蔡曉青，周瑩，黃麗丹，張明慧，劉毅

（1.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325000；2.永嘉縣人民醫(yī)院 血透室， 浙江 溫州325100）

帶絳綸套的長期留置中心靜脈導管（tunneled cuffed catheter，TCC）目前多用于無法建立動靜脈內(nèi)瘺或等待瘺管成熟的維持性血液透析患者。根據(jù)美國慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[1]：血栓和纖維鞘形成是TCC功能不良的主要并發(fā)癥，98%的后期（＞2周）導管功能喪失是由于血栓和纖維鞘形成。而栓塞后使用尿激酶溶栓復通的成功率雖然較高，但增加了出血風險和患者負擔，故導管血栓栓塞的預防極為重要。華法林和拜阿司匹林作為臨床上常用的抗凝劑已在許多臨床研究[2-8]中證明能有效預防TCC的血栓和纖維鞘形成，延長導管使用壽命。本研究旨在比較上述兩種抗凝劑哪種在預防血液透析長期深靜脈導管血栓形成中的效果更佳。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液透析中心自2009年12月以來長期深靜脈置管（胸片示位置在T6～9）后每日服用拜阿司匹林100 mg抗凝治療的患者20例（拜阿司匹林組），在出現(xiàn)2～3次導管功能不良事件后予改為口服華法林（華法林組），目標國際標準化比值（international normalized ratio，INR）為1.5～2.5進行抗凝治療，藥物洗脫期為1周，華法林起始用量為透析日1.25 mg，非透析日2.5 mg，1周后監(jiān)測INR（在透析日接上透析機前，抽外周靜脈血檢測），并調(diào)整劑量直到達到目標范圍，以后每2周監(jiān)測一次INR值。觀察截止時間為2012年7月。有2例患者在服用拜阿司匹林期間退出研究，其中1例因導管失功，1例改為內(nèi)瘺透析，最終完成全程觀察者18例，18例患者中男女比例為3:5，年齡48～84歲，平均（68.9±9.6）歲，透析時間0.5～8年，長期管置部位均為右頸內(nèi)靜脈。本研究經(jīng)患者（或其委托人）知情同意。

1.2 導管功能不良的診斷標準 透析前動脈端和（或）靜脈端回抽不暢；透析時平均血流量小于250 mL/min（包括反接時血流量達250 mL/min以上者）。一次導管功能不良經(jīng)尿激酶溶栓后≤3次透析時再次出現(xiàn)導管功能不良則記一次導管功能不良事件。

1.3 尿激酶溶栓方法

1.3.1 局部溶栓：①尿激酶10萬U加10 mL 0.9% 氯化鈉溶液，配成濃度為1萬U/mL的尿激酶溶液，按管腔容量封管，保留20～30 min，回抽被溶解的血凝塊，無效時可重復2～3次（連續(xù)進行）。②導管內(nèi)動、靜脈端各10萬U加10 mL 0.9%氯化鈉溶液微泵維持2～3 h。

1.3.2 靜脈溶栓：尿激酶25萬U加30 mL 0.9%氯化鈉溶液10 mL/h微泵維持。

1.4 觀察指標 觀察拜阿司匹林組和華法林組出現(xiàn)導管功能不良的次數(shù)、尿激酶平均使用量、出血次數(shù)及生化指標如平均紅細胞壓積（HCT）、平均血漿白蛋白（Alb）、平均血鈣（Ca）、平均血磷（P）、平均血小板（Plt）、平均透析充分性指標（Kt/V）及平均INR值。

1.5 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用 ±s表示，計數(shù)資料采用構成比，計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床觀察分析 拜阿司匹林組和華法林組出現(xiàn)導管功能不良事件次數(shù)分別為6.9次/1000個導管日和4.1次/1000個導管日，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。拜阿司匹林組和華法林組尿激酶平均用量分別為262萬U/1000個導管日和88萬U/1000個導管日，兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。18例患者在服用拜阿司匹林期間均無明顯出血傾向，而在服用華法林期間出現(xiàn)7次小出血事件，分別是皮下瘀斑、牙齦出血、小便出血及陰道少量出血等，而1例患者陰道出血量較多，及時停藥后出血停止（P＜0.05）。

2.2 生化指標結果 兩組平均INR水平分別為1.79±0.36和1.07±0.10，相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而平均HCT、Alb、Ca、P、Plt及Kt/V差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 華法林組和拜阿司匹林組生化指標比較（n=18，±s）

3 討論

隨著物質條件的富足，糖尿病、高血壓及動脈粥樣硬化等疾病發(fā)病率正在逐年增加，而這些原發(fā)病將導致終末期腎病患者的血管條件欠佳，從而導致建立動靜脈內(nèi)瘺難度加大，故TCC成為這些患者的重要血管通路，對于部分患者而言甚至是唯一的血管通路。TCC在國內(nèi)外許多血液透析中心的比例占20%以上[9-10]，而在本中心則達到近30%。血栓和纖維鞘形成是TCC功能不良主要的并發(fā)癥，故對于長期深靜脈導管血栓栓塞的預防極為重要。拜阿司匹林通過抑制血小板的環(huán)氧酶，減少前列腺素的生成來抑制血小板聚集，可防止血栓形成?？寡“逅幬锬軌蛴行ьA防TCC血栓形成得到了許多文獻[2-4]的支持。據(jù)了解國內(nèi)許多血液透析中心以抗血小板藥物作為TCC患者的常規(guī)抗凝劑。而華法林作為雙香豆類中效抗凝劑，其通過競爭性拮抗維生素K，干擾凝血因子II、VII、IX、X，以及蛋白C和蛋白S的γ2羧基化從而發(fā)揮抗凝作用。目前許多文獻[5-8]報道使用華法林抗凝調(diào)整INR水平為1.5～2.5可有效預防血液透析長期深靜脈導管血栓形成。其中文獻[7-8]認為在深靜脈置管后早期予華法林抗凝較出現(xiàn)導管功能不良后才予華法林抗凝效果更佳。Obialo等[2]和Abdul-Rahman等[3]認為華法林和阿司匹林在維持TCC通暢中效果相近。但本研究結果顯示華法林的抗凝效果明顯優(yōu)于拜阿司匹林。然而華法林的使用是一把雙刃劍，發(fā)揮良好抗凝效果的同時卻伴隨著明顯的出血風險，但只要在有出血傾向時早期給予干預便能及時制止出血。且華法林的抗凝效果受遺傳因素、年齡、體質量及某些食物、藥物的影響大，故為維持其抗凝的穩(wěn)定性，需密切監(jiān)測患者的出凝血指標。國內(nèi)外許多專家[11-13]考慮到使用華法林患者的基因多態(tài)性，個體差異大的特點，故建議結合VKORC1和CYP2C9基因多態(tài)性來確定華法林的需求劑量，實現(xiàn)個體化用藥，減少出血并發(fā)癥。

綜上，華法林較拜阿司匹林能更好地預防血液透析長期深靜脈導管血栓形成，維持管路通暢，但出血風險相對較大。對于那些已在服用拜阿司匹林抗凝但仍多次出現(xiàn)導管功能不良事件的患者，可以權衡利弊，根據(jù)需要改為口服華法林抗凝治療。調(diào)整INR水平在1.5～2.5可有效預防血栓形成，但需密切注意出血情況。

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