陳新艷，水旭娟，陳育梅，朱雪瓊

（1.溫州市人民醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 婦科，浙江 溫州 325027）

國(guó)內(nèi)外較普遍的研究中均用早卵泡期卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、卵巢體積（Vol）、竇狀卵泡數(shù)（Fo）、卵巢基質(zhì)血流阻力指數(shù)（RI）[1-3]等綜合指標(biāo)來(lái)檢測(cè)卵巢功能。國(guó)外有學(xué)者[4]認(rèn)為測(cè)量卵巢的大小是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能簡(jiǎn)單而可靠的指標(biāo)。三維超聲是建立在二維超聲基礎(chǔ)上的一種新興的成像技術(shù)，最具優(yōu)勢(shì)的功能是三維定量測(cè)量，即使是不規(guī)則的組織器官也可以通過(guò)虛擬人體器官計(jì)算機(jī)輔助分析進(jìn)行測(cè)量，還可以測(cè)量感興趣體積內(nèi)組織的血管、彩色百分比和血流振幅，使組織內(nèi)的血管及血流得到量化。課題組先前已經(jīng)研究腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝除術(shù)對(duì)卵巢功能的近期影響[5]，本研究主要從多個(gè)角度總結(jié)分析其在術(shù)后3個(gè)月到1年間對(duì)卵巢功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2011年10月間經(jīng)超聲檢測(cè)診斷為單側(cè)卵巢良性腫瘤并進(jìn)行手術(shù)治療的患者89例，年齡20～45歲，平均（32.8±5）歲。包括良性畸胎瘤、巧克力囊腫及卵巢上皮性良性腫瘤（包括漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤）；腫瘤直徑3～10.5 cm，平均（5.8±3）cm；所有腫瘤術(shù)后病理檢查證實(shí)為良性，與術(shù)前診斷吻合。入選患者既往月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)期4～7 d；術(shù)前半年內(nèi)無(wú)性激素使用史；未合并其他婦科良惡性疾病；既往無(wú)卵巢手術(shù)史。于月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 分組：入選患者簽署知情同意書(shū)，由患者自行選擇手術(shù)方式后分成開(kāi)腹組（43例）和腹腔鏡組（46例），兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

1.2.2 手術(shù)方法：腹腔鏡采用德國(guó)產(chǎn)STORZ腹腔鏡系統(tǒng)。腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，用剪刀進(jìn)行腫瘤剝除，采用雙極電凝止血，剩余卵巢體積基本正常。開(kāi)腹手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，剝除腫瘤后創(chuàng)面用3-0可吸收線縫合止血。所有手術(shù)均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師操作。

1.2.3 激素測(cè)定：所以患者分別在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年的月經(jīng)周期第2～第3天上午9點(diǎn)之前抽靜脈血測(cè)E2、FSH、黃體生成素（LH），試劑盒為美國(guó)貝克曼原裝試劑，儀器為貝克曼DXI800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀，采用化學(xué)發(fā)光法。

1.2.4 超聲檢測(cè)：患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年均進(jìn)行三維超聲檢查，測(cè)定Vol、Fo及卵巢髓質(zhì)平均血流指數(shù)（FI），了解有無(wú)卵巢萎縮、腫瘤復(fù)發(fā)等情況。超聲檢查儀器采用GE Voluson730 expert彩色多普勒超聲診斷儀，容積探頭頻率3～9 MHz，儀器中帶有VOCAL軟件包。

1.3 術(shù)后隨訪 隨訪時(shí)間1年，了解患者的月經(jīng)周期、經(jīng)期時(shí)間、月經(jīng)量、妊娠及生育情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05，P＜0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 激素水平的測(cè)定 術(shù)前三種激素的平均值腹腔鏡組和開(kāi)腹組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三種激素術(shù)后測(cè)定的平均值兩組間比較及每組與術(shù)前檢測(cè)結(jié)果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

2.2 三維超聲結(jié)果 術(shù)前超聲檢查結(jié)果：腹腔鏡組和開(kāi)腹組Fo、FI及Vol兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均無(wú)一例患者腫瘤復(fù)發(fā)、Vol縮小、卵巢萎縮，術(shù)后超聲檢測(cè)結(jié)果兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前Vol（為卵巢實(shí)際體積，即卵巢和腫瘤總的測(cè)定值減去腫瘤的體積）與術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），F(xiàn)o與FI手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

卵巢上皮性腫瘤良性畸胎瘤13 14組別開(kāi)腹組腹腔鏡組n漿液性囊腺瘤43 46平均年齡（歲）33.1±5 32.5±6腫瘤直徑（cm）6.0±2.9 5.6±3.3黏液性囊腺瘤7 7 5 6巧克力囊腫18 19

表2 兩組患者內(nèi)分泌檢測(cè)結(jié)果（±s）

表2 兩組患者內(nèi)分泌檢測(cè)結(jié)果（±s）

注：開(kāi)腹組1例患者術(shù)后10個(gè)月懷孕，因此，術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)例數(shù)為42；腹腔鏡組術(shù)后3個(gè)月1例懷孕，術(shù)后11個(gè)月1例懷孕，因此，術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)例數(shù)為45，術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)例數(shù)為44

組別n E2（pg/mL）開(kāi)腹組腹腔鏡組43 46術(shù)前85.5±20.3 86.7±21.1術(shù)后3個(gè)月86.6±21.5 85.9±20.8術(shù)后6個(gè)月87.4±19.7 86.6±18.5術(shù)后1年87±20.2 85±19.5術(shù)前6.5±2.7 6.4±2.3術(shù)后3個(gè)月6.4±2.6 6.6±2.5 FSH（mIU/mL）術(shù)后6個(gè)月6.8±2.5 6.5±2.4術(shù)后1年6.9±2.7 6.8±2.6術(shù)前8.9±4.3 8.9±4.6術(shù)后3d 8.7±4.2 8.8±3.9 LH（mIU/mL）術(shù)后6個(gè)月8.5±4.9 8.7±4.3術(shù)后1年8.9±5.0 8.4±4.8

表3 兩組患者三維超聲檢測(cè)結(jié)果（±s）

表3 兩組患者三維超聲檢測(cè)結(jié)果（±s）

注：開(kāi)腹組1例患者術(shù)后10個(gè)月懷孕，因此，術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)例數(shù)為42；腹腔鏡組術(shù)后3個(gè)月1例懷孕，術(shù)后11個(gè)月1例懷孕，因此，術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)例數(shù)為45，術(shù)后1年統(tǒng)計(jì)例數(shù)為44

組別n E2（pg/mL）開(kāi)腹組腹腔鏡組43 46術(shù)前7.5±2.7 7.2±2.5術(shù)后3個(gè)月7.6±3.0 7.4±2.8術(shù)后6個(gè)月7.6±2.9 7.7±3.0術(shù)后1年7.8±2.4 7.5±3.1術(shù)前7.7±2.3 7.8±2.2術(shù)后3個(gè)月7.8±2.1 7.5±2.0 Fo術(shù)后6個(gè)月7.6±2.2 7.9±2.4術(shù)后1年7.8±2.7 7.7±2.7術(shù)前29.8±6.3 29.6±6.4術(shù)后3個(gè)月29.5±6.3 29.7±6.0 FI術(shù)后6個(gè)月29.8±6.6 29.9±6.5術(shù)后1年28.6±6.9 29.1±7.0

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 腹腔鏡組患者術(shù)后3～5 d出院，術(shù)后3個(gè)月42例月經(jīng)正常，1例懷孕，3例月經(jīng)減少，其中2例于術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)，1例于術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)；術(shù)后6個(gè)月45例患者月經(jīng)無(wú)異常，術(shù)后11個(gè)月1例懷孕，術(shù)后1年44例患者月經(jīng)無(wú)異常。開(kāi)腹組患者術(shù)后5～7 d出院，術(shù)后3個(gè)月41例月經(jīng)正常，2例月經(jīng)減少，其中1例于術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)，1例術(shù)后5個(gè)月恢復(fù)；術(shù)后6個(gè)月43例患者月經(jīng)無(wú)異常，術(shù)后10個(gè)月1例懷孕，術(shù)后1年42例患者月經(jīng)無(wú)異常。術(shù)后隨訪的詳細(xì)數(shù)據(jù)兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 三維超聲檢測(cè)左側(cè)卵巢圖（為一27歲已婚未孕女性，開(kāi)腹行左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)后3個(gè)月三維超聲檢測(cè)圖像，檢測(cè)結(jié)果：Vol為6.06 cm3、Fo 6個(gè)、FI為35.56）

圖2 三維超聲檢測(cè)右側(cè)卵巢圖（為一35歲已婚已育女性，腹腔鏡下右側(cè)卵巢良性畸胎瘤剝除術(shù)后6個(gè)月三維超聲檢測(cè)圖像，檢測(cè)結(jié)果：Vol為6.47 cm3、Fo 5個(gè)、FI為33.60）

3 討論

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，可反映女性的生育能力。卵巢儲(chǔ)備功能的檢測(cè)方法包括被動(dòng)性檢測(cè)和誘發(fā)試驗(yàn)檢測(cè)?；A(chǔ)性激素測(cè)定和超聲檢查是比較經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用的方法，患者也較易接受。

基礎(chǔ)性激素水平是衡量卵巢功能的重要指標(biāo)，一般均檢測(cè)月經(jīng)第2～第3天的性激素（FSH、LH、E2）水平等對(duì)卵巢功能加以評(píng)估分析。有研究顯示，卵巢儲(chǔ)備功能下降者其早卵泡期卵巢間質(zhì)的血液供應(yīng)減少，F(xiàn)o與促排卵后所獲得的優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)呈正相關(guān)[6]。卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)下卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流的收縮期峰值（PSV）可以作為檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)之一，因PSV目前尚無(wú)統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，在本研究中用FI替代。多種指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確[7-8]，本研究聯(lián)合彩色多普勒超聲檢測(cè)基礎(chǔ)Vol、Fo、FI及性激素水平等綜合指標(biāo)檢測(cè)卵巢功能[2-4，9]。

從研究結(jié)果可以得出，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年的性激素水平，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均與術(shù)前水平相當(dāng)，這說(shuō)明此時(shí)卵巢功能已經(jīng)恢復(fù)，兩種手術(shù)方式均未造成卵巢儲(chǔ)備功能的下降。從術(shù)后月經(jīng)周期及經(jīng)量的變化看，術(shù)后3個(gè)月大多患者恢復(fù)正常，但腹腔鏡組仍有4例，開(kāi)腹組仍有2例未恢復(fù)正常，這似乎與性激素完全恢復(fù)不符，分析原因可能為：①與我們比較的對(duì)象不對(duì)稱(chēng)有關(guān)，性激素水平比較的是平均值，可能存在個(gè)別患者的激素水平異常，但平均后未對(duì)總體產(chǎn)生影響，而月經(jīng)變化反映的是個(gè)體，相對(duì)比較靈敏。②出現(xiàn)月經(jīng)異常的患者較少，在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)作為小概率事件處理，導(dǎo)致兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)總的研究結(jié)果無(wú)影響。③因?yàn)橛绊懺陆?jīng)的因素較多且復(fù)雜，而所有患者在術(shù)后6個(gè)月及1年均未出現(xiàn)月經(jīng)異常，基本可排除手術(shù)造成對(duì)卵巢功能的影響。

對(duì)比三維超聲檢測(cè)結(jié)果，卵巢平均體積腹腔鏡組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年分別為（7.4±2.8）cm3、（7.7±3.0）cm3和（7.5±3.1）cm3，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與術(shù)前卵巢實(shí)際體積（7.2±2.5）cm3比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；開(kāi)腹組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及1年分別為（7.6±3.0）cm3、（7.6±2.9）cm3和（7.8±2.4）cm3，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與術(shù)前卵巢實(shí)際體積（7.5±2.7）cm3比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比Fo與FI的手術(shù)后測(cè)定值可以得出同樣的結(jié)果，兩組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，典型的三維超聲檢查圖像見(jiàn)圖1-2。此結(jié)果與當(dāng)時(shí)檢測(cè)的卵巢激素水平一致，表明術(shù)后3個(gè)月后手術(shù)操作及腹腔鏡手術(shù)術(shù)中用電凝止血對(duì)卵巢的影響已經(jīng)消失，卵巢功能正常，手術(shù)操作未造成對(duì)卵巢實(shí)質(zhì)及其血液供應(yīng)的破壞。且從隨訪結(jié)果得知，無(wú)一例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、卵巢縮小及萎縮，進(jìn)一步排除了因采用平均數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)而造成對(duì)結(jié)果的影響。

總之，本研究不僅通過(guò)對(duì)比患者手術(shù)前后性激素值，并且通過(guò)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)兩組間的性激素值，同時(shí)還采用三維超聲檢測(cè)手術(shù)前后的Vol、Fo和FI值，對(duì)比兩組間的差異，結(jié)合患者的月經(jīng)變化情況，從多角度進(jìn)行評(píng)估，均證明腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹術(shù)治療卵巢良性腫瘤3個(gè)月后對(duì)卵巢功能無(wú)影響，腹腔鏡手術(shù)不會(huì)加重卵巢功能的損害。

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