蔡曉青,周瑩,黃麗丹,張明慧,劉毅
(1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科,浙江 溫州 325000;2.永嘉縣人民醫(yī)院 血透室, 浙江 溫州325100)
帶絳綸套的長期留置中心靜脈導(dǎo)管(tunneled cuffed catheter,TCC)目前多用于無法建立動靜脈內(nèi)瘺或等待瘺管成熟的維持性血液透析患者。根據(jù)美國慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南[1]:血栓和纖維鞘形成是TCC功能不良的主要并發(fā)癥,98%的后期(>2周)導(dǎo)管功能喪失是由于血栓和纖維鞘形成。而栓塞后使用尿激酶溶栓復(fù)通的成功率雖然較高,但增加了出血風(fēng)險和患者負(fù)擔(dān),故導(dǎo)管血栓栓塞的預(yù)防極為重要。華法林和拜阿司匹林作為臨床上常用的抗凝劑已在許多臨床研究[2-8]中證明能有效預(yù)防TCC的血栓和纖維鞘形成,延長導(dǎo)管使用壽命。本研究旨在比較上述兩種抗凝劑哪種在預(yù)防血液透析長期深靜脈導(dǎo)管血栓形成中的效果更佳。
1.1 一般資料 選取溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液透析中心自2009年12月以來長期深靜脈置管(胸片示位置在T6~9)后每日服用拜阿司匹林100 mg抗凝治療的患者20例(拜阿司匹林組),在出現(xiàn)2~3次導(dǎo)管功能不良事件后予改為口服華法林(華法林組),目標(biāo)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)為1.5~2.5進(jìn)行抗凝治療,藥物洗脫期為1周,華法林起始用量為透析日1.25 mg,非透析日2.5 mg,1周后監(jiān)測INR(在透析日接上透析機(jī)前,抽外周靜脈血檢測),并調(diào)整劑量直到達(dá)到目標(biāo)范圍,以后每2周監(jiān)測一次INR值。觀察截止時間為2012年7月。有2例患者在服用拜阿司匹林期間退出研究,其中1例因?qū)Ч苁ЧΓ?例改為內(nèi)瘺透析,最終完成全程觀察者18例,18例患者中男女比例為3:5,年齡48~84歲,平均(68.9±9.6)歲,透析時間0.5~8年,長期管置部位均為右頸內(nèi)靜脈。本研究經(jīng)患者(或其委托人)知情同意。
1.2 導(dǎo)管功能不良的診斷標(biāo)準(zhǔn) 透析前動脈端和(或)靜脈端回抽不暢;透析時平均血流量小于250 mL/min(包括反接時血流量達(dá)250 mL/min以上者)。一次導(dǎo)管功能不良經(jīng)尿激酶溶栓后≤3次透析時再次出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良則記一次導(dǎo)管功能不良事件。
1.3 尿激酶溶栓方法
1.3.1 局部溶栓:①尿激酶10萬U加10 mL 0.9% 氯化鈉溶液,配成濃度為1萬U/mL的尿激酶溶液,按管腔容量封管,保留20~30 min,回抽被溶解的血凝塊,無效時可重復(fù)2~3次(連續(xù)進(jìn)行)。②導(dǎo)管內(nèi)動、靜脈端各10萬U加10 mL 0.9%氯化鈉溶液微泵維持2~3 h。
1.3.2 靜脈溶栓:尿激酶25萬U加30 mL 0.9%氯化鈉溶液10 mL/h微泵維持。
1.4 觀察指標(biāo) 觀察拜阿司匹林組和華法林組出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良的次數(shù)、尿激酶平均使用量、出血次數(shù)及生化指標(biāo)如平均紅細(xì)胞壓積(HCT)、平均血漿白蛋白(Alb)、平均血鈣(Ca)、平均血磷(P)、平均血小板(Plt)、平均透析充分性指標(biāo)(Kt/V)及平均INR值。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用 ±s表示,計數(shù)資料采用構(gòu)成比,計量資料采用配對t檢驗,計數(shù)資料采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 臨床觀察分析 拜阿司匹林組和華法林組出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良事件次數(shù)分別為6.9次/1000個導(dǎo)管日和4.1次/1000個導(dǎo)管日,兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。拜阿司匹林組和華法林組尿激酶平均用量分別為262萬U/1000個導(dǎo)管日和88萬U/1000個導(dǎo)管日,兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。18例患者在服用拜阿司匹林期間均無明顯出血傾向,而在服用華法林期間出現(xiàn)7次小出血事件,分別是皮下瘀斑、牙齦出血、小便出血及陰道少量出血等,而1例患者陰道出血量較多,及時停藥后出血停止(P<0.05)。
2.2 生化指標(biāo)結(jié)果 兩組平均INR水平分別為1.79±0.36和1.07±0.10,相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),而平均HCT、Alb、Ca、P、Plt及Kt/V差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 華法林組和拜阿司匹林組生化指標(biāo)比較(n=18,±s)
隨著物質(zhì)條件的富足,糖尿病、高血壓及動脈粥樣硬化等疾病發(fā)病率正在逐年增加,而這些原發(fā)病將導(dǎo)致終末期腎病患者的血管條件欠佳,從而導(dǎo)致建立動靜脈內(nèi)瘺難度加大,故TCC成為這些患者的重要血管通路,對于部分患者而言甚至是唯一的血管通路。TCC在國內(nèi)外許多血液透析中心的比例占20%以上[9-10],而在本中心則達(dá)到近30%。血栓和纖維鞘形成是TCC功能不良主要的并發(fā)癥,故對于長期深靜脈導(dǎo)管血栓栓塞的預(yù)防極為重要。拜阿司匹林通過抑制血小板的環(huán)氧酶,減少前列腺素的生成來抑制血小板聚集,可防止血栓形成??寡“逅幬锬軌蛴行ьA(yù)防TCC血栓形成得到了許多文獻(xiàn)[2-4]的支持。據(jù)了解國內(nèi)許多血液透析中心以抗血小板藥物作為TCC患者的常規(guī)抗凝劑。而華法林作為雙香豆類中效抗凝劑,其通過競爭性拮抗維生素K,干擾凝血因子II、VII、IX、X,以及蛋白C和蛋白S的γ2羧基化從而發(fā)揮抗凝作用。目前許多文獻(xiàn)[5-8]報道使用華法林抗凝調(diào)整INR水平為1.5~2.5可有效預(yù)防血液透析長期深靜脈導(dǎo)管血栓形成。其中文獻(xiàn)[7-8]認(rèn)為在深靜脈置管后早期予華法林抗凝較出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良后才予華法林抗凝效果更佳。Obialo等[2]和Abdul-Rahman等[3]認(rèn)為華法林和阿司匹林在維持TCC通暢中效果相近。但本研究結(jié)果顯示華法林的抗凝效果明顯優(yōu)于拜阿司匹林。然而華法林的使用是一把雙刃劍,發(fā)揮良好抗凝效果的同時卻伴隨著明顯的出血風(fēng)險,但只要在有出血傾向時早期給予干預(yù)便能及時制止出血。且華法林的抗凝效果受遺傳因素、年齡、體質(zhì)量及某些食物、藥物的影響大,故為維持其抗凝的穩(wěn)定性,需密切監(jiān)測患者的出凝血指標(biāo)。國內(nèi)外許多專家[11-13]考慮到使用華法林患者的基因多態(tài)性,個體差異大的特點,故建議結(jié)合VKORC1和CYP2C9基因多態(tài)性來確定華法林的需求劑量,實現(xiàn)個體化用藥,減少出血并發(fā)癥。
綜上,華法林較拜阿司匹林能更好地預(yù)防血液透析長期深靜脈導(dǎo)管血栓形成,維持管路通暢,但出血風(fēng)險相對較大。對于那些已在服用拜阿司匹林抗凝但仍多次出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良事件的患者,可以權(quán)衡利弊,根據(jù)需要改為口服華法林抗凝治療。調(diào)整INR水平在1.5~2.5可有效預(yù)防血栓形成,但需密切注意出血情況。
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