肝腎病不宜介入手術(shù)

凌晨3點鐘，急診室轉(zhuǎn)來一位心絞痛患者，這位老者看過一些關(guān)于濫用心臟支架的報道，堅決拒絕支架手術(shù)。冠狀動脈造影結(jié)果出來，老人心血管回旋處嚴重狹窄。醫(yī)生將造影的圖像放給老先生看，耐心地告訴他做的必要性，又將其老伴喊進手術(shù)室，再次不厭其煩地解釋。終于兩位老人都同意了。醫(yī)生很順利地植入一枚長支架，術(shù)后造影結(jié)果很好。

醫(yī)生聽診：嚴格來講開展心臟支架手術(shù)并沒有年齡限制，但是這并不意味著任何人都可以做這項手術(shù)。如果患者肝、腎功能不能耐受搭橋手術(shù)，或不能承受植入支架時造影劑的損害，只能選擇非手術(shù)——藥物保守治療。手術(shù)費用和后期抗血小板藥物的價格比較高。醫(yī)生在給患者手術(shù)前必須綜合考慮，平衡利弊，將得失全部告訴患者及其家屬，讓他們做到心知肚明。

支架手術(shù)不能一勞永逸

凌晨1點多，一名58歲的患者被送到醫(yī)院急診室，他患有冠心病多年，3年前因心肌梗死接受了急診支架植入術(shù)，植入5枚支架。術(shù)后最初一年還能堅持吃藥，后來患者自覺服藥后不舒服，就放松了服藥，最近半年多干脆連阿司匹林都不吃了。不想突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，服用速效救心丸也不管用，被家人送到醫(yī)院搶救。冠狀動脈造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)有一段心血管病變。醫(yī)生考慮來考慮去，還是沒有再植入支架而是加用了溶栓藥物。

醫(yī)生聽診：患者常認為做完支架手術(shù)后可保一生平安。其實放入支架只能暫時解決這條血管的堵塞和狹窄的問題，普通支架植入術(shù)后再狹窄率在6個月時為30%左右，如果患者病變血管較長、血管較窄，或者身患糖尿病、放入了多個支架，那么發(fā)生再狹窄的幾率會大大增加。所以患者手術(shù)后必須長期吃抗血小板藥，還要控制好血糖、血壓，否則易形成血栓。一般來講，患者手術(shù)后6個月至9個月需要到醫(yī)院復查一次，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況。

心絞痛引發(fā)腦缺血

早晨6點，急救車又送來一名在公園暈倒的老漢。這位老人平日身體健康，也很積極鍛煉，但突然在晨練時暈倒。他被查出右冠狀動脈開口處完全閉塞，心電圖提示還有陣發(fā)性房顫，且心動過緩。

醫(yī)生聽診：心動過緩導致大腦供血不足，他在晨練時才會暈厥、跌倒。醫(yī)生成功完成心臟搭橋手術(shù)，還安上了臨時心臟起搏器。

爬樓胸悶要小心

早晨9點，心內(nèi)科迎來一名門診患者，她今年51歲，常胸悶、冒虛汗，心臟怦怦直跳，躺下休息一會兒癥狀就緩解了。

醫(yī)生聽診：心跳過快可分為生理性及病理性，正常的心跳受自主神經(jīng)影響，因此在交感神經(jīng)興奮時心跳都將增快，比如運動、情緒緊張。胸悶則可分心因性（心臟引起）及非心因性（如胸壁神經(jīng)肌肉組織，或肺臟等相關(guān)原因引起）。心臟痛通常是一整片，如果用手指壓就感到痛，通常是軟骨或肌肉發(fā)炎。這名患者的癥狀若只是暫時的應(yīng)無大礙，若有持續(xù)性的不適，或走路爬樓梯就會痛，休息片刻就好，應(yīng)做進一步檢查。

缺水招來心梗險情

下一名患者是來復診的，他在半年前就戴上了冠心病的帽子，但他堅持服用硝苯吡啶，一直未出現(xiàn)不適癥狀?？砷_春不久，胸悶憋氣甚至疼痛的感覺不時光臨。他考慮是不是硝苯吡啶不靈了，要求醫(yī)生換用新藥。上一次接診醫(yī)生頗有經(jīng)驗，詳細地詢問了他的日常起居與用藥情況，建議他暫不換藥，可在后半夜起床小便后喝1杯白開水（約200毫升）。他采納了建議，以后清晨果然未再出現(xiàn)胸部不適的感覺。

醫(yī)生聽診：醫(yī)生了解到這名患者有害怕起夜而忍渴上床的習慣，因而體內(nèi)血液因之濃縮，血液黏度升高，循環(huán)阻力增加，進而造成心肌缺血，心絞痛隨之發(fā)作。醫(yī)學研究顯示，水分的缺少與心絞痛發(fā)作有千絲萬縷的聯(lián)系。心絞痛與心肌梗死多在睡眠或早晨發(fā)生，除了夜晚迷走神經(jīng)興奮性增高，促使冠狀動脈痙攣等因素外，機體失水難辭其咎。特別是步入中年后，感受器功能逐漸下降，體內(nèi)雖然缺水而無從感覺，以致招來險情卻渾然不知。因此，提倡冠心病者適當喝水（每晚睡前與清晨醒后各飲白開水1杯），保證體液充足，與抗心絞痛藥物有異曲同工之效。

飽食加重心肌缺血

午后來就診的患者是從酒席上直接進的醫(yī)院。這名患者飯量很大，當被告知得了冠心病后，依然我行我素，不飽不放碗。隨之而來的就是飯后胸前不適感加重，有時還有明顯的疼痛。開始他懷疑大夫開的藥量過小，甚至有幾天自作主張地加大了劑量，但效果仍然不好，迫使他再次走進醫(yī)院。大夫檢查后告訴他：飯后出現(xiàn)的心絞痛不是藥物量小造成的，而與吃得過飽有關(guān)，藥物劑量已經(jīng)夠了，不可擅自加大，當心副作用；不妨減少飯量試試。

醫(yī)生聽診：人在進食后，血液加快向胃腸轉(zhuǎn)移，以幫助消化，供應(yīng)心臟的血液量自然減少，加上冠心病患者血管狹窄，無異于雪上加霜而加重心肌缺血，同時餐后血脂暫時升高，亦不利于心肌的氧氣供應(yīng)，心絞痛發(fā)作便是順理成章的事情了。故冠心病患者要注意控制食量，每餐7分飽，而且飯后不要立即“百步走”，應(yīng)稍事休息后（約半小時左右）再活動為宜。

春雨激出心絞痛

這名患者的心絞痛尤其令人匪夷所思。他有冠心病已好幾年了，由于用藥規(guī)范合理，心絞痛一直沒有發(fā)作過。前兩天春游突然天降雨夾雪，因未帶雨具而遭受雨淋，結(jié)果心絞痛發(fā)作。

醫(yī)生聽診：天氣與冠心病的關(guān)系很微妙。酷暑天，人體大量出汗，導致體液過多流失而引起血液濃縮，血黏度增高，加上心跳增快，心臟負擔加重，容易使有病的心臟“雪上加霜”而猝發(fā)絞痛。三九天由于冷空氣的刺激，心肌耗氧增加，交感神經(jīng)興奮，末梢血管收縮，外周阻力增加，左心室負荷加重，而使心肌缺氧。實驗證明，當冠心病患者驟然吸入5℃～10℃的冷空氣時，心電圖就會出現(xiàn)類似心絞痛的改變。老年人由于抵抗力相對較差，體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)緩慢，要特別關(guān)注氣象預報，采取有效的防暑或保暖措施，以保心臟一方平安。

霧霾天心?；颊叨?/p>

晚上7點，急診又送來一位60歲左右的急性心肌梗死患者，早晨發(fā)病一直堅持不看急診，此時距發(fā)病已經(jīng)過去19小時！病人雙肺濕羅音，身上冷汗有癥狀，心電圖提示廣泛前壁，心率125次/分鐘，還是竇律，遲早要心源性休克的，急需介入治療。

醫(yī)生聽診：室顫、呼吸驟停均源自心肌梗死，發(fā)病2小時內(nèi)必須盡快開通梗死相關(guān)動脈。連續(xù)的霧霾天氣造成心絞痛患者增多，這是因為汽車廢氣中的絕大部分是一氧化碳，而一氧化碳潛入人體后，供應(yīng)心臟的血液攜氧量大幅度減低，而心肌又對缺氧特別敏感。應(yīng)對策略主要在于盡量減少與一氧化碳的接觸，如不要在交通要道和隧道附近逗留，鍛煉場地遠離馬路，還要自覺戒煙，一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，立即舌下含服硝酸甘油，有條件的可以吸氧。

（作者單位：上海市科普作家協(xié)會醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)委員會）