姚洪武， 謝金亮， 方鵬騫

縣域醫(yī)療服務(wù)體系資源整合與協(xié)作是促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵問題之一。國(guó)務(wù)院《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》指出：“建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持”。建立區(qū)域醫(yī)療中心是促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源整合、提高區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系效率的重要途徑。根據(jù)2009年7月16日發(fā)布的《區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置原則（試行）》，縣級(jí)醫(yī)療中心主要負(fù)責(zé)向本縣區(qū)域內(nèi)提供綜合性醫(yī)療服務(wù)，具備一定危重癥及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治能力，承擔(dān)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)等任務(wù)。每個(gè)縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)只設(shè)1個(gè)綜合性醫(yī)療中心。然而，縣域醫(yī)療中心的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系國(guó)家尚未出臺(tái)明確的方案，在一定程度上制約了縣域醫(yī)療中心的發(fā)展。筆者在總結(jié)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、專家咨詢的基礎(chǔ)上，制定基于縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源整合的縣域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為我國(guó)縣域醫(yī)療中心的建設(shè)和評(píng)估提供量化的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

基于縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源整合的縣域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 研究方法

1.2.1 草擬縣域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 在分析《二級(jí)

綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》和《我國(guó)醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究》等文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合縣域醫(yī)療資源整合研究的相關(guān)成果，篩選出若干代表性強(qiáng)、操作性大、敏感性好的指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中一級(jí)指標(biāo)7項(xiàng)，包括資源配置、業(yè)務(wù)流程、財(cái)務(wù)狀況、顧客與社會(huì)公益、醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Α⒖h級(jí)機(jī)構(gòu)橫向互動(dòng)、縣鄉(xiāng)村縱向合作。二級(jí)指標(biāo)19項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)63項(xiàng)。

1.2.2 第一輪專家咨詢，遴選指標(biāo) 于2012年5月20

日上午召開學(xué)術(shù)研討及專家咨詢會(huì)，邀請(qǐng)衛(wèi)生行政人員、衛(wèi)生管理人員等24名專家，從重要性、可操作性和靈敏性3個(gè)維度，對(duì)草擬的每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。當(dāng)天中午對(duì)咨詢結(jié)果進(jìn)行分析，確定指標(biāo)是否入選，草擬第二輪專家咨詢的問卷。

1.2.3 第二輪專家咨詢，確定權(quán)重 2012年5月20日

下午進(jìn)行第二輪專家咨詢。參照模糊層次分析法的原理，先確定各級(jí)內(nèi)部指標(biāo)間的權(quán)重，再進(jìn)行層次間權(quán)重乘法運(yùn)算，求出組合權(quán)重；采用百分比法計(jì)算內(nèi)部權(quán)重。本輪咨詢的專家與上一輪相同，采取現(xiàn)場(chǎng)填寫問卷形式，當(dāng)天下午完成咨詢。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢基本情況

2.1.1 專家的基本情況 本次共咨詢24名專家，均為男性，平均年齡46歲，平均工作年限為23年；均為本科及以上學(xué)歷；職稱方面，27.3%的專家為正高，40.9%為副高，31.8%為中級(jí)職稱；根據(jù)專家的專業(yè)領(lǐng)域，將其分為衛(wèi)生行政管理、醫(yī)院管理和臨床醫(yī)療3個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，各占27.3%、72.7%和54.6%（其中有交叉）。專家對(duì)縣級(jí)醫(yī)院管理、縣域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)的熟悉程度均較高。

2.1.2 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度（Cr）主要由兩方面來反映：專家的判斷系數(shù)（Ca）和專家的熟悉程度系數(shù)（Cs）；專家的權(quán)威程度（Cr）＝（Ca＋Cs）／2。本次專家咨詢中，專家對(duì)于7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的熟悉程度大都為很熟悉或熟悉，7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)均＞0.7，表明專家的權(quán)威程度比較高。見表1。

2.1.3 專家的一致程度 為檢驗(yàn)專家評(píng)分的一致性，計(jì)算專家對(duì)3類一級(jí)指標(biāo)下眾多二級(jí)指標(biāo)的重要性、可操作性和靈敏性評(píng)分其Kendall和諧系數(shù)（W）［1］。對(duì)各項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)下屬的三級(jí)指標(biāo)咨詢結(jié)果進(jìn)行非參數(shù)Kendall和諧系數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，P值均＜0.05，表明專家的評(píng)價(jià)結(jié)果均具有較高一致性，結(jié)果可信度較高。見表2。

表1 專家權(quán)威程度得分

表2 專家意見和諧系數(shù)結(jié)果

2.2 縣域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重

2.2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的遴選結(jié)果 指標(biāo)的遴選主要根據(jù)平均分、變異系數(shù)和剔除頻率來綜合考慮。第一輪專家咨詢結(jié)果顯示，7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的平均分均高于8分，被排除次數(shù)低于2次，故所有擬定的一級(jí)指標(biāo)均入選。二級(jí)指標(biāo)中，“縣級(jí)機(jī)構(gòu)橫向互動(dòng)”下屬的“資源共享”指標(biāo)的排除頻率為20.8%，予以剔除。三級(jí)指標(biāo)中，“病床周轉(zhuǎn)次數(shù)”、“床護(hù)比”等6項(xiàng)指標(biāo)的排除頻率均超出界值；“副高及以上衛(wèi)生技術(shù)人員比例”、“經(jīng)費(fèi)自給率”等8項(xiàng)指標(biāo)的變異系數(shù)均超過預(yù)定的0.20；“年接受其他縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)修人員數(shù)”、“年合作科研項(xiàng)目數(shù)”等3項(xiàng)指標(biāo)的平均分低于5.7分，以上18項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)均予以剔除。

2.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其權(quán)重 采用百分比法，確定各級(jí)指標(biāo)組內(nèi)權(quán)重，根據(jù)模糊層次分析法原理，計(jì)算出各項(xiàng)指標(biāo)組合權(quán)重，最終獲得了基于縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源整合的縣域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。見表3。

表3 縣域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其權(quán)重 %

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的可靠性

應(yīng)用德爾菲法在專家人數(shù)及其權(quán)威水平方面應(yīng)滿足研究的技術(shù)要求，專家人數(shù)的多少視研究項(xiàng)目的規(guī)模而定，以15～50人為宜［2～3］。本研究共邀請(qǐng)24名專家參與評(píng)價(jià)，人數(shù)達(dá)到德爾菲法的要求。專家意見的權(quán)威程度應(yīng)≥7.0［4］。本研究結(jié)果顯示，專家的7項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)達(dá)到7.7～8.7，均高于7.0。說明專家的代表性與權(quán)威性均達(dá)到研究技術(shù)要求。

本研究采用現(xiàn)場(chǎng)填寫問卷的方式，專家對(duì)于問卷的疑問可以及時(shí)得到解答，有效地避免了由于理解產(chǎn)生的人為誤差，并提高了回應(yīng)率，兩輪咨詢的問卷回收率均為100%。在指標(biāo)篩選研究中，大多以全面性、科學(xué)性、可行性、重要性、敏感性為原則，但篩選的具體細(xì)節(jié)各有差異。賁智強(qiáng)等［5］以指標(biāo)分值是否達(dá)滿分值的70% 以上作為入選評(píng)價(jià)體系的標(biāo)準(zhǔn)，劉飛鷹等［6］以60%專家贊同作為指標(biāo)入選評(píng)價(jià)體系的界值，羅萬軍等［7］以指標(biāo)重要性評(píng)價(jià)值變異系數(shù)0.5作指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)。本研究綜合考慮平均分、變異系數(shù)和剔除頻率，以指標(biāo)重要性、可操作性和靈敏性綜合得分達(dá)到滿分值的57%（即5.7分）、變異系數(shù)＜0.2、剔除頻率低于16%作為指標(biāo)入選標(biāo)準(zhǔn)，共剔除了1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、18項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，占21.3%，確保了指標(biāo)體系的簡(jiǎn)約。

3.2 指標(biāo)體系的獨(dú)特性

與一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系不同，本指標(biāo)體系的特點(diǎn)在于其著眼于“資源整合”。眾所周知，縣級(jí)醫(yī)院是我國(guó)農(nóng)村“縣-鄉(xiāng)-村”三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭，其發(fā)展目標(biāo)不僅限于自身的壯大，還應(yīng)拉動(dòng)整個(gè)縣域醫(yī)療服務(wù)體系的完善［8］。為此，縣域醫(yī)療中心應(yīng)該把促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合作為一項(xiàng)重要任務(wù)。本評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，特意加入了“縣級(jí)機(jī)構(gòu)橫向互動(dòng)”和“縣鄉(xiāng)村縱向合作”兩項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)，其權(quán)重分別為11.82%和16.43%，充分突出了“資源整合”的重要性。

3.3 指標(biāo)體系的適用條件和不足

本指標(biāo)體系適用于縣域醫(yī)療中心的評(píng)價(jià)，由于涉及了縣級(jí)機(jī)構(gòu)橫向互動(dòng)和縣鄉(xiāng)村縱向合作兩項(xiàng)資源整合指標(biāo)，要求所評(píng)價(jià)的縣域醫(yī)療中心必須具有一定的輻射能力。本指標(biāo)體系不足之處在于指標(biāo)仍較多，除大部分指標(biāo)的數(shù)據(jù)可從醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中獲取外，個(gè)別指標(biāo)如“患者滿意度”、“市場(chǎng)占有情況”需要做現(xiàn)場(chǎng)抽樣調(diào)查，收集數(shù)據(jù)具有一定的挑戰(zhàn)性［9］。

本研究確定的我國(guó)縣域醫(yī)療中心綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有較大的應(yīng)用價(jià)值。一方面，可以為縣域醫(yī)療中心自身的建設(shè)和評(píng)估提供可靠的工具；另一方面，該體系的“資源整合”導(dǎo)向性將引導(dǎo)縣域醫(yī)療中心加強(qiáng)與縣域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)合作，促進(jìn)縣域醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)化。

［1］ 程琮，劉一志，王如德.Kendall協(xié)調(diào)系數(shù) W檢驗(yàn)及其SPSS實(shí)現(xiàn)［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（7）：487-490.

［2］ 玉明科，趙亞玲，黃家運(yùn)，等.縣級(jí)結(jié)核病防治效果綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究［J］.職業(yè)與健康，2011，27（19）：2263-2266.

［3］ 曾光主.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)合醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994.253-257.

［4］ 孔越，陳娟.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度指標(biāo)體系中專家咨詢法的可靠性分析［J］.解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，25（4）：259-261.

［5］ 賁智強(qiáng)，張美菊.應(yīng)用德爾菲（Delphi）法評(píng)價(jià)縣級(jí)公共衛(wèi)生應(yīng)急反應(yīng)能力［J］.河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，18（6）：480-482.

［6］ 劉飛鷹，董柏青，王喜文，等.運(yùn)用特爾菲法建立結(jié)核病防治效果綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2009，26（1）：96-97.

［7］ 羅萬軍，譚曉東，謝廣吉，等.結(jié)核病防治效果綜合評(píng)價(jià)體系研究［J］.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，21（1）：9-13.

［8］ 方鵬騫，俞敏潔.我國(guó)縣域醫(yī)療服務(wù)協(xié)同管理模式研究——以陜西省榆林地區(qū)為例［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（2）：78-80.

［9］ 方鵬騫，謝金亮.人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在公立醫(yī)院監(jiān)管指標(biāo)體系中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)院，2010，16（9）：23-25.