作者簡介：徐凌嬌（1985—），女，漢族，河北省邯鄲市人，助教，康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)碩士，單位：北京社會管理職業(yè)學(xué)院假肢矯形康復(fù)系輔助技術(shù)教研室，研究方向：神經(jīng)康復(fù)，康復(fù)教育。

中圖分類號：R744 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-026X（2013）01-0000-02

一、肌張力的定義[1]

肌張力（muscle tone）是指肌肉組織在靜息狀態(tài)下的一種不隨意的、持續(xù)的、微小的收縮，即肌肉在靜息松弛狀態(tài)下的緊張度。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎(chǔ)。

二、肌張力的評價標(biāo)準(zhǔn)

（一）正常肌張力的評價標(biāo)準(zhǔn)：肌肉外觀應(yīng)具有特定的形態(tài)；肌肉應(yīng)具有中等硬度和一定的彈性；具有完成抗肢體重力及外界阻力的運動能力；將肢體被動地放在空間某一位置上，突然松手時，肢體有保持肢位不變的能力；可以維持主動肌與拮抗肌的平衡；被動運動時具有一定的彈性和輕度的抵抗。

（二）痙攣的評定標(biāo)準(zhǔn)

較常用的是修訂的Ashworth痙攣評定量表。臨床痙攣指數(shù)（Clinic Spasticity Index，CSI）一個定量評定痙攣的量表，目前主要應(yīng)用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評定。Oswestry等級量表：主要用于評價肌張力的級別。改良Tardieu量表是一個等級量表，用于評定特定伸展速度下的肌肉反應(yīng)強度（從最慢到盡可能快），同時將抓握角度也作為一項臨床評定（與閾角度相似），在評定痙攣時同時考慮到這三個變量。痙攣頻率量表包括Penn痙攣頻率量表和每天痙攣頻率量表，前者用于評定脊髓損傷患者每小時雙下肢痙攣出現(xiàn)的頻率，了解患者痙攣的程度。后者適用于每天的痙攣頻率評定，而非每小時的評定。

三、H反射定義

H反射最初由Hoffmann（1918）所描述，它是指次強刺激脛后神經(jīng)所誘發(fā)的小腿三頭肌的反射性反應(yīng)，其潛伏期與跟腱反射差不多。該反射可測定脊髓前角α運動神經(jīng)元的興奮性及整個傳導(dǎo)通路上感覺及運動纖維的功能狀態(tài)。

四、H反射記錄部位

一般認為，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的下行抑制作用，成人只能在比目魚肌記錄到H反射，1歲以內(nèi)的嬰兒由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，不能有效地抑制脊髓的H反射通路，故對許多周圍神經(jīng)刺激在相應(yīng)的肌肉上可記錄到H反射。H反射作為一個單突觸反射，理論上，可以再任何肌肉中記錄到，只要有一根確定的神經(jīng)和一塊確定的肌肉。

20世紀(jì)70年代學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)健康受試者的上肢記錄到橈側(cè)腕屈肌的H反射。有人發(fā)現(xiàn)電刺激相應(yīng)的神經(jīng)可在成人的橈側(cè)腕屈肌、小指展肌、脛前肌、腓骨長肌等處記錄到H反射，唯在肌肉放松狀態(tài)下不易引出，需相應(yīng)的肌肉收縮以易化。但也有人在股四頭肌、拇長屈肌、橈側(cè)腕屈肌等處引出H反射且不需易化。而采用隨意收縮以易化上肢H反射的記錄，是近20年來國外臨床神經(jīng)電診斷工作者經(jīng)常采用的方法。H反射也受到了年齡、性別、身高、姿勢、時間、負荷等其它各種因素的影響[2]。目前國內(nèi)張俊等崔寧陵等通過采用隨意收縮和計算機平均技術(shù)可以在健康成人上肢的肌肉中獲得可靠、恒定的H反射。它對于常規(guī)神經(jīng)電診斷方法在探查神經(jīng)病變中可以成為一項有益的補充，并逐漸被廣泛應(yīng)用。

五、H反射在肌張力評定中的臨床研究

（一）H反射在臨床神經(jīng)體征評估中的應(yīng)用

林敏蟬[3]編譯文章，研究H反射和F波隨刺激增強的特征表現(xiàn)與臨床神經(jīng)體征（肌肉緊張度和肌腱反射）的關(guān)系。結(jié)論：這種表現(xiàn)形式特征可作為CVD患者神經(jīng)功能（脊神經(jīng)興奮性）評定方法之一。

劉雅麗等[4]通過對24例脊髓損傷患者進行雙下肢脛神經(jīng)H反射和F波檢查，同時采用Ashworth痙攣評定方法評定及記錄患肢肌張力、腱反射等，研究脊髓損傷患者下肢H反射和F波表現(xiàn)特征和神經(jīng)體征之間的關(guān)系。結(jié)果脊髓損傷患者臨床不同時期，下肢H反射和F波的表現(xiàn)不同，H反射和F波的表現(xiàn)特征受神經(jīng)體征嚴(yán)重程度的影響。結(jié)論：H反射和F波有可能作為臨床評定痙攣的客觀電生理指標(biāo)，它優(yōu)于主觀的Ashworth等痙攣評定方法，但尚需通過臨床觀察來完善這一指標(biāo)的評定標(biāo)準(zhǔn)。

有研究測定83例腦梗塞后痙攣患者及35例健康自愿者的H反射恢復(fù)曲線，H反射交互抑制，以確定臨床參數(shù)（感覺敏感度，肌力，肌張力，腱反射）與這兩種試驗的電生理學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系及臨床預(yù)后的判斷。結(jié)果顯示，腦梗塞痙攣患者上肢H反射恢復(fù)曲線有變化，而且這些變化大多與肌張力增高程度成反比，且在肌張力和腱反射之間有相關(guān)。在臨床上通過H反射檢測運動神經(jīng)元在肌張力不同條件下的興奮性，可以通過H反射恢復(fù)曲線的延時變化判斷患者的預(yù)后恢復(fù)情況。Klimstra的研究有同樣結(jié)論。

（二）H反射在痙攣評估中的應(yīng)用

利用H反射評定運動神經(jīng)元池的興奮性通常有三個指標(biāo)：H反射的最大波幅/M反應(yīng)的最大波幅（Hmax/Mmax）；H反射的閾值/M反應(yīng)的閾值（Hth/Mth）；H反射恢復(fù)曲線。Angel和Hoffmann及以后的其他學(xué)者提出了應(yīng)用Hmax/Mmax測量被激活的運動神經(jīng)元的比例，間接反映了運動神經(jīng)元的興奮性。應(yīng)用H反射反復(fù)多次評價腦血管病偏癱患者的肌痙攣狀況，Hmax/Mmax是高度可靠的；對于經(jīng)過一段時間治療的偏癱患者的肌痙攣狀況的監(jiān)測，Hmax/Mmax是非常敏感的。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和上運動神經(jīng)元受損者，Hmax/Mmax比值增加提示中樞運動神經(jīng)元池的興奮性增高。Naghdi等研究認為H反射與Ashworth評分有明顯相關(guān)性，可反映脊髓前角α運動神經(jīng)元的興奮性。H反射為研究者定量研究脊髓α運動神經(jīng)元的興奮性水平（與痙攣性肌張力增高的程度相關(guān)聯(lián)）提供了幫助。

王永慧等[5]對32例痙攣期腦卒中患者進行雙側(cè)脛神經(jīng)H反射檢查和患側(cè)綜合痙攣量表（composite spasticity scale，CSS）的評定，研究痙攣期腦卒中患者雙下肢脛神經(jīng)H反射的變化及其和痙攣指數(shù)CSS的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，和非患側(cè)比較，患側(cè)H反射潛伏期縮短，Hmax/Mmax比值增加，差異有顯著性；患側(cè)CSS評分和Hmax/Mmax比值顯著正相關(guān)，且存在直線相關(guān)關(guān)系。提示臨床可以結(jié)合Hmax/Mmax比值和H反射潛伏期來評價脊髓前角運動神經(jīng)元的興奮性。在此研究中，Hmax/Mmax比值和CSS評分相關(guān)性好.由此可評價上運動神經(jīng)元損傷后腓腸肌的痙攣程度，比CSS評定更客觀和量化。H反射可能成為臨床評價痙攣的客觀電生理指標(biāo)，它優(yōu)于主觀的Ashworth評定法和CSS評定方法。尚有其它作者對腦卒中和頸胸髓損傷患者的臨床研究顯示Hmax/Mmax比值與痙攣有密切關(guān)系。

（三）H反射在痙攣肌治療效果評估中的應(yīng)用

Barzi等研究顯示，上肢節(jié)律性（1—1.5Hz）運動可以興奮肢體間神經(jīng)通路活性，使脊髓控制活性增強，從而降低卒中后下肢H反射的波幅，達到治療痙攣的作用[6]。Ansari[7]等應(yīng)用H反射評價卒中后應(yīng)用Bobath技術(shù)治療踝跖屈，對脊髓α運動神經(jīng)元興奮性的作用。結(jié)果顯示，治療前患側(cè)肢體的H反射潛伏期和Hmax/Mmax明顯高于健側(cè)，治療后兩側(cè)肢體的Hmax/Mmax差異雖無顯著性意義，但踝關(guān)節(jié)的主動和被動關(guān)節(jié)活動明顯增加，以及Ashworth分級明顯降低，說明Bobath技術(shù)對伴有肌肉痙攣的腦卒中患者的患側(cè)α運動神經(jīng)元興奮性有抑制作用。

（四）H反射在探討踝關(guān)節(jié)過度跖曲導(dǎo)致運動功能障礙機制中的應(yīng)用

有研究探討了擺動相中期與站立相中期H反射改變是否與腦卒中患者（均有一定程度的步行能力）步行時足過度跖屈有關(guān)，并與非腦卒中對照組進行比較。他們對每例受試者均測定波幅比，即Hmax/Mmax比值。雙向變量分析顯示腦卒中患者與對照組Hmax/Mmax比值最大差異出現(xiàn)在擺動相中期。對照組在擺動相中期Hmax明顯下降，而不是由于腦卒中組Hmax增加所致。對照組Hmax/Mmax比值改變提示H反射調(diào)整發(fā)生在擺動相中期，而不是在站立相中期。腦卒中患者喪失這種Hmax/Mmax比值調(diào)整，該比值在擺動相中期及站立相中期均增加。功能恢復(fù)良好的腦卒中患者關(guān)節(jié)運動障礙是由于在站立相中期及擺動相中期踝關(guān)節(jié)屈曲及伸展重復(fù)性喪失[34]。

臨床上對肌張力評定的方法大多是受到檢查者的主觀感覺，自我判斷力和辨別力等因素的影響，而不夠客觀。H反射作為電診斷中神經(jīng)反射檢查的一種方法，比目前常用的修訂的Ashworth痙攣評定量表和臨床痙攣指數(shù)評定量表更加客觀、量化。越來越多的研究顯示H反射與臨床神經(jīng)體征（肌張力，腱反射）、痙攣評定量表之間有相關(guān)性，H反射的參數(shù)還可以評定痙攣性肌張力增高患者的患側(cè)運動神經(jīng)元群興奮性以及痙攣恢復(fù)程度，從而指導(dǎo)臨床康復(fù)治療。由此可見H反射是一項值得深入探討并應(yīng)用于肌張力評定的臨床電生理檢查方法。

參考文獻

[1] 南登崑.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，42-44.

[2] Stephane Baudry，Roger M Enoka.Influence of load type on presynaptic modulation of Ia afferent input onto two synergist muscles[J].Exp Brain Res，2009，199：83-88.

[3] 林敏嬋編譯，吳宗耀校.腦血管病患者H反射和F波隨刺激增強的特征表現(xiàn)[J].國外醫(yī)學(xué)·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊，2003，23（1）：22-23.

[4] 劉雅麗，尤春景，黃曉琳，等.脊髓損傷患者下肢脛神經(jīng)H反射和F波的臨床觀察[J].中國康復(fù)，2003，18（5）：278-280.

[5] 王永慧，郭麗華，岳壽偉.腦卒中患者雙下肢H反射的變化及其與痙攣指數(shù)的相關(guān)性[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（2）：114-116.

[6] Barzi Y，Zehr EP.Rhythmic arm cycling suppresses hyperactive soleus H-reflex amplitude after stroke[J].Clin Neurophysiol，2008，119（6）： 1443-1452.

[7] Ansari NN，Naghdi S.The effect of Bobath approach on the excitability of the spinal alpha motor neurones in stroke patients with muscle spasticity[J].Electromyogr Clin Neurophysiol，2007，47（1）：29-36.