武偉華 陳 冉 孟 玲 張劭夫

(1.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000； 2.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

目前肺功能檢查是診斷慢性阻塞性肺疾病(COPD)的金標(biāo)準(zhǔn)，然而COPD是一個(gè)累及全身的疾病，COPD的全身效應(yīng)，如體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良、肌肉無力和骨質(zhì)疏松等，均明顯影響患者的致殘率和致死率。顯然僅用作為反映呼吸功能的 FEV1對 COPD患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評價(jià)有一定的局限性，不能完全反映COPD的復(fù)雜程度,BODE指數(shù)是于2004年由 Celli 等[5]提出的一種復(fù)合型指數(shù)，它包括4個(gè)變量，將體重指數(shù)(the body mass index，BMI，B)作為反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)作為反映氣流阻塞程度(the degree of airflow obstruction，O)的指標(biāo)，呼吸困難程度(dyspnea，D)作為癥狀的指標(biāo)，6 min 步行試驗(yàn)(6MWT) 作為運(yùn)動耐力(exercisecapacity，E)的指標(biāo)。其中呼吸困難程度采用改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(MMRC dyspned scale)衡量，運(yùn)動能力用6 分鐘步行距離(6MWD)評價(jià)。本研究通過對COPD患者進(jìn)行常規(guī)肺功能檢查、6MWT、BMI、MMRC及BODE指數(shù)測定，分析說明各指標(biāo)在評價(jià)COPD病情嚴(yán)重程度中的意義。

1 材料和方法

1.1研究對象

選擇2009年1月至2009年12月在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診就診的COPD穩(wěn)定期患者80例，其中男 50例 ，女 30 例，平均年齡(62.01±9.34)歲。根據(jù)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)中COPD臨床嚴(yán)重程度對80例患者進(jìn)行肺功能分級，共分為4級：Ⅰ級27例，Ⅱ級26例，Ⅲ級19例，Ⅳ級8例，各級之間性別、年齡、身高、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診治指南[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②穩(wěn)定期的COPD患者，臨床穩(wěn)定期限定為4周內(nèi)沒有急性發(fā)作和沒有改變治療方案。③患者在肺功能測定前24小時(shí)停止服用控釋茶堿片，測定前12小時(shí)停止服用長效β2受體激動劑，測定前4小時(shí)停止吸入β2受體激動劑和抗膽堿能藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯的支氣管擴(kuò)張、活動性肺結(jié)核、肺癌及其他限制性肺通氣功能障礙的患者。②合并其他嚴(yán)重的各系統(tǒng)疾患：心、肝、腎等嚴(yán)重慢性疾病及惡性腫瘤的患者。 ③急性發(fā)作期患者及入選時(shí)因急性加重需住院治療者。④不愿意配合和完全不能交流的患者。

1.2主要儀器與藥物

主要儀器:德國耶格公司產(chǎn)的Master Screen肺功能儀。中國無錫衡器廠生產(chǎn)的RGZ-120-RT型體重秤。普通秒表、周期計(jì)數(shù)器、血壓計(jì)、脈搏氧飽和度儀、卷尺。藥物：葛蘭素史克公司(Glaxo Smith Kline)生產(chǎn)的沙丁胺醇?xì)忪F劑(Salbutamol Aerosol)。

1.3方法

按Celli[2]描述的方法記錄并統(tǒng)計(jì)各例患者的 BODE數(shù)據(jù)。

1.3.1體重指數(shù)測定 用體重秤測量每一位入選的COPD患者身高與體重。測量身高時(shí)，患者赤腳，兩腳并攏，高度與頭水平，讀數(shù)精確到0.5 cm。測量體重時(shí)患者穿單衣，脫鞋，讀數(shù)精確到0.5 kg。按照體重指數(shù)=體重/身高2( kg/m2)計(jì)算每一位患者的體重指數(shù)。

1.3.2氣流阻塞程度測定 采用Master Screen肺功能儀給每一位入選的COPD患者進(jìn)行常規(guī)肺功能檢測(吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑400 μg，15分鐘后進(jìn)行測試)。

1.3.3呼吸困難程度測定 采用MMRC對所有入選患者平時(shí)的呼吸困難程度進(jìn)行評價(jià)[3]。

1.3.4運(yùn)動能力測定 用6MWT評價(jià)所有入選患者的運(yùn)動能力，6MWT的測定方法根據(jù)2002年美國胸科學(xué)會(ATS)推出的6MWT應(yīng)用指南[4]進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組所得結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P≤0.05作為有顯著性差異的判斷標(biāo)準(zhǔn)。對數(shù)據(jù)進(jìn)行如下統(tǒng)計(jì)分析：①描述性分析：對所得的計(jì)量資料的主要統(tǒng)計(jì)描述為均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、相關(guān)系數(shù)。②兩變量相關(guān)性分析：對80例COPD患者進(jìn)行了常規(guī)肺通氣及6MWD、MMRC、BMI、BODE指數(shù)兩兩之間的相關(guān)性分析。③等級變量采用秩和檢驗(yàn)、等級相關(guān)分析和符合率分析。④單因素方差分析：對肺功能各級間的肺通氣功能和6MWD、MMRC、BMI分別進(jìn)行比較，采用方差分析中的多樣本均數(shù)各組間的兩兩比較。

2 結(jié) 果

2.1研究對象的基礎(chǔ)資料統(tǒng)計(jì)描述(表1)

表1 研究對象的一般情況

2.26MWD在COPD患者各級(肺功能分級)間的統(tǒng)計(jì)描述(表2)，分析結(jié)果顯示：6MWD在COPD患者各級間的比較中，Ⅰ與Ⅱ比較有顯著性差異(P<0.05)；Ⅰ與Ⅲ比較、Ⅰ與Ⅳ比較、Ⅱ與Ⅲ比較、Ⅱ與Ⅳ比較有極顯著差異(P<0.01)；Ⅲ與Ⅳ比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6MWD隨COPD級別增加而逐漸減少。

表2 患者各參數(shù)在COPD各級間的描述統(tǒng)計(jì)量

注：Ⅰ與Ⅳ比較▲P<0.05；Ⅱ與Ⅳ比較◆P<0.05；Ⅰ與Ⅲ比較aP<0.01；Ⅰ與Ⅳ比較bP<0.01；Ⅱ與Ⅲ比較cP<0.05；Ⅱ與Ⅳ比較dP<0.01；Ⅲ與Ⅳ比較eP<0.01； Ⅰ與Ⅱ比較fP<0.05；Ⅰ與Ⅲ比較gP<0.01；Ⅰ與Ⅳ比較hP<0.01；Ⅱ與Ⅲ比較iP<0.01；Ⅱ與Ⅳ比較jP<0.01。

2.3BMI在COPD患者各級(肺功能分級)間的統(tǒng)計(jì)描述(見表2)，分析結(jié)果顯示：BMI在COPD患者各級間的比較中，Ⅰ與Ⅳ比較、Ⅱ與Ⅳ比較有極顯著差異(P<0.01)；Ⅰ與Ⅱ比較、Ⅰ與Ⅲ比較、Ⅱ與Ⅲ比較、Ⅲ與Ⅳ比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BMI在80例COPD患者各級間的變化趨勢：BMI隨COPD級別增加而逐漸減少。

2.4MMRC在COPD患者各級(肺功能分級)間統(tǒng)計(jì)描述(見表2)，分析結(jié)果顯示：MMRC在COPD患者各級間的比較中，Ⅱ與Ⅲ比較有顯著性差異(P<0.05)；Ⅰ與Ⅲ比較、Ⅱ與Ⅳ比較、Ⅲ與Ⅳ比較、Ⅰ與Ⅳ比較有極顯著差異(P<0.01)；Ⅰ與Ⅱ比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MMRC在80例COPD患者各級間的變化趨勢：MMRC隨COPD級別增加而逐漸增加。

2.56MWD與FEV1%pred之間呈顯著直線正相關(guān) (R=0.620，P<0.01) (圖1)，6MWD與MMRC呈明顯負(fù)相關(guān)(R=-0.705，P<0.01)，6MWD與BMI呈明顯正相關(guān)(R=0.307，P<0.01)。

圖1 80例COPD患者6MWD與FEV1%pred的散點(diǎn)圖

2.6BMI與FEV1%pred呈明顯正相關(guān)(R=0.245，P<0.05) (圖2)，BMI與MMRC呈明顯負(fù)相關(guān)(R=-0.323，P<0.05) ，BMI與6MWD呈明顯正相關(guān)(R=0.307，P<0.01)。

圖2 80例COPD患者BMI與FEV1%pred的散點(diǎn)圖

2.7MMRC與FEV1%pred之間呈明顯負(fù)相關(guān)(R=-0.575，P<0.01)；MMRC分級和肺功能分級在肺功能分級為中度(53.8%)、極重度(62.5%)的COPD患者中兩種分級方法符合率較高(表3)。

表3 MMRC分級與肺功能分級法的符合率比較(例，%)

3 討 論

COPD是一種系統(tǒng)性疾病，但目前COPD的病情嚴(yán)重程度評價(jià)僅根據(jù)反映呼吸功能的FEV1的變化進(jìn)行分級，顯然無法全面反映COPD復(fù)雜的病情嚴(yán)重程度。由Celli 等2004年提出的BODE評分系統(tǒng)綜合了患者的營養(yǎng)狀態(tài)、呼吸困難的程度(dyspnea,D)以及運(yùn)動能力4個(gè)指標(biāo),與單純應(yīng)用 FEV1相比 ,其對 COPD患者的評價(jià)更為全面及準(zhǔn)確[5]。BODE指數(shù)作為一種綜合性的指標(biāo)，目前已越來越多的被用于預(yù)測COPD患者的生存率、住院率、預(yù)后，評估治療療效、肺減容術(shù)、肺移植術(shù)后的生存率，評價(jià)患者病情嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量等方面。

6MWT、BMI、MMRC操作簡單、安全、實(shí)用、費(fèi)用低廉，可作為COPD患者日常生活心肺功能的長期檢測手段，尤其適合在基層醫(yī)療單位推廣，有較高的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果提示得出一些結(jié)論：①6MWD與肺功能(FEV1%pred)、MMRC、BMI相關(guān)，6MWT可用于COPD患者的日常病情監(jiān)測。6MWD分級可作為肺功能分級的有效補(bǔ)充，但不能單獨(dú)用于COPD的分級。②BMI與肺功能(FEV1%pred)、6MWD、MMRC相關(guān)，體重下降是COPD患者病情進(jìn)展的重要因素。③MMRC分級方法簡單實(shí)用，與肺功能分級明顯相關(guān)，適用于評價(jià)中度、重度COPD患者，也可與肺功能分級協(xié)同使用，使臨床評價(jià)更趨全面和完善，推薦用于基層醫(yī)院或沒有肺功能檢查設(shè)備的地方。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會,慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007，30(1):8-17.

[2] Celli BR,Cote CG,Marin JM,et al.The Body-Mass Index,Airflow Obstruction, DysPnea, and Exercise CaPacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J].N Engl J Med,2004,350(10)：1005-1012.

[3] Mahler DA,Wells CK.Evaluation of clinical methods for rating dyspnea[J].Chest，1988，93(3)：580-586.

[4] American Thoracic Society. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test[J]. Am J Respir Crit Care Med,2002,166:111-117.

[5] Greulich T, Koczulla R, Vogelmeier C,et al. Chronic obstructive pulmonary disease(COPD) as a systemic disease[J].Dtsch Med Wochenschr,2009, 134(23):1231-1235.