羅芳， 趙曉云

自我護(hù)理最早由美國著名護(hù)理理論家Orem于1971年提出，她認(rèn)為個人應(yīng)對與其健康有關(guān)的自我護(hù)理負(fù)責(zé)［1］。該理論提出后，國外十分重視護(hù)理工作中病人的參與并做了大量研究，目前國內(nèi)也有許多針對患者自我護(hù)理的研究，這些研究從多個方面證實了自我護(hù)理模式有利于患者的愈后和康復(fù)［2～3］。對這些文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)絕大部分研究都是將自我護(hù)理模式運(yùn)用到醫(yī)療過程中，而應(yīng)用于人群自我健康管理以及慢性病自我管理的研究較少。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式、健康觀和疾病觀逐漸轉(zhuǎn)變的形勢下，我們認(rèn)為，自我護(hù)理模式應(yīng)該得到更廣泛的應(yīng)用，如公共衛(wèi)生領(lǐng)域、健康管理領(lǐng)域等。本文主要從社會醫(yī)學(xué)的角度對自我護(hù)理模式更廣泛應(yīng)用的必要性進(jìn)行論述。

1 自我護(hù)理的內(nèi)涵及發(fā)展

Orem在1971年首次提出了自理的概念，她認(rèn)為自我護(hù)理是學(xué)習(xí)來的，而且是有目標(biāo)和方向的個體活動，是一種真實存在于生活中的行為，這種行為是通過人自身及環(huán)境因素對它的影響，不斷調(diào)整和適應(yīng)并逐漸成熟的，它對人的生活、健康和集體產(chǎn)生影響［4］。Levin等［5］在 1979年提出，自我護(hù)理是一個積極的認(rèn)知過程，在這個過程中，病人為了提高健康水平、阻止疾病發(fā)展、識別和參與治療而采取一系列行為。Dodd［6］認(rèn)為，自我護(hù)理是一個自我觀察、癥狀感知、判斷疾病嚴(yán)重性以及選擇治療的決定過程。Gantz認(rèn)為，自我護(hù)理分為自我護(hù)理維持和自我護(hù)理管理兩部分。自我護(hù)理維持指遵從正確的健康行為，如合理的飲食、正確的鍛煉和遵醫(yī)囑服藥等；自我護(hù)理管理包括：能識別自我健康微妙的變化、評估癥狀和體征出現(xiàn)的重要性、正確對待出現(xiàn)的癥狀和體征及監(jiān)測治療的效果這一系列全面的、復(fù)雜的過程。自我護(hù)理管理要求病人有一定的敏銳力和感知力，它是建立在自我護(hù)理維持之上的［7］。這個概念的提出使得自我護(hù)理更具有可操作性。在此基礎(chǔ)上，WHO在1998年發(fā)布自我保健的概念，認(rèn)為這是人們?yōu)榱双@得健康、預(yù)防和治療疾病而采取的措施和行為。它包括以下幾方面的內(nèi)容與相關(guān)因素：衛(wèi)生（一般衛(wèi)生條件與個人衛(wèi)生）、營養(yǎng)（飲食種類和質(zhì)量）、生活方式（體育活動和休息）、環(huán)境、社會和經(jīng)濟(jì)因素以及自我藥療［4］。

從自我護(hù)理內(nèi)涵的演變過程可以看出，其應(yīng)用領(lǐng)域早已不僅僅是醫(yī)療過程，而是更傾向于自我保健、疾病預(yù)防和健康管理等。

2 發(fā)展自我護(hù)理模式的必要性

2.1 自我護(hù)理模式是新健康觀和醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求

1948年WHO提出了新的健康定義，即“健康不僅僅是沒有疾病，而是生理上、心理上和社會適應(yīng)上的完好狀態(tài)”。1977年，美國醫(yī)學(xué)家Engle在生物醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)上提出了“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式。盡管新的健康觀和新的醫(yī)學(xué)模式早已提出，但至今尚未在護(hù)理領(lǐng)域深入普及。這除了有生物醫(yī)學(xué)模式定勢較大和人們思維貫性的原因外，更重要的是現(xiàn)在的護(hù)理模式自身的方法論問題還未完全確立。新的健康觀和醫(yī)學(xué)模式在肯定生物因素作用的同時，還強(qiáng)調(diào)心理、社會因素對健康和疾病的影響，而良好的心理狀態(tài)和社會適應(yīng)能力歸根到底要靠自我調(diào)節(jié)和培養(yǎng)。所以，要實現(xiàn)護(hù)理模式的根本轉(zhuǎn)變，必須強(qiáng)調(diào)發(fā)揮病人主觀能動性。這要求護(hù)理人員注重把護(hù)理科學(xué)技術(shù)同病人的主觀能動性相結(jié)合，將病人參與為中心的思想融進(jìn)護(hù)士的護(hù)理程序、操作程序及健康教育程序中，使病人及其家屬主動參與健康決策和促進(jìn)自我護(hù)理［1］。

2.2 自我護(hù)理模式是解決人口老齡化衛(wèi)生需求增加的重要途徑

至2009年，我國60歲以上老年人已達(dá)到1.67億［8］。據(jù)中國人口信息研究中心測算，到2020年，我國老齡化水平將達(dá)到16.61%；到2050年，我國老年人口總量預(yù)計將達(dá)到4.38億，老年人口占全國總?cè)丝诘谋壤龑⑦_(dá)到28.76%，我國人口老齡化形式非常嚴(yán)峻。人口老齡化導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)需求和疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)增大，我國第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，65歲及以上老年人慢性病患病率高達(dá)64.5%；老年人失能率為18.8%［9］。研究顯示，如果我國各年齡組的兩周就診率和住院率保持不變，人口老齡化導(dǎo)致的就診人數(shù)與住院人數(shù)將逐年增長，與2003年相比，2015年就診人數(shù)和住院人數(shù)將分別增長51.82%和48.24%，到2020年這兩項指標(biāo)將分別為79.60%和77.27%，在未來50年里，人口老齡化將導(dǎo)致就診人數(shù)增長178.12%，住院人數(shù)增長187.19%［10］。近年來，我國醫(yī)療保障人群覆蓋率不斷擴(kuò)大，但這些制度的制訂及實施過程中，缺少對老年人的優(yōu)惠，甚至出現(xiàn)老年人醫(yī)療保障的“死角”。人口老齡化導(dǎo)致衛(wèi)生需求增加以及老年人醫(yī)療保障制度的不健全為自我護(hù)理模式提供了發(fā)展的空間，通過提高老年人及其家人的護(hù)理能力，能夠降低老年人對社會衛(wèi)生資源的需求，從而可以在一定程度上減緩衛(wèi)生需求的增加。

2.3 自我護(hù)理模式有利于慢性病規(guī)范化管理

慢性病指以心血管疾病、糖尿病、腫瘤及精神異常為代表的一組病癥。目前我國城鄉(xiāng)居民慢性病患病率達(dá)到15.10%。第四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，35歲以上人口高血壓患病率為9.39%，城市更是高達(dá)15.42%［9］；2012年中國慢性病監(jiān)測及糖尿病專題調(diào)查報告顯示，中國18歲及以上居民糖尿病患病率為9.7%，60歲以上老年人其患病率高達(dá)19.6%，全國約有成年糖尿病患者9 700萬人。國家衛(wèi)生部部長陳竺表示，中國人慢性病正處于井噴狀。世界銀行也發(fā)出警示，慢性病在中國已進(jìn)入高速增長狀態(tài)［11］。嚴(yán)峻的慢性病現(xiàn)狀促使慢性病規(guī)范化管理在我國衛(wèi)生工作中逐漸被提上日程，衛(wèi)生部等部門印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，明確提出了要進(jìn)行慢性病管理，并提出了具體要求，目前慢性病管理工作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中已經(jīng)穩(wěn)步開展。但是慢性病由于發(fā)病時間長，容易受多種危險因素及生活方式的影響，并且需要長期而系統(tǒng)的治療［12］，僅靠醫(yī)務(wù)人員并不能保證其完全規(guī)范化治療。很多研究已經(jīng)顯示，把患者納入到治療過程中，增加患者的參與性，提倡患者自我護(hù)理和管理，對慢性病的管理具有很大的幫助，并取得了一定成效。而患者參與正是自我護(hù)理模式的核心內(nèi)容，所以，結(jié)合我國慢性病現(xiàn)狀以及慢性病特點，自我護(hù)理模式在我國慢性病防治過程中將會起到重要作用，其有利于慢性病的規(guī)范化管理。

2.4 自我護(hù)理模式可以緩解衛(wèi)生資源不足的現(xiàn)狀

我國衛(wèi)生資源主要面臨數(shù)量不足、配置不均衡以及整體質(zhì)量有待提升的現(xiàn)狀［13～14］。2011年國家衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，我國每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為1.79人，每千人口注冊護(hù)士數(shù)為1.52人，遠(yuǎn)低于美國每千人口醫(yī)師數(shù)2.7和每千人口護(hù)士數(shù)9.8人的水平。2010年中國城市每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為2.97人，每千人口注冊護(hù)士數(shù)為3.09人，而在農(nóng)村則分別為1.32人和0.89人。在人口老齡化嚴(yán)重、慢性病發(fā)病率快速升高的嚴(yán)峻形勢下，衛(wèi)生資源不足以及配置不合理，使我國衛(wèi)生服務(wù)供給面臨著巨大挑戰(zhàn)。另外，我國醫(yī)護(hù)比僅為0.85∶1，遠(yuǎn)低于1∶2的標(biāo)準(zhǔn)［15］，這說明我國護(hù)士數(shù)量存在更嚴(yán)重的不足，而老年人護(hù)理以及慢性病管理更傾向于依托護(hù)理人員，這進(jìn)一步加重了衛(wèi)生服務(wù)供給不足的現(xiàn)狀。由于衛(wèi)生人才的培養(yǎng)周期較長，所以衛(wèi)生人力資源不足這一問題近期很難得到完全解決。與衛(wèi)生人才培養(yǎng)相比，人群健康教育及提高患者自護(hù)能力卻是比較容易做到的，這也符合衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律，因此我們認(rèn)為，自我護(hù)理模式可有效緩解目前我國衛(wèi)生資源不足以及配置不合理的現(xiàn)狀。

3 自我護(hù)理模式面臨的挑戰(zhàn)

與傳統(tǒng)意義的護(hù)理相比，自我護(hù)理模式對護(hù)士和患者都有更高的要求。Orem強(qiáng)調(diào)護(hù)士必須接受系統(tǒng)的完整教育，而不是職業(yè)訓(xùn)練。護(hù)士應(yīng)進(jìn)行“思考護(hù)理”，而不只是熟練地執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作。護(hù)士必須掌握護(hù)理的藝術(shù)，具體包括掌握護(hù)理學(xué)的理論基礎(chǔ)及自然科學(xué)和人文科學(xué)的理論基礎(chǔ)，還包括熟練掌握社會和人際交往的技術(shù)和對機(jī)體調(diào)整的技術(shù)。自我護(hù)理模式對醫(yī)護(hù)人員的溝通技巧也有一定要求，否則病人未按醫(yī)護(hù)人員要求去做，醫(yī)護(hù)人員給予病人的自我護(hù)理教育與病人真正掌握的自我護(hù)理知識將會存在較大差距［16］。另外，自我護(hù)理模式也受患者的影響，患者的文化程度、性別及年齡等都會影響自我護(hù)理的效果。文化程度高的病人容易接受并配合進(jìn)行自我護(hù)理，而老年人自我護(hù)理能力則較弱，這些因素都會影響自我護(hù)理模式具體實施過程中的效果。

社會的進(jìn)步和發(fā)展促使人們對健康的追求越來越高，而由于人口老齡化、慢性病患病率升高以及衛(wèi)生資源的相對不足和不合理配置，使人們需要更多的自我保健知識和自理能力來保持身心健康，提高生活質(zhì)量。這些因素使自我護(hù)理模式有了更廣泛的應(yīng)用領(lǐng)域，自我護(hù)理模式也成為解決這些問題的新途徑。今后的研究應(yīng)該探索如何在更廣闊的領(lǐng)域應(yīng)用自我護(hù)理模式，以及如何提高自我護(hù)理模式的實施效果。

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