郝春芳 王淑玲 佟仲生

1 病歷摘要

患者女，60歲，2012年4月發(fā)現(xiàn)左鎖上淋巴結(jié)腫大，不伴發(fā)熱、咽痛、咳嗽、胃部不適等癥狀，體重?zé)o明顯下降，查體無其他陽性體征。此后患者行一系列檢查：淋巴結(jié)切檢病理為轉(zhuǎn)移癌，建議檢查乳腺。PETCT檢查，乳腺未見異常。再行乳腺B超及鉬靶檢查，均未見明確病變。病理經(jīng)本院會(huì)診，補(bǔ)充免疫組化，診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，考慮來源于乳腺。以“OBC”收治乳腺內(nèi)科，入院后完善MRI等檢查，通過第二眼超聲，行B超引導(dǎo)下乳腺腫物穿刺，明確診斷：左乳癌，左腋下左鎖上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移。T1N3M1，Ⅳ期。行TE（紫杉醇+表柔比星）方案化療4周期后療效評(píng)價(jià)部分緩解（PR）。具體診療經(jīng)過見表1、圖1～5。

討論要點(diǎn)：1）PET-CT、B超、CT、MRI、鉬靶等影像學(xué)檢查在乳腺癌診治中的意義及優(yōu)勢；2）OBC的病理診斷（尤其是首發(fā)現(xiàn)于淋巴結(jié)病例）；3）隱匿性乳腺癌的外科處理原則；4）單純骨轉(zhuǎn)移患者的局部乳腺病灶是否適合手術(shù)治療，本例患者是否有手術(shù)機(jī)會(huì)？5）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移的放療時(shí)機(jī)選擇；6）如何選擇有效而準(zhǔn)確的檢查手段，明確對OBC的診斷思路。

2 臨床討論

李秀英主任（乳腺影像診斷科）：該患者初始乳腺B超未發(fā)現(xiàn)典型的惡性病變表現(xiàn)，無腫塊性病變，僅在彩色多普勒上顯示局部血流信號(hào)豐富，表現(xiàn)局部小片狀致密，提示可疑，但不足以診斷乳腺癌。而同側(cè)腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)顯著增厚，髓質(zhì)偏心性改變，淋巴門偏移，血流從淋巴門呈樹枝狀外流，呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)特點(diǎn)?；颊呷橄費(fèi)RI發(fā)現(xiàn)左乳異常病變，再行第二眼超聲，發(fā)現(xiàn)血流豐富的小片狀致密區(qū)即對應(yīng)MRI中病變位置，后經(jīng)穿刺病理證實(shí)為浸潤性癌。超聲對OBC的診斷優(yōu)勢較弱，需結(jié)合鉬靶、MRI等檢查綜合評(píng)估，但通過第二眼超聲補(bǔ)充檢查、比對位置，在B超引導(dǎo)下行可疑病變部位穿刺又是其優(yōu)勢所在。

劉佩芳主任（乳腺影像診斷科）：回顧該患者診查經(jīng)過，幾乎囊括了所有影像學(xué)檢查。其中，明確提示陽性結(jié)果的僅有乳腺增強(qiáng)MRI檢查。以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，在查體及以超聲和鉬靶為代表的一般影像學(xué)檢查結(jié)果均陰性，并經(jīng)病理證實(shí)來源于乳腺組織的乳腺癌，即為傳統(tǒng)概念的OBC。而乳腺M(fèi)RI的適應(yīng)癥之一即為，對腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者評(píng)價(jià)其乳腺內(nèi)是否存在原發(fā)灶，對此具有高度敏感性和準(zhǔn)確性［1］，并以小灶性的腫塊性病變和導(dǎo)管性或段性強(qiáng)化的非腫塊性病變?yōu)槌Ｒ姳憩F(xiàn)類型。

已有報(bào)道總結(jié)了57例OBC患者，經(jīng)MRI診斷的敏感性能達(dá)到90%以上［2-3］。本組患者多為致密型和多量纖維腺體型乳腺，X線穿透力相對不足、密度分辨率不高而使敏感性降低。而超聲卻對此型病變敏感，但對乳腺微小病灶或非腫塊型病變的診斷存在明顯局限性，因此特別強(qiáng)調(diào)第二眼超聲的重要性。對初期僅在MRI發(fā)現(xiàn)的病變，行第二眼超聲有利于對其中大多數(shù)病變檢出和診斷，并能行超聲引導(dǎo)下定位或活檢［4］。另有資料表明，MRI和PET對乳腺癌的診斷敏感性分別為89%和63%，PETCT對于小灶性病變和分化相對較好的病變有其局限性［5］。乳腺影像學(xué)各種檢查方法各有其所長和所限，X線攝影及超聲仍是目前乳腺主要的影像檢查方法，兩者結(jié)合是當(dāng)前國際上廣泛采用并被認(rèn)為是最佳組合，MRI檢查因其獨(dú)特優(yōu)勢也已成為重要補(bǔ)充方法。對于臨床檢查、X線、超聲均陰性，只在MRI發(fā)現(xiàn)的乳腺病變，我們特別推薦如下檢診程序（圖5）。

此外，此病例尚有一點(diǎn)不足。患者在第二眼超聲定位后，未及時(shí)行病灶穿刺活檢，而是在兩周期化療后才行病理檢查。如果病灶對化療非常敏感，甚至消失，勢必會(huì)對診斷和治療增加更多疑問。影像學(xué)科有著臨床依賴和設(shè)備依賴的特點(diǎn)。尺有所短，寸有所長，乳腺影像學(xué)各種成像方法的特點(diǎn)及優(yōu)勢要互補(bǔ)，而臨床、病理、影像更要互相配合，檢診和臨床才能相長。

范宇主任（乳腺病理科）：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可見于多種腫瘤，對其行組織病理學(xué)檢查是OBC診斷的關(guān)鍵，病理檢出率在75%左右。乳腺M(fèi)RI、全乳腺次連續(xù)大切片檢查、免疫組化等都是提高檢出率的重要途徑。轉(zhuǎn)移癌模仿典型的乳腺癌生長方式如篩狀、乳頭狀、腺樣、粉刺樣等（20%），則考慮來自乳腺；OBC中瘤細(xì)胞的免疫表型常表現(xiàn)為ER、PR、MG、CA-153、GCDFP-15、CK7陽性，CK20陰性。但ER、PR陰性并不能排除OBC的診斷。CK20主要表達(dá)于胃腸道腫瘤、胰腺癌等，一般不會(huì)有乳腺癌陽性表達(dá)；而CK7表達(dá)于90%的乳腺癌［6］。此外，本院應(yīng)用抗人乳腺癌單克隆抗體（M4G3）對OBC的檢出率高達(dá)93.55%（58/62）［7］。但依賴單一標(biāo)記的結(jié)果來確定癌的來源可能存在診斷缺陷。該患者EMA、ER、PR、MG、CA-153、GCDFP-15 、CK7陽性，c-erbB-2、TTF-1、CK20陰性，診斷為（左鎖上）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，考慮來自乳腺。

劉紅主任（乳腺外科）：OBC的病因機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為，原發(fā)灶的生長受機(jī)體特異的生物免疫防御機(jī)制的抑制，表現(xiàn)為微小病灶；或者纖維性乳腺炎造成乳腺組織增厚及病灶深在，妨礙了小原發(fā)灶的檢出；或病灶彌散不形成腫塊。影響其預(yù)后的因素包括原發(fā)癌的病理類型及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目、發(fā)現(xiàn)腋窩腫塊至就診的時(shí)間，與轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)大小、是否發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)癌灶、原發(fā)灶大小無關(guān)。根據(jù)定義，OBC多相當(dāng)于AJCC分期中的T0N1-2M0（Ⅱ～Ⅲ期）乳腺癌，手術(shù)治療能顯著降低復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。其手術(shù)方法的選擇尚有爭議，主要包括根治術(shù)或改良根治術(shù)及保乳術(shù)。保乳術(shù)又分兩種模式，其一，乳房不做任何處理，行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；其二，結(jié)合MRI影像定位，擴(kuò)大切除可疑病變，保留其余乳房。其中，根治術(shù)或改良根治術(shù)是最常被采納、也為多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同。Merson對以上幾種手術(shù)方式的生存率統(tǒng)計(jì)無明顯差異［8］。保乳術(shù)后放療可減少局部復(fù)發(fā)、消除亞臨床病灶。在NCCN乳腺癌治療指南中，也特別強(qiáng)調(diào)對OBC的全面影像學(xué)評(píng)估，主張根據(jù)其臨床分期決定相應(yīng)的手術(shù)方式及全身治療。

張學(xué)慧主任（乳腺外科）：近年來，越來越多的傳統(tǒng)影像學(xué)陰性的OBC可以被MRI等先進(jìn)技術(shù)檢出乳腺原發(fā)病灶，使保乳成為根治術(shù)之外的另一種手術(shù)選擇。但應(yīng)注意，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較多，轉(zhuǎn)移位置較遠(yuǎn)的患者，術(shù)后仍有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后差，更建議予以術(shù)前新輔助治療提供機(jī)會(huì)，同時(shí)，規(guī)范術(shù)后輔助治療。而此病人初始發(fā)現(xiàn)即為晚期，盡管只有小灶性骨轉(zhuǎn)移，但仍屬于不可治愈性疾病。局部病變?nèi)粜惺中g(shù)處理，局限切除即可，根治意義不大。以全身治療為主。

表1 隱匿性乳腺癌患者治療經(jīng)過Table1 Treatment of the patient with occult breast cancer

圖1 2012-04-23左鎖上淋巴結(jié)切檢病理切片及免疫組化Figure1 2012-04-23 Left supraclavicular lymph node pathological and immunohistochemical examination

圖2 2012-04-23乳腺鉬靶Figure2 Mammography 2012-04-23

圖3 2012-05-07乳腺M(fèi)RIFigure3 Breast MRI 2012-05-07

圖4 2012-05-07乳腺第二眼超聲Figure4 Breast second-look ultrasound 2012-05-07

劉鵬主任（乳腺外科）：總結(jié)本院1991年至2004年OBC68例資料［9］，占同期乳腺癌的0.79%，22例在常規(guī)病理切片中檢出原發(fā)灶，34例經(jīng)連續(xù)大切片檢出，病理檢出率達(dá)86.2%。其中，我院對M4G3的研究與應(yīng)用顯著提高了診斷率，使臨床治療順利進(jìn)行。醫(yī)生和患者均不愿在乳腺無明確診斷的情況下做進(jìn)一步治療。另有文獻(xiàn)表明，即使存在遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，切除乳腺原發(fā)灶有助于改善預(yù)后［10］。

惠銳主任（乳腺外科）：有創(chuàng)性治療應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。手術(shù)的目的：其一為化療做嫁衣；其二提供分期和多項(xiàng)預(yù)后數(shù)據(jù)；其三達(dá)到減瘤目的。目前對該Ⅳ期乳腺癌患者無手術(shù)禁忌癥。但是否手術(shù)取決于患者意愿，結(jié)合其心理狀態(tài)，對手術(shù)期望值高的患者，可行局限切除術(shù)，也能對化療予以評(píng)估，再?zèng)Q定放療的次序。如果患者無強(qiáng)烈手術(shù)愿望，行全身治療加局部放療，對患者總生存的影響沒有差別。

李淑芬主任（乳腺內(nèi)科）：該患者首診即為晚期乳腺癌，主要是因?yàn)楣寝D(zhuǎn)移的存在。骨是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，其發(fā)生率約為65%～75%。幾種檢測方法各有特點(diǎn)，骨掃描顯像較早，可作為篩查手段，但不能用于診斷和評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)移。X線特異性較好，但敏感性較差，骨破壞的出現(xiàn)較晚。CT和MRI診斷骨轉(zhuǎn)移的特異性幾乎為100%，但CT對皮質(zhì)破壞顯示較佳，而MRI對髓質(zhì)侵犯顯示好，用于脊柱轉(zhuǎn)移診斷更優(yōu)。PETCT對成骨性病灶檢出率低。激素受體陽性的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移可首選內(nèi)分泌治療，該患者ER、PR均為強(qiáng)陽性表達(dá)，且為絕經(jīng)后，首選芳香化酶抑制劑。目前化療有效，但不能達(dá)到臨床CR，建議患者接受局部手術(shù)治療后即可開始內(nèi)分泌治療及放療?；颊吣壳盁o骨相關(guān)事件，且腰椎、肋骨顯示小灶性破壞，骨轉(zhuǎn)移處無需放療。

朱莉主任（放療科）：對OBC術(shù)后的輔助治療與原發(fā)灶存在的其他乳腺癌一致，術(shù)后根據(jù)具體情況采用化療、放療以及內(nèi)分泌治療。但對于晚期乳腺癌患者，治療原則是先全身，后局部。該患者無論是否接受手術(shù)，均可根據(jù)具體情況行全乳放療或胸壁放療，同時(shí)，需行鎖上野放療。由于放療技術(shù)的進(jìn)步，全乳、鎖上、腋下同時(shí)放療也是可以實(shí)現(xiàn)的。骨轉(zhuǎn)移的放療一般用于控制顯著的骨相關(guān)事件，如持續(xù)的骨痛、病理性骨折、神經(jīng)壓迫癥狀或脊柱的嚴(yán)重病變等，該病例目前還不需要。

史業(yè)輝主任（乳腺內(nèi)科）：OBC的定義是建立在傳統(tǒng)影像學(xué)檢查的基礎(chǔ)上，避免排除MRI等檢查發(fā)現(xiàn)乳腺原發(fā)病灶的患者，因?yàn)槠渖飳W(xué)行為及特征是一致的，分析起來才更全面。盡管OBC原發(fā)灶微小，但比一般原發(fā)癌浸潤能力強(qiáng)，呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤大的特點(diǎn)，切除原發(fā)病灶很重要。對于轉(zhuǎn)移性O(shè)BC，治療首先評(píng)估有無好的全身治療方式。該患者化療有效，但敏感性似乎較差，有內(nèi)分泌治療機(jī)會(huì)，腫瘤負(fù)荷不大，從晚期乳腺癌治療目的來看，延長患者生存，提高生活質(zhì)量，予以內(nèi)分泌治療更能實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。該患者為脊柱骨轉(zhuǎn)移，在雙磷酸鹽類藥物中，如果不是因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷問題，更建議首選唑來膦酸，較帕米磷酸能顯著降低骨相關(guān)事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其對椎體轉(zhuǎn)移，預(yù)后更佳，應(yīng)用也更方便。

汪旭主任（乳腺內(nèi)科）：該患者為60歲女性，激素受體強(qiáng)陽性，僅發(fā)生骨和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一線即選用內(nèi)分泌治療也能獲得很好療效。盡管該患者化療有效，但縮小不十分明顯。兩周期化療后乳腺病灶穿刺活檢，病理切片中未見到明顯化療反應(yīng)?？赡芤蛄鲶w小，又是穿刺標(biāo)本，影響評(píng)價(jià)。但也是一個(gè)提示，應(yīng)及早進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

佟仲生主任（乳腺內(nèi)科）：OBC盡管發(fā)病率不高，卻尤其要求診療中有清晰的思路、完善的檢查，以最大可能地制定個(gè)體化綜合治療方案，使患者最大受益。本院有全國唯一的乳腺影像診斷科及乳腺病理科，建立了乳腺內(nèi)外科和輔助科室聯(lián)合診治的良好模式。在此基礎(chǔ)上，制定OBC標(biāo)準(zhǔn)診療流程十分必要。在治療上，可手術(shù)的OBC患者主要集中于術(shù)式的選擇，而此例晚期OBC患者更需多學(xué)科協(xié)作，探討各種治療手段何時(shí)介入，如何選擇。目前，患者化療有效，但對化療評(píng)價(jià)依賴于手術(shù)后病理。因此，在尊重患者意愿基礎(chǔ)上選擇手術(shù)可更好地評(píng)價(jià)前期治療。術(shù)后腫瘤負(fù)荷減小，以內(nèi)分泌治療聯(lián)合局部放療更有利于患者生活質(zhì)量改善，獲得長期生存。

圖5 乳腺M(fèi)RI檢診OBC推薦程序Figure5 Recommended procedures of breast MRI detection and diagnosis of OBC

3 小結(jié)

多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療模式，已為腫瘤專業(yè)醫(yī)生越來越多地認(rèn)可執(zhí)行。但如何能做到規(guī)范化、制度化、常態(tài)化，仍有較大的差距。結(jié)合本中心特點(diǎn)、利用本中心的優(yōu)勢，在乳腺癌的綜合診治中充分利用這一平臺(tái)，不但患者獲益，團(tuán)隊(duì)在此基礎(chǔ)上可以有更多的合作與發(fā)展、更多資源共享。

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