

兩組患者入院后均給予規(guī)范化治療方案。治療組在此基礎(chǔ)上加用降纖酶(北京賽生藥業(yè))10單位加入0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈點滴，連用3日，此后隔日5單位靜脈點滴連續(xù)使用2周。入院后第2天及出院當(dāng)天對患者進行GRACE評分；入院后即刻開始每12小時抽血測定血清高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)濃度直至入院后第4天，計算其峰值，此后第7、14天分別再次檢測患者血清hs-CRP濃度。

1.3臨床療效

臨床療效評價方法：①顯效，缺血性胸痛完全緩解，缺血引起肺水腫、異常心音、雜音、心律失常及血壓恢復(fù)正常。②有效，缺血性胸痛改善，缺血引起肺水腫、異常心音、雜音、心律失常及血壓改善。③無效，反復(fù)出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀，缺血引起肺水腫、異常心音、雜音、心律失常及血壓無明顯改善或進一步加重，心電圖出現(xiàn)非正常演變的ST段進一步壓低或T波倒置加深，心肌酶譜出現(xiàn)反彈?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

用SAS 9.2統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以(均數(shù)±標準差)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較

治療組總有效率為90.0%，對照組為80.5%，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05，表1)。結(jié)果見表1。

表1 臨床療效比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組血清高敏C反應(yīng)蛋白水平比較

同期治療組與對照組比較，血清hs-CRP 水平明顯降低(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者血清hs-CRP濃度比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3兩組GRACE評分比較

兩組患者入院時及出院時GRACE風(fēng)險評分結(jié)果見表3。

表3 兩組GRACE風(fēng)險評分對比 [例數(shù)(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4不良反應(yīng)

110例患者僅3例出現(xiàn)牙齦出血，未終止治療。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕伴有不同程度的附著血栓和遠端栓塞，導(dǎo)致心肌灌注不足，是大多數(shù)非ST段抬高急性冠脈綜合征的基本病理生理學(xué)機制。炎癥反應(yīng)在這一病理、生理過程中具有重要意義，不僅存在于心肌損傷部位，而且也存在于全身炎癥反應(yīng)系統(tǒng)中。降纖酶是蛇毒類凝血酶制劑中的一種，被廣泛用于臨床治療和預(yù)防心腦血管血栓性疾病，具有以下作用：① 降低血粘度、抑制紅細胞聚集、沉降，抑制血小板聚集；②誘發(fā)內(nèi)皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活劑(t-pA)，降低血漿纖維蛋白濃度、消耗血栓形成過程中需要的底物，抑制血栓形成；③ 抑制中性粒細胞趨向性作用、降低血清白細胞介素的均值，減輕炎癥反應(yīng)；④含有緩激肽釋放酶，擴張血管，改善微循環(huán)，糾正組織缺血、缺氧。我們的臨床研究結(jié)果顯示，在常規(guī)標準治療的基礎(chǔ)上加用降纖酶后，患者的臨床癥狀得到改善，治療組的總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。

CRP，不僅是一種炎癥標志物，本身亦直接參與炎癥過程，它可以反應(yīng)急性冠脈綜合征發(fā)病早期的炎癥情況。CRP的主要作用包括：①抑制血管內(nèi)皮細胞的擴張；②減少一氧化氮(NO)生成，減弱NO活性；③促進冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生；④增加細胞間黏附因子(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)和血管黏附因子(vascular adhesion molecule-1，VCAM-1)，促進病灶內(nèi)單核細胞、T淋巴細胞活化[1]。炎癥反應(yīng)是非ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)病的重要機制之一，不僅存在于急性冠脈事件的早期，而且在急性冠脈事件后相當(dāng)一個時期內(nèi)持續(xù)影響，是最終導(dǎo)致心肌重構(gòu)的因素之一。國外報道CRP可以預(yù)測心梗后心衰和猝死的發(fā)生率，CRP高的患者，左室收縮功能更差。CRP可做為梗死后心肌重構(gòu)風(fēng)險及治療效果的評測指標[3]。CRP一般在急性冠脈發(fā)病后幾小時內(nèi)開始升高，2～4天達峰值，持續(xù)幾周[2]。本研究中我們觀察到在應(yīng)用降纖酶的治療組中，hs-CRP濃度的峰值較對照組明顯降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且在此后相比對照組，長時間維持在一個較低的水平上。說明非ST段抬高的急性冠脈綜合癥患者在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用降纖酶治療后可進一步減輕炎癥反應(yīng)。

GRACE評分是一項旨在評估急性冠脈綜合征患者在住院期間及出院后長期死亡/心梗再發(fā)風(fēng)險的預(yù)測工具，不僅可作為入院時對患者進行病情評估的有效方法，而且可判斷患者遠期預(yù)后，以及對患者進行個體化治療的重要依據(jù)[4-5]。我們從本臨床研究的GRACE評分結(jié)果中可以明顯看出治療組患者的遠期預(yù)后要明顯優(yōu)于對照組患者。

本研究結(jié)果表明非ST段抬高急性冠脈綜合征患者在規(guī)范治療基礎(chǔ)上加用降纖酶可更加有效的減輕炎癥反應(yīng)，緩解患者的臨床癥狀，改善患者遠期預(yù)后。以上這些獲益不僅來自于降纖酶的降纖、抗聚、抗凝作用，很大程度上也得自于它強大的抗炎作用。本研究中未出現(xiàn)嚴重出血等不良反應(yīng)，說明該藥物和其他治療非ST段抬高急性冠脈綜合征藥物聯(lián)合應(yīng)用是安全的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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