夏芳琴，周永海，王逸揚(yáng)，陳尚勤，陳曉春，林振浪

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.新生兒科；2.兒童保健科）

隨著時(shí)代的變遷、醫(yī)學(xué)的發(fā)展，住院新生兒病死率及死因構(gòu)成亦發(fā)生相應(yīng)的變化，而不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院，這一數(shù)據(jù)也不盡相同。對(duì)住院新生兒死亡病例進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有助于提高新生兒疾病的診治及護(hù)理水平，降低新生兒病死率?，F(xiàn)對(duì)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院新生兒科近10年住院死亡的167例新生兒資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 利用本院病案統(tǒng)計(jì)室2003年1月-2012年12月出院新生兒的住院病歷首頁(yè)管理系統(tǒng)產(chǎn)出的報(bào)表進(jìn)行檢索，此10年間共收治新生兒22078例，其中死亡167例，死亡新生兒中，男116例，女51例，最大胎齡44周，最小胎齡23+3周，平均（251±32）d，最大出生體質(zhì)量4970 g，最小出生體質(zhì)量500 g，平均（2485±960）g，死亡病例不包括家長(zhǎng)放棄治療自動(dòng)出院者。

1.2 分析方法 對(duì)所有死亡患兒的電子掃描版病歷進(jìn)行詳細(xì)查閱、統(tǒng)計(jì)，由兩位本專業(yè)領(lǐng)域資深專家根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第10次修訂本，ICD-10）》[1]將直接或主要導(dǎo)致死亡的疾病中最早或最重要誘發(fā)疾病判斷為主要死亡原因。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用x2檢驗(yàn)對(duì)病死率進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院病死率 近10年住院新生兒平均病死率為0.76%，總體成逐年下降趨勢(shì)，尤其是近2年已穩(wěn)定在0.5%以下。見(jiàn)圖1、表1-2。

圖1 2003-2012年住院新生兒病死率變化趨勢(shì)圖

表1 2003-2012年住院新生兒病死率分析

表2 前5年和近5年住院新生兒病死率比較

2.2 死因分析 感染、先天性心臟?。ê?jiǎn)稱先心）等是住院新生兒死亡的前8位死因，尤其是前2位死因幾乎占總數(shù)一半，相對(duì)前5年，近5年感染引起的死亡例數(shù)及所占死因構(gòu)成比均明顯下降（P＜0.05）。見(jiàn)表3-5。

表3 2003-2012年住院新生兒前8位死因構(gòu)成情況

3 討論

生命最初的4周被認(rèn)為是人的一生中最危險(xiǎn)的4周，因此新生兒病死率一直是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生水平和婦幼保健質(zhì)量的重要指標(biāo)。根據(jù)WHO的調(diào)查估計(jì)，1990年，全球有460萬(wàn)新生兒死亡，到了2009年，這一數(shù)字降為330萬(wàn)[2]，2010年則為307萬(wàn)，但在5歲以下死亡兒童中，新生兒仍占到40.3%[3]。超過(guò)一半的新生兒死亡發(fā)生在五個(gè)發(fā)展中國(guó)家：印度、尼日利亞、巴基斯坦、中國(guó)和剛果民主共和國(guó)，而隨著社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)療水平的提高，中國(guó)新生兒病死率已從2003年的1.80%降至2010年的0.83%，排名也從世界第2降至第4[3-4]。本院新生兒科作為大學(xué)附屬醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科，是浙南和閩北最大、最先進(jìn)的新生兒救治中心，通過(guò)對(duì)本科室近10年住院死亡病例的分析研究，有助于提高新生兒疾病的診治水平，降低本地區(qū)及周邊十余縣區(qū)的新生兒病死率。

表4 前5年與近5年住院新生兒前5位死因

表5 前5年與近5年住院新生兒前5位死因構(gòu)成比比較

本研究顯示，近10年本院新生兒科住院患兒平均病死率為0.76%，對(duì)比2003-2007年與2008-2012年兩個(gè)時(shí)間段，近5年病死率明顯下降，尤其是近2年，住院新生兒病死率已穩(wěn)定在不到0.5%，這種下降不僅體現(xiàn)在足月兒中，住院早產(chǎn)兒的病死率亦有明顯下降，提示科室的醫(yī)療救治水平得到均衡提升。

從死因構(gòu)成來(lái)看，近10年排在首位的是感染，占四分之一強(qiáng)，前3位死因（感染、先心、早產(chǎn)及相關(guān)）構(gòu)成比之和達(dá)到60%以上，因此提高此三大類疾病的診治水平對(duì)于降低新生兒住院病死率具有重要意義。另一方面，原為重要死因的新生兒窒息僅占8.99%，位于第5位，這與我科提倡與產(chǎn)房“無(wú)縫連接（新生兒醫(yī)師固定駐扎產(chǎn)科、高危兒產(chǎn)房就地復(fù)蘇）”及新生兒復(fù)蘇技術(shù)的提高有關(guān)。值得注意的是，意外引起的死亡近10年共有8例，位于死因第6位。這8例既包括由于家長(zhǎng)疏忽引起的嗆奶窒息、蒙被，亦包括產(chǎn)傷及住院期間的嗆奶窒息，這提示對(duì)于家長(zhǎng)尤其是母親的產(chǎn)前、產(chǎn)后教育任重而道遠(yuǎn)，順產(chǎn)意外的應(yīng)對(duì)、新生兒病房護(hù)理人員的合理安排、監(jiān)護(hù)制度的完善亦需進(jìn)一步提高。

對(duì)比2003-2007年與2008-2012年兩個(gè)時(shí)間段的死因，前5位死因順位有所不同，近5年感染已降至住院死因第2位，感染在死因中的構(gòu)成比明顯下降（36% vs 17.9%，P=0.011），這與醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染治療的重視、抗生素的早期使用有關(guān)。而先心上升為第1位，除外先心的外科疾?。òǜ沽鸭笆彻荛]鎖等其他致死性畸形）上升為第3位，提示產(chǎn)前檢查的普及以及外科（胸外、普外）手術(shù)水平的提高是下一步降低新生兒住院病死率的重要基礎(chǔ)。此外，核黃疸引起死亡在2003-2007年是1例，而近5年為0例；新生兒破傷風(fēng)（歸納于感染中）引起的死亡，在2003-2007年是5例，近5年亦為0例，提示對(duì)于這兩類疾病的診治水平已有長(zhǎng)足進(jìn)展。

由于家長(zhǎng)放棄搶救而自動(dòng)出院的病例雖然大多病情危重，但不排除積極搶救后存活的可能性（如部分超早早產(chǎn)兒），因此本研究剔除了所有自動(dòng)出院病例，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定偏倚。但總體上本研究還是能反映出本科室近10年來(lái)新生兒住院病死率的穩(wěn)步下降以及在抗感染治療、出生窒息復(fù)蘇方面取得的成效，亦從另一側(cè)面提示了對(duì)孕母健康教育以防止意外傷害發(fā)生以及加強(qiáng)產(chǎn)前檢查、提高新生兒相關(guān)外科手術(shù)水平的重要性。

[1] 董景五. 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(第10次修訂本, ICD-10)[M]. 2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008.

[2] Oestergaard MZ, Inoue M, Yoshida S, et al. Neonatal mortality levels for 193 countries in 2009 with trends since 1990 a systematic analysis of progress, projections, and priorities[J]. PLoS Med, 2011, 8(8): e1001080.

[3] Liu L, Johnson HL, Cousens S, et al. Global, regional, and national causes of child mortality an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000[J]. Lancet, 2012,379(9832): 2151-2161.

[4] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 2011中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[EB/OL].[2013-01-16].http://www.moh.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2011/index2011.html.