陜西省咸陽市中心醫(yī)院（咸陽712000） 崔 蕾 高阿寧 程莉莉

顱內(nèi)出血（Intracranial hemorrhage，ICH）為新生兒常見顱內(nèi)病變，與圍產(chǎn)期窒息或產(chǎn)傷密切相關(guān)，是引起新生兒神經(jīng)系統(tǒng)障礙、傷殘甚至死亡的主要原因［1］。以腦室周圍－腦室內(nèi)出血（Periventricular－intraventricular hemorrhage，PIVH）最常見，尤其多見于早產(chǎn)兒，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡和致殘的重要原因。對新生兒顱內(nèi)出血盡早確診和合理治療，是改善患兒生存質(zhì)量的關(guān)鍵。近年來，隨著超聲檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，新生兒顱腦超聲廣泛應(yīng)用于臨床，以其特有的優(yōu)勢成為高?；純汉Y查PIVH的重要檢查手段。我院于2009年8月至2012年8月應(yīng)用新生兒顱腦專用探頭檢查懷疑顱內(nèi)出血的新生兒712例，診斷PIVH 108例，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組712例患兒均為我院兒科新生兒病房住院患兒，有以下其中一項高危因素者為受檢對象：①存在高危妊娠分娩史；②早產(chǎn)兒胎齡＜37周或低體重兒＜2250g；③凝血機(jī)制異?；純?；④接受特殊治療患兒，如使用呼吸機(jī)等；⑤出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患兒。其中男386例，女326例。年齡1～28d，胎齡27～42周，出生體重1290～4400g。

2 超聲檢查 采用飛利浦iu22超聲診斷儀，探頭為C8－5新生兒顱腦專用探頭，探頭中心頻率7MHz?；純貉雠P位，在靜息或睡眠狀態(tài)下經(jīng)前囟門做冠狀位及矢狀位探查。

3 CT檢查 采用Philips Brilliance 64排CT掃描儀，掃描前常規(guī)10%水合氯醛0．3～0．5ml／kg口服，鎮(zhèn)靜保持頭固定。掃描矩陣512×512，層厚10 mm，層距10mm。

4 分級標(biāo)準(zhǔn)

4．1 根據(jù)Papile分級法將PIVH分為4度。I度：單或雙側(cè)室管膜下胚胎生發(fā)層基質(zhì)出血；II度：室管膜下出血穿破室管膜進(jìn)入腦室腔，引起腦室內(nèi)出血；III度：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張；IV度：腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死［2］。

4．2 根據(jù)PIVH的臨床表現(xiàn)將其分為3種類型：第1種急劇惡化型：癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)急劇進(jìn)展；第2種繼續(xù)進(jìn)展型：癥狀在數(shù)小時及數(shù)日內(nèi)斷斷續(xù)續(xù)進(jìn)展，常有好轉(zhuǎn)間隙。第3種無癥狀型：約有25%～50%的患兒可無明顯癥狀，易被臨床忽視，一般為輕度出血。因而對所有高危患兒進(jìn)行常規(guī)頭顱B超篩查尤為重要［3］。應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀及化驗指標(biāo)，視具體情況定期復(fù)查頭顱超聲，監(jiān)測顱內(nèi)變化情況，直至患兒情況穩(wěn)定。

5 統(tǒng)計學(xué)處理 本組對所有數(shù)據(jù)采用SPSS13．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料組間比較采用配對卡方（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

本組超聲檢出PIVH 108例，占受檢對象的15．2%，其中足月兒21例（占19．4%），早產(chǎn)兒87例（占80．6%）。108例中臍帶繞頸63例，母妊娠高血壓綜合征25例，胎膜早破23例，產(chǎn)程延長12例，消化道出血2例，曾使用呼吸機(jī)患兒5例。712例高危兒中，超聲檢查診斷為Ⅰ度PIVH 69例，表現(xiàn)為尾狀核頭區(qū)呈稍強(qiáng)回聲團(tuán)塊，病灶局限；臨床表現(xiàn)為第二種繼續(xù)進(jìn)展型12例，表現(xiàn)為第3種無癥狀型57例。Ⅱ度PIVH 26例，表現(xiàn)為原呈無回聲的側(cè)腦室內(nèi)呈現(xiàn)局限性回聲增強(qiáng)；臨床表現(xiàn)為第1種急劇惡化型有4例，表現(xiàn)為第2種繼續(xù)進(jìn)展型19例，表現(xiàn)為第3種無癥狀型3例。Ⅲ度PIVH 11例，表現(xiàn)為除Ⅱ級病變外尚可見腦室擴(kuò)張；其中在PIVH表現(xiàn)為第一種急劇惡化型4例，表現(xiàn)為第2種繼續(xù)進(jìn)展型7例。Ⅳ度PIVH 2例，除Ⅲ級表現(xiàn)外可見沿側(cè)腦室外上方呈球形或扇形高回聲反射。臨床表現(xiàn)為第一種急劇惡化型。

712例高危患兒CT檢查結(jié)果：共檢出PIVH 75例。超聲檢出的Ⅰ度PIVH 69例，CT檢出40例；Ⅱ度PIVH 26例，CT檢出22例；Ⅲ度Ⅳ度PIVH檢查結(jié)果兩者相符。超聲檢查未見PIVH的患兒CT也均無PIVH表現(xiàn)（詳見附表）。新生兒腦室周圍－腦室內(nèi)出血顱腦超聲與CT檢出率有顯著性差異（P＜0．05），超聲檢出率較高。

附表 兩種檢查方法對PIVH的診斷結(jié)果對比

討 論

新生兒顱內(nèi)出血（Intracraninal hemorrhage of newborn，ICH）是新生兒常見的嚴(yán)重疾病，是常見的一種腦損傷，系由產(chǎn)傷和缺氧引起，也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一。顱內(nèi)出血根據(jù)出血部位，主要分成四種類型：腦室周圍－腦室內(nèi)出血、硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及小腦內(nèi)出血。腦室周圍－腦室內(nèi)出血是新生兒顱內(nèi)出血的特征性類型，其出血發(fā)生于側(cè)腦室前角尾狀核頭上方的生發(fā)層基質(zhì)。胚胎24周左右，在腦室系統(tǒng)和脊髓中央管的室管膜下出現(xiàn)胚胎生發(fā)層基質(zhì)。30～32周，該基質(zhì)主要集中在側(cè)腦室近尾狀核頭部和丘腦交界處、相當(dāng)于室間孔水平的室管膜下。32周以后，該基質(zhì)逐漸萎縮至足月時基本消失。腦室內(nèi)出血好發(fā)于早產(chǎn)兒就是與早產(chǎn)兒（尤其胎齡＜32周的早產(chǎn)兒）存在生發(fā)基質(zhì)有關(guān)。生發(fā)基質(zhì)組織脆弱，對缺氧十分敏感。生發(fā)層出血量大時血液可進(jìn)入側(cè)腦室，進(jìn)而腦室擴(kuò)大，甚至可波及腦室旁腦實質(zhì)［4］。足月兒發(fā)生腦室內(nèi)出血多因窒息、難產(chǎn)導(dǎo)致腦靜脈壓增高和腦血管的自動調(diào)節(jié)受損而引起。與之相符，本組數(shù)據(jù)檢出的108例PIVH中早產(chǎn)兒占80．6%，足月兒僅占19．4%，且21例足月兒均存在產(chǎn)時缺氧的高危因素。而超聲檢查結(jié)果陰性的604例患兒臨床癥狀相對輕微，圍產(chǎn)期缺血缺氧病史相對短暫。

腦室內(nèi)出血大多在生后3D內(nèi)發(fā)生。Ⅰ度、Ⅱ度PIVH出血灶多為局限性小病灶，本組檢出的最小出血灶僅2mm×3mm，CT檢查因存在斷層層厚限制（斷層層厚一般8～10mm），因此對于小病灶容易漏診，對室管膜下出血的診斷敏感性不如B超。顱腦超聲通過新生兒前囟扇形實時掃描，顱內(nèi)中心部位顯像清晰，分辨力高，能及早發(fā)現(xiàn)位于顱腦中央的病變，對CT容易漏診的顱內(nèi)小出血灶顯示清晰。這也是本組病例中Ⅰ度、Ⅱ度PIVH超聲檢出率明顯高于CT的主要原因。而Ⅲ度Ⅳ度PIVH病灶范圍較大，伴腦室擴(kuò)張或腦室周圍出血性梗死，超聲檢出率與CT一致。CT診斷顱內(nèi)出血有時限性，最佳診斷時間在生后7～10d內(nèi)，其后，隨著大分子血紅蛋白的逐漸分解破壞，顱內(nèi)出血在CT中的高密度陰影可轉(zhuǎn)呈等密度而不能被分辨。而超聲對極低濃度的血紅蛋白高度敏感，診斷時間可遲至生后3個月或更久。因此新生兒顱腦超聲診斷PIVH具有CT不可比擬的優(yōu)越性。

PIVH病灶在出血早期超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲區(qū)，之后隨著病灶的吸收逐步表現(xiàn)為無回聲區(qū)。部分病例出生早期行超聲檢查時出血病灶即表現(xiàn)為無回聲區(qū)則考慮出血為宮內(nèi)發(fā)生。PIVH病兒新鮮出血病灶表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，當(dāng)超聲檢測出時可指導(dǎo)臨床及時治療防止出血進(jìn)一步加重，同時注意超聲動態(tài)監(jiān)測。而對于處于吸收期的小出血灶，則無需特別治療。

Ⅰ度及Ⅱ度PIVH預(yù)后好，Ⅲ度PIVH患兒經(jīng)采取積極治療大部分預(yù)后較好，Ⅳ度PIVH出血病兒，預(yù)后不良。另外Ⅳ度PIVH患兒多合并腦積水，需要超聲動態(tài)檢測腰穿釋放腦脊液減輕腦積水。近年來對早產(chǎn)兒PIVH尚無特異性的預(yù)防方法［5］，對存在有高危因素或疾病者，應(yīng)加以避免或及時正確治療，避免或減輕早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的發(fā)生。早產(chǎn)病兒孕周越小，PIVH出血程度越重，提示對孕周小的早產(chǎn)兒要特別注意對PIVH情況的超聲檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)和治療。

頭顱B超檢查具有無射線損害，價值低廉，可多次重復(fù)檢查及可在床旁檢查的優(yōu)點，對腦室周圍－腦室內(nèi)出血的檢出率高于CT，是篩查新生兒早期有無腦室周圍－腦室內(nèi)出血及隨訪病情轉(zhuǎn)歸的首選手段。

［1］ 李思杰．新生兒顱內(nèi)出血46例分析［J］．中華腦血管病雜志（電子版），2011，13（1）：66－67．

［2］ 陳惠金．新生兒顱內(nèi)病變的B超、CT、MRI影像診斷與防治［M］．上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2006：102－105．

［3］ 周叢樂，陳惠金，虞人杰．新生兒顱腦超聲診斷學(xué)［M］．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007：58－63．

［4］ 周叢樂，姜 毅，湯澤中，等．腦室周圍－腦室內(nèi)出血后腦實質(zhì)損害及其對神經(jīng)發(fā)育影響［J］．臨床兒科雜志，2004，22（1）：8－10．

［5］ 邵肖梅，王來栓．循征醫(yī)學(xué)與早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血的防治［J］．新醫(yī)學(xué)，2004，35（11）：661－663．