李飛蕾，石小姑，劉俏

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤外科，浙江 溫州 325027）

結(jié)腸部分切除同期行腸吻合術(shù)后，吻合口瘺是最主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率達(dá)24%～27%[1]。預(yù)防性腸造瘺能有效降低吻合口瘺的發(fā)生率。結(jié)腸造瘺口是結(jié)腸損傷及急性期腸梗阻一期手術(shù)常用的暫時(shí)性排便通道，也是直腸癌Miles手術(shù)后的永久排便通道[2]。在我國(guó)約有20%結(jié)腸損傷及急性結(jié)腸梗阻患者需要3～6個(gè)月時(shí)間通過(guò)結(jié)腸造瘺解決排便問(wèn)題，約有半數(shù)直腸癌患者需要永久性造瘺口排便[2]。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，結(jié)腸造瘺術(shù)后患者中82.7%的遠(yuǎn)期并發(fā)癥在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生。由于造瘺口的存在改變了患者正常的排便方式，對(duì)患者的身心產(chǎn)生重大影響，因此出院后進(jìn)行造瘺口護(hù)理對(duì)預(yù)防和治療造瘺口并發(fā)癥顯得尤為重要。筆者對(duì)在我科住院行結(jié)腸造瘺術(shù)的患者采用健康信念教育模式進(jìn)行健康教育，收到良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年8月-2012年2月間，本科室共行結(jié)腸造瘺術(shù)127例。按照標(biāo)準(zhǔn)納入此次健康信念教育72例，男53例，女19例，年齡19～80歲，平均（63.74±14.62）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：溫州市常住人口；小學(xué)及以上文化程度；意識(shí)、精神正常；已經(jīng)知道自己病情及將要手術(shù)和實(shí)施結(jié)腸造瘺的真實(shí)情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后采用結(jié)腸灌洗法；拒絕參加本研究。按照住院先后順序編號(hào)，然后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為2組，每組36例。對(duì)照組男28例，女8例，年齡22～80歲，平均（64.41±15.02）歲；實(shí)驗(yàn)組男25例，女11例，年齡19～78歲，平均（63.06±14.45）歲。兩組患者的年齡、性別、文化程度、職業(yè)及病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)的健康教育，責(zé)任護(hù)士通過(guò)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者及其家屬的信任。術(shù)前配合主管醫(yī)師，針對(duì)疾病的不同階段，采取分階段個(gè)體化護(hù)理方案。如術(shù)前以疾病知識(shí)及心理疏導(dǎo)為主，術(shù)后早期以并發(fā)癥的觀察及預(yù)防為主，中后期以飲食指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)為主[4]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組：在進(jìn)行常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上，予健康信念教育，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 造瘺口護(hù)理技能教育：造瘺口的護(hù)理是術(shù)后最重要的工作之一。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教，讓其明白做好造瘺口護(hù)理對(duì)保護(hù)瘺口周?chē)つw的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行造口袋更換。通常要注意幾點(diǎn)：①根據(jù)不同的造口護(hù)理產(chǎn)品確定更換時(shí)間，一般造口袋1/3滿(mǎn)時(shí)需要傾倒或更換。撕下造口底盤(pán)或造口袋時(shí)應(yīng)由上往下撕，動(dòng)作輕柔，避免發(fā)生撕脫性皮炎。②用溫0.9%氯化鈉溶液清潔造口周?chē)つw，碘伏清潔后再用溫0.9%氯化鈉溶液清潔，避免使用乙醇等刺激液擦洗，粘貼新的護(hù)理用品前需輕輕地擦干皮膚，確保皮膚干燥、干凈。③造口粘貼中心孔徑剪切要合適，一般比造口直徑大1～2 mm，避免口徑過(guò)大糞便溢于皮膚，過(guò)小影響造口血運(yùn)[3]。

1.2.2.2 健康生活知識(shí)教育：①飲食方面:通過(guò)教育使患者明白選擇適宜的飲食對(duì)大便性質(zhì)影響的意義，食物選擇上增加豆類(lèi)及其制品，以新鮮蔬菜和水果、魚(yú)蝦、禽類(lèi)及蛋類(lèi)為宜，少進(jìn)食辛辣易產(chǎn)氣、產(chǎn)異味的食物。改變飲食應(yīng)循序漸進(jìn)，飲食結(jié)構(gòu)從簡(jiǎn)單到多樣化，每次只改變或添加一種食物，適應(yīng)后再逐漸加量，不宜添加得過(guò)多、過(guò)快，以免消化道不適應(yīng)，出現(xiàn)便秘或腹瀉等問(wèn)題。②衣著方面：盡量選擇寬松的衣物，避免腰帶壓迫造口。③沐浴注意事項(xiàng)：患者沐浴時(shí)要佩帶造口袋沐浴，但不要在浴缸內(nèi)浸泡，需要更換造口袋時(shí)，可取下造口袋直接沐浴，結(jié)束后再換上新的造口袋。④工作方面：在身體狀況恢復(fù)的情況下，可重返工作崗位，但仍然要避免重體力勞動(dòng)，以免造口旁瘺或造口脫垂。⑤排泄物方面：在對(duì)排泄物及氣味進(jìn)行處理時(shí)要做到定時(shí)排放排泄物并清洗造口袋，氣味較大時(shí)可使用帶有碳片的造口袋，或者造口袋內(nèi)放入清新劑除味。

1.2.2.3 成立互助小組：在復(fù)診的患者中成立互助小組，促進(jìn)組內(nèi)人員之間的相互支持、相互提醒、相互督促、相互鼓勵(lì)，達(dá)到以舊帶新，共同分享彼此的經(jīng)驗(yàn)，共同采納健康的生活方式和行為的目的。由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)互助小組患者造瘺口知識(shí)的培訓(xùn)，定期開(kāi)展病友間常見(jiàn)生活問(wèn)題的相互交流與討論，共同提高術(shù)后的生活質(zhì)量。

1.3 隨訪(fǎng)資料收集 出院后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行全程追蹤隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)形式包括門(mén)診隨訪(fǎng)和電話(huà)隨訪(fǎng)，術(shù)后前3個(gè)月每2周隨訪(fǎng)1次，術(shù)后3個(gè)月至半年每月隨訪(fǎng)1次，術(shù)后半年至1年每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次。隨訪(fǎng)時(shí)，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的造瘺口狀況及是否有并發(fā)癥發(fā)生，并及時(shí)給予相應(yīng)的指導(dǎo)和再教育。

1.4 評(píng)價(jià)方法 觀察兩組患者出院時(shí)及隨訪(fǎng)1年后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出院時(shí)兩組患者造瘺口術(shù)后并發(fā)癥比較 出院時(shí)兩組患者接觸性皮炎、造瘺口狹窄、造瘺口水腫等各種并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)造瘺口壞死、造瘺口脫出、造瘺口旁疝等并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

表1 出院時(shí)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率（n=36，n/%）

2.2 隨訪(fǎng)1年后兩組患者造瘺口術(shù)后并發(fā)癥比較

隨訪(fǎng)1年后，實(shí)驗(yàn)組患者接觸性皮炎、造瘺口狹窄、造瘺口水腫、造瘺口壞死、造瘺口疝、造瘺口脫出等造瘺口并發(fā)癥的發(fā)生率均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 隨訪(fǎng)1年后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率（n=36，n/%）

3 討論

3.1 開(kāi)展健康信念教育的目的及意義 腸造瘺術(shù)后的患者由于造瘺口的存在改變了正常的排便方式和習(xí)慣，常導(dǎo)致患者自我形象紊亂，因此容易產(chǎn)生孤獨(dú)、自卑的心理，加之多數(shù)患者醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，使得他們很難在手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)掌握護(hù)士所教授的知識(shí)，給患者生理和心理上帶來(lái)巨大的影響。據(jù)研究[5]報(bào)道94.5%的腸造瘺患者術(shù)后需要社會(huì)心理支持，尤其是老年患者及文化程度較低的患者。

健康信念教育模式應(yīng)用社會(huì)心理學(xué)方法，從人們健康信念形成的角度出發(fā)，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式[6]。它強(qiáng)調(diào)個(gè)體的認(rèn)知、期望、思維、推理、信念等對(duì)行為的主導(dǎo)作用[7]，使患者對(duì)健康教育不僅達(dá)到“知”，更達(dá)到“信”和“行”，從而改變不利于健康的行為，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)疾病的康復(fù)[8]。本研究中實(shí)驗(yàn)組患者在護(hù)士的針對(duì)性指導(dǎo)下，通過(guò)成立互助小組建立交流平臺(tái)，讓患者與患者之間能夠互相交流造瘺口的基本知識(shí)及自身的心理問(wèn)題，可以幫助患者建立信心，消除不良情緒，意識(shí)到自我護(hù)理的重要性，從而正確進(jìn)行造瘺口的護(hù)理，同時(shí)，通過(guò)出院后的門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)，護(hù)士根據(jù)患者自我護(hù)理情況，有針對(duì)性地指導(dǎo)患者建立健康的生活方式，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 健康信念教育可有效減少結(jié)腸造瘺口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 在臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)腸造瘺患者進(jìn)行健康信念教育，可以有效地促進(jìn)個(gè)體采納健康行為，通過(guò)自我護(hù)理配合臨床治療。實(shí)驗(yàn)組患者通過(guò)實(shí)施健康信念教育后，出院后1年內(nèi)接觸性皮炎、造瘺口狹窄、造瘺口水腫、造瘺口壞死等造瘺口并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。我們通過(guò)健康信念教育使患者在住院期間就接受健康教育內(nèi)容，如造瘺口周?chē)つw的護(hù)理，如何選擇適宜的飲食及如何養(yǎng)成規(guī)律排便習(xí)慣等，患者出院后便對(duì)自己的疾病有了更加明確的認(rèn)識(shí)，接受經(jīng)結(jié)腸造瘺口排便這種新的排便方式，使患者在出院后的一段時(shí)間內(nèi)，通過(guò)各種渠道和方法學(xué)習(xí)掌握這些知識(shí)[9]，來(lái)應(yīng)對(duì)自己的工作、生活和學(xué)習(xí)，從而提高生活質(zhì)量。

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