蔡磊，陳平，王金委

（天臺縣人民醫(yī)院 內(nèi)一科，浙江 臺州 317200）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段的一種臨床癥狀群，其發(fā)病率高，預(yù)后差，5年存活率與惡性腫瘤相近[1]。臨床以糾正血液動力學(xué)異常，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌進一步損害，提高生存率，降低發(fā)病率及病死率為主要治療原則，多采用改善血液動力學(xué)及拮抗神經(jīng)體液活性藥物治療[2-4]。近來在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，筆者應(yīng)用氯沙坦鉀聯(lián)合螺內(nèi)酯治療CHF，觀察其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院2008年7月至2012年6月心內(nèi)科門診及住院患者124例，男68例，女56例，年齡55～72歲，平均（63±7）歲，均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《慢性心力衰竭診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中缺血性心臟病65例，高血壓心臟病32例，擴張型心肌病14例，風(fēng)濕性心臟病13例。按照美國紐約心臟學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，心功能II級65例，III級42例，IV級17例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀＞6個月，基礎(chǔ)心率（HR）＞60次/min，血壓（BP）＞90/60 mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）＜45%；②既往1年內(nèi)未正規(guī)服用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；③病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CHF急性加重或伴有急性肺水腫；②嚴(yán)重肝腎損害；③目前正使用激素替代療法；④血鉀≥5.0 mmol/L；⑤II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯；⑥近3個月內(nèi)有急性冠狀動脈綜合征發(fā)作；⑦支氣管痙攣性疾病?；颊甙措S機單盲法分為治療組和對照組，每組62例。2組患者在性別、年齡、心衰病因和心功能方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 全部病例均在限鹽、休息、治療原發(fā)病、控制誘因的基礎(chǔ)上給予β受體阻滯劑（美托洛爾）、利尿劑、ACEI（卡托普利）、血管擴張劑、洋地黃類常規(guī)治療3個月。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用安體舒通（20 mg，每日2次）和氯沙坦鉀（50 mg，每日1次）。共服用3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組用藥前后HR、BP、6 min步行實驗、臨床心功能變化。并查尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、心電圖、心臟X線片和彩色多普勒超聲心動圖。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后按NHYA分級標(biāo)準(zhǔn)評價心功能。顯效：心功能改善II級或以上；有效：心功能改善I級；無效：心功能改善不足I級或心衰加重或死亡?？傆行?顯效率+有效率[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進行處理。有效率用x2檢驗，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療組和對照組臨床顯效率分別為37.10%和16.13%，總有效率分別為82.26%和67.74%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜O.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n=62）

2.2 超聲心動圖檢查及活動能力比較 1個療程后，2組HR、BP、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVC）、EF及6 min步行距離均有明顯改善（P＜0.05）；治療組上述指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于對照組（P＜O.05），見表2。

2.3 安全性評價 對照組有2例頭暈乏力， 4例出現(xiàn)干咳，可耐受。治療組出現(xiàn)1例頭暈乏力，2例體位性低血壓，繼續(xù)用藥或減少劑量后消失，全程服完藥物。2組治療前后肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組HR、BP、超聲心動圖指標(biāo)及活動能力比較（n=62，±s）

表2 兩組HR、BP、超聲心動圖指標(biāo)及活動能力比較（n=62，±s）

與對照組比：aP＜O.05；與治療前比：bP＜O.05

觀察指標(biāo) 對照組治療組治療后78±12ab 123±13ab 75±12ab 52.2±4.3ab 42.4±0.8ab 35.2±2.3ab 450±36.5ab HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）EF（%）LVD（mm）LVC（mm）6min步行距離（m）治療前113±13 153±18 87±13 41.5±3.8 62.9±0.5 47.6±2.5 344.5±41.5治療后96±14b 140±15b 81±12b 45.6±3.9b 54.8±0.7b 42.6±2.2b 390.5±39.4b治療前118±14 149±17 86±11 40.4±3.5 63.7±0.5 47.8±2.4 352.8±24.3

3 討論

研究表明，CHF發(fā)生、發(fā)展的基本機制為心肌重構(gòu)，包括心肌細胞肥大、凋亡，胚胎基因及蛋白的再表達，心肌細胞外在質(zhì)量及組成變化[6]。心衰發(fā)生時，代償性引起交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，腎素及兒茶酚胺產(chǎn)生過度，可使患者心率增快，外周血管阻力增加，心臟負(fù)荷增高，并可促使心肌與心室重構(gòu)，進一步加重心衰病情[7]。因此，阻斷過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重構(gòu)是治療CHF的關(guān)鍵。

氯沙坦鉀是第一個應(yīng)用于臨床的新型口服非肽類AT1受體拮抗劑，能夠較徹底地抑制血管緊張素II（AngII）ATl受體，阻斷循環(huán)和局部組織中AngII所致的動脈血管收縮、交感神經(jīng)興奮和壓力感受器敏感性增加等效應(yīng)，強力和持續(xù)性降低血壓，延遲或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善左心室功能。

螺內(nèi)酯是醛固酮受體拮抗劑。醛固酮是引起心肌重構(gòu)的重要因子，在心力衰竭和高血壓時醛固酮引起持續(xù)性的鈉潴留，使血容量增多，加重心臟負(fù)荷。ACEI和AngII受體拮抗劑能夠降低醛固酮水平，但長期的AngII受體拮抗劑使用也會引起醛固酮逃逸現(xiàn)象[8]，醛固酮受體拮抗劑與ACEI或AngII受體拮抗劑的聯(lián)用才能對抗醛固酮的心室重構(gòu)作用[9]。

本研究結(jié)果顯示，對于CHF患者在傳統(tǒng)ACEI、利尿劑、洋地黃治療基礎(chǔ)上加用氯沙坦鉀和安體舒通，可明顯緩解癥狀，改善心臟功能，且安全有效，值得臨床推廣運用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 慢性心力衰竭診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2007, 35(12): 1076-1081.

[2] Krum H, Teerlink JR. Medical therapy for chronic heart failure[J]. Lancet, 2011, 378(9792): 713-721.

[3] Morrissey RP, Czer L, Shah PK. Chronic hean failure: current evidence, challenges to therapy, and future directions[J]. Am J Cardiovasc Drugs, 2011, 11(3): 153-171.

[4] 王蕾. 心力衰竭的診斷及治療的研究進展[J]. 中國中醫(yī)藥咨訊, 2010, 2(12): 190-191．

[5] 鄒蓉. 培哚普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療慢性心力衰竭49例療效觀察[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2012, 32(2): 372-373．

[6] 王樹巖, 金志文, 張桂云, 等. 左旋卡尼汀治療缺血性心肌病慢性心力衰竭患者的臨床療效觀察[J]. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 3(5): 1445-1448.

[7] 董連, 王煥杰. 厄貝沙坦聯(lián)合倍他樂克治療慢性充血性心力衰竭臨床觀察[J]. 河北醫(yī)藥, 2011, 33(12): 1822-1823.

[8] 張后民, 熊剛. RAS阻斷劑治療原發(fā)性高血壓醛固酮逃逸現(xiàn)象臨床觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2009, 38(21): 176-177.

[9] 李新立. 心力衰竭的藥物治療進展[J]. 中國實用內(nèi)科雜志,2011, 30(3): 206-209.