【摘要】自2005年專業(yè)健康險公司成立以來，云南省商業(yè)健康險市場經(jīng)歷了七年漫長的發(fā)展歷程，有了重大實質(zhì)性變化：經(jīng)營主體不斷壯大、保費(fèi)收入顯著增加、產(chǎn)品種類日益豐富，為社會醫(yī)療保險提供了有效的補(bǔ)充與完善。然而在發(fā)展的過程中也存在市場覆蓋面低、保費(fèi)結(jié)構(gòu)不合理與經(jīng)營效益不佳等問題。為此，保險公司應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)專業(yè)化經(jīng)營，政府應(yīng)完善監(jiān)管制度并提供有力支持，共同促使云南省商業(yè)健康險市場進(jìn)一步規(guī)范完善。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康險 市場發(fā)展 社會醫(yī)療保險

一、云南省商業(yè)健康保險發(fā)展概況與成效

（一）健康險保持較好發(fā)展勢頭，初步形成一定的市場規(guī)模

2005～2011年，全省健康險保費(fèi)收入逐年上升，累計達(dá)73.25億元，年均增長20.45%，增速高出全國5.9個百分點。2011年，全省健康險保費(fèi)收入規(guī)模15.98億元，是2005年的3.09倍，產(chǎn)品上百款，涵蓋疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險四大類。保險金額達(dá)3857.03億元，是2005年的2.82倍。健康保費(fèi)收入占人身險業(yè)務(wù)的比重在10%～13%之間，2011年為12.11%，較2005年上升2.17個百分點；在全國健康險保費(fèi)收入中的占比不斷上升，2011年為2.31%，較2005年上升0.46個百分點。

圖1 2005～2011年保費(fèi)收入發(fā)展圖

2005至2011年期，健康險保費(fèi)收入結(jié)構(gòu)整體較為平衡，團(tuán)體業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)發(fā)展略高于個人健康險。2011年健康險個人業(yè)務(wù)保費(fèi)收入6.75億元，占總健康險保費(fèi)收入的42.23%。

圖2 2005～2011年保費(fèi)結(jié)構(gòu)發(fā)展圖（按團(tuán)體、個人業(yè)務(wù)劃分）

（二）賠付支出增長較快，有效發(fā)揮經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用

2005～2011年全省健康險累計共賠款支出41.51億元，平均增速20.64%。2011年賠款支出8.89億元，同比增長6.20%，是2005年的2.70倍。按險種分，2005至2011年期間醫(yī)療保險賠付支出比重持續(xù)上升，與保費(fèi)收入發(fā)展趨勢相匹配。2011年醫(yī)療保險共發(fā)生賠款支出5.89億元，同比增長34.87%，占健康險總賠付的85.47%；疾病保險占健康險總賠付的5.69%；失能保險與護(hù)理保險占比不到1%。按承保期限分，短期健康險業(yè)務(wù)賠款支出在2007年以后保持較大幅度增長，2011年共發(fā)生7.60億元的賠款支出，同比增長9.22%；2011年長期健康險業(yè)務(wù)中死傷醫(yī)療給付0.60億元，滿期給付1.75億元，一年期以上業(yè)務(wù)支出額比重占總支出的23.76%。

（三）經(jīng)營主體不斷增加，市場競爭較為激烈

2005年，有人保股份、平安財險、天安、華安4家產(chǎn)險公司和國壽股份、太保壽險、平安壽險、新華壽險、泰康壽險和人保健康6家壽險公司開展健康險業(yè)務(wù)，產(chǎn)、壽險公司市場占比為1.1：98.9；截至2011年，健康險市場經(jīng)營主體由10家擴(kuò)展到28家公司，其中產(chǎn)險公司15家、壽險公司13家，產(chǎn)、壽險公司市場占比為13：87，壽險公司下降了12個百分點。

從市場格局看，人保健康作為省內(nèi)唯一家專業(yè)健康保險公司，經(jīng)營優(yōu)勢明顯，2011年該公司健康險保費(fèi)收入達(dá)5.98億元，市場占比43.5%；國壽股份保費(fèi)收入2.25億元，同比增長5.11%，市場占比16.20%；平安壽險保費(fèi)收入1.61億元，同比增長14.59%，市場占比11.60%；泰康壽險實現(xiàn)保費(fèi)收入1.04億元，同比增長10.46%，市場占比7.49%；其他公司保費(fèi)收入均未過億。

（四）經(jīng)營效益狀況有所改善，初步實現(xiàn)扭虧為盈

2005年至2011年云南省健康險市場累積虧損3.82億元，其中2007年、2009年虧損較為嚴(yán)重，但從趨勢上看，近年逐步降低虧損并開始盈利（圖3）。2011年全國健康險市場虧損11.83億元，云南省健康險市場實現(xiàn)盈利0.46億元，其中壽險公司盈利0.43億元；產(chǎn)險公司盈利0.03億元。按經(jīng)營公司分，健康險業(yè)務(wù)實現(xiàn)承保盈利的公司有16家，分別為：人保健康0.60億元，泰康壽險、國壽股份、大地財險、太保壽險、平安財險5家公司盈利額在200萬元至500萬元之間；人保壽險、國壽存續(xù)、華泰、永安、天安、都邦、太平保險、華安、華夏9家公司共盈利223萬元。虧損的健康險公司有12家，分別為：平安壽險、新華保險、平安養(yǎng)老3家公司虧損額在800萬元至1000萬元之間；人保股份、陽光人壽、太平人壽、太保財險、生命人壽、中銀保險、渤海財險、陽光財險、永誠財險9家公司共虧損590萬元。

圖3 2005～2011年健康險承保利潤

（五）積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，對基本醫(yī)療險形成補(bǔ)充

“十一五”期間，云南保險業(yè)抓住新醫(yī)改創(chuàng)造的契機(jī)，發(fā)揮自身產(chǎn)品和服務(wù)的優(yōu)勢，找準(zhǔn)與政府社會管理的結(jié)合點，深層次參與政府“民生工程”，成為云南省多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要參與者。以人保健康云南分公司為例，2007至2011年該公司共承保政府委托的社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)項目數(shù)122個，業(yè)務(wù)覆蓋云南省16個州市的105個縣（市、區(qū)），服務(wù)人口約2800萬，風(fēng)險保額約21910億元，累計保費(fèi)收入逾15億元，累計賠付支出14.3億元，賠付人次約10多萬人次，人均醫(yī)療費(fèi)用賠付近1萬元。同時，各保險公司也在積極開拓社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。云南保險業(yè)發(fā)揮行業(yè)優(yōu)勢，積極開展與國家醫(yī)療保障政策配套的社會補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，服務(wù)領(lǐng)域包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、公務(wù)員、新農(nóng)合、民政救助群體補(bǔ)充醫(yī)療保險。

1.城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全覆蓋，達(dá)到醫(yī)改的目標(biāo)。2006年初，云南保險業(yè)開始承辦紅河州城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險，截止到2011年11月底，在全省除玉溪以外的15個州市全面開展該項工作，參保率達(dá)100%，“十一五”期間累計為1200萬城鎮(zhèn)職工提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)。每位參保人員繳費(fèi)100～200元，可實現(xiàn)“基本+補(bǔ)充”13～28萬元的大病風(fēng)險保障，達(dá)到了醫(yī)改的目標(biāo)。

2.城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險參保率顯著提升，提供優(yōu)質(zhì)保障與服務(wù)。自2009年在楚雄州進(jìn)行試點至2010年在昆明市和紅河州推廣，總體參保率約50%，為約90萬城鎮(zhèn)居民提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)。每位參保人員繳費(fèi)30～50元，可實現(xiàn)“基本+補(bǔ)充”5～7.8萬元的大病風(fēng)險保障，2010年累計賠付3200萬元。隨著《云南省人民政府辦公廳關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的實施意見》的出臺，云南保險業(yè)已經(jīng)與昆明市、楚雄州、紅河州、大理州、德宏州、曲靖市、麗江市、保山市等7個州市合作了開展城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，服務(wù)人群達(dá)200萬余人。

3.新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展迅速，保障水平較高。2009年全省首先在紅河州個舊市大屯鎮(zhèn)開展了試點工作，參保人數(shù)0.8萬人，當(dāng)年賠款36萬元。2011年，楚雄州參保率68%，紅河州參保率30%，昆明市宜良縣參保率40%，為約100萬農(nóng)民群眾提供大病補(bǔ)充醫(yī)療保險服務(wù)。每位參保人員繳費(fèi)20～30元，可實現(xiàn)“基本+補(bǔ)充”6.5～7萬元的大病風(fēng)險保障。

4.公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險開展晚、起步高，有效分擔(dān)公務(wù)員健康風(fēng)險。2010年在昆明市三區(qū)一市7縣、紅河州本級、蒙自縣和滄源縣等14個地方開展公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險，承保人數(shù)約15萬人，覆蓋面近80%。

5.民政大病救助服務(wù)廣大特困群眾，得到參保人員與政府部門的一致認(rèn)可。為探索保險業(yè)參與和服務(wù)民政醫(yī)療救助保障體系建設(shè)的有效途徑，2010年云南保險業(yè)在昭通市的鹽津縣和水富縣試點開展了兩縣的城鎮(zhèn)低保、農(nóng)村低保和農(nóng)村五保三類特殊困難人群的補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，服務(wù)特困群眾4.6萬人。這是民政醫(yī)療救助團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險在云南省的一次大膽的創(chuàng)新和嘗試，為廣大困難群眾做了一件好事、一件實事。試點一年來，云南保險業(yè)在管理及服務(wù)水平、理賠流程、理賠手續(xù)，理賠時效上的優(yōu)異表現(xiàn)得到了參保人員和政府部門的一致認(rèn)可。2011年，昭通市人民政府決定將民政救助補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)推廣到全市。

二、云南省商業(yè)健康保險存在的問題及原因分析

（一）發(fā)展不充分，不適應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障需求

從健康險占醫(yī)療衛(wèi)生財政支出的比例來看，2010年云南省健康險保費(fèi)收入13.43億元，占醫(yī)療衛(wèi)生財政支出183.7億元的7.31%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于歐美發(fā)達(dá)國家成熟保險市場25%以上的水平。在我國醫(yī)療費(fèi)用不斷增加的環(huán)境下，醫(yī)療費(fèi)用在GDP中的占比可以突出反應(yīng)健康險在社會醫(yī)療保障中發(fā)揮的作用。據(jù)估計，到2016年美國醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計將達(dá)到GDP的20%；德國、法國、加拿大等國醫(yī)療支出占GDP的比重均超過10%。2010年云南省醫(yī)療支出僅占GDP的2.54%。顯示出云南省商業(yè)健康險發(fā)展仍處于初級階段，無法適應(yīng)國民經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展的需求，在社會保障體系中的作用還未完全發(fā)揮。

雖然2005年至2011年云南省健康險保費(fèi)收入在人身險保費(fèi)中的比重有所上升，但根據(jù)國際經(jīng)驗，在成熟的保險市場中健康險保費(fèi)收入占總保費(fèi)的比例一般要在30%左右，顯然目前云南省健康險在總保費(fèi)收入中的占比與這個標(biāo)準(zhǔn)還有很大差距。

（二）產(chǎn)品較單一，缺乏個性色彩

目前為止，占據(jù)云南省健康險市場主體位置的依然是從早年便有的醫(yī)療費(fèi)用報銷型、疾病保險特別是重大疾病保險與附加住院補(bǔ)貼等幾個產(chǎn)品，失能保險和護(hù)理保險等險種的業(yè)務(wù)擴(kuò)展一度陷入困境無所進(jìn)展，特別是長期護(hù)理保險產(chǎn)品供給不足，無法滿足人口老齡化不斷加重的需求。

2005年全省健康險市場上只有醫(yī)療保險與疾病保險兩個險種，其中醫(yī)療保險占市場份額72%，疾病保險占28%；2006年失能收入保險與護(hù)理保險業(yè)務(wù)開始進(jìn)入市場，但保費(fèi)收入未能進(jìn)一步發(fā)展，市場結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)沒有發(fā)生太大變化。2011年護(hù)理保險業(yè)務(wù)量持續(xù)萎縮，只有0.13億元的保費(fèi)收入，同比增長170.97%，總保費(fèi)收入占比不到1%。

（三）業(yè)務(wù)范圍較窄，對社會醫(yī)療保險補(bǔ)充仍存在空白

云南省作為農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)村人口占較高比重，中低收入群體較多，截止到2011年末，除城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療有77個縣市開辦健康保險，領(lǐng)先西部地區(qū)外，新農(nóng)合補(bǔ)充與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補(bǔ)充的健康保險開辦縣市數(shù)量分別為7個和5個，占西部地區(qū)比例分別為7.43%與4.67%，均低于西部地區(qū)平均水平。具體主要體現(xiàn)在以下兩個方面：

1.大病補(bǔ)充醫(yī)療保險覆蓋面較低。雖然全省已初步建立了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險體系，但是64.8%的農(nóng)民人口僅有基本的“新農(nóng)合”保障，并沒有建立起完善的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)民作為抵御風(fēng)險能力最為脆弱的群體，基本醫(yī)療保障封頂線仍然較低，患大病后不敢就醫(yī)，不去就醫(yī)，導(dǎo)致大病致貧、大病返貧的現(xiàn)象仍然存在。而新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險僅在楚雄、昆明宜良縣和紅河州個舊市、開遠(yuǎn)縣、蒙自縣、彌勒縣等12個地方開展，服務(wù)人群僅170萬，未能有效轉(zhuǎn)移農(nóng)民的大病風(fēng)險。

2.參保率總體水平偏低。雖然相關(guān)部門頒布了建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的制度，但是實踐中仍存在執(zhí)行上的困難。除城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充保險實現(xiàn)全參保外，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險參保率都較低。參保人數(shù)是保險費(fèi)率測算的一個主要因子，參保率過低，一方面影響醫(yī)改的效果，另一方面不利于降低費(fèi)率，實現(xiàn)“廣覆蓋，低保費(fèi)”的目標(biāo)，同時按照保險的“大數(shù)法則”，如果覆蓋面不足，項目經(jīng)營還將持續(xù)虧損，這無疑將嚴(yán)重打擊商業(yè)保險公司的積極性。

圖4 云南省商業(yè)保險承保大病補(bǔ)充全省覆蓋面柱狀圖

（四）保險公司經(jīng)營專業(yè)化程度低，經(jīng)營成本高

2005年至2011年，雖然有越來越多的保險公司進(jìn)入健康險市場，業(yè)務(wù)量有了顯著提升，但經(jīng)營成本始終居高不下，健康險業(yè)務(wù)盈利公司歷年占比依次為90%、90.9%、47.37%、45.83%、40%、40%、57.14%，近一半公司健康險業(yè)務(wù)長期處于虧損狀態(tài)。原因在于，健康險與壽險等其他險種在本質(zhì)上的不同使其具有更強(qiáng)的不確定性、更加難以控制的風(fēng)險與道德風(fēng)險、更加頻繁的理賠、更加嚴(yán)重的信息不對稱特征，在價格競爭激烈的環(huán)境下要保證經(jīng)營效益必須具有相當(dāng)高的專業(yè)化經(jīng)營水準(zhǔn)，而七年來云南省唯一從事專業(yè)化經(jīng)營的人保健康在健康險市場的業(yè)務(wù)占比不斷下降，生存環(huán)境壓力巨大，不僅會造成市場整體經(jīng)營成本的提高，還會影響到政策支持在市場的界限與定位模糊不清，從長遠(yuǎn)看不利于健康險市場的良性發(fā)展。

（五）業(yè)務(wù)比例集中，區(qū)域發(fā)展較不平衡

2005至2011年期間健康險保費(fèi)收入分布結(jié)構(gòu)整體上沒有太大變化，主要集中在昆明、玉溪、曲靖與紅河等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快的地區(qū)。

2005至2011年期間，健康險保費(fèi)收入維持在上億元的地區(qū)只有昆明市，其中2011年保費(fèi)收入7.73億元，占全省健康險保費(fèi)收入的48.37%；其次，保費(fèi)收入較多的地區(qū)有曲靖、玉溪、紅河與大理，其中曲靖與紅河在2011年均首次實現(xiàn)過億保費(fèi)收入，分別為1.40億元與1.18億元，其他地區(qū)業(yè)務(wù)發(fā)展較為緩慢，迪慶與德宏在2006年開辦健康險業(yè)務(wù)，發(fā)展相對落后。

三、國內(nèi)外經(jīng)驗借鑒

（一）我國健康險制度變遷與探索成果

從全國來看，健康險作為人身險的一個項目，從1982年恢復(fù)保險業(yè)至今經(jīng)歷了萌芽階段（1982～1994）、初步發(fā)展階段（1994～1998）、快速發(fā)展階段（1998～2004）和專業(yè)化發(fā)展（2004至今）四個階段：在萌芽階段，健康險不管從供給還是需求都非常有限，產(chǎn)品責(zé)任比較簡單，保障水平較低，保障范圍僅限于局部地區(qū)的團(tuán)體；隨后的初步發(fā)展階段，需求與供給都有了提升，產(chǎn)品的保障對象也擴(kuò)展到個人業(yè)務(wù)，但核保理賠基本沿用壽險的方法；始于1998的快速發(fā)展階段業(yè)務(wù)增長迅速，產(chǎn)品數(shù)量豐富，社會需求增加，在社會保障體系中發(fā)揮越來越強(qiáng)的作用，但仍存在風(fēng)險管控困難等問題；2005年人保健康、平安健康、福瑞德健康、昆侖健康四家專業(yè)健康險公司順利開業(yè)，健康險發(fā)展步入了專業(yè)化階段，專業(yè)健康險業(yè)務(wù)增長速度有所回落，但產(chǎn)品質(zhì)量相對提高，同時整個市場得到了進(jìn)一步繁榮，但保險公司的有效供給能力仍顯不足，一定程度上制約了市場的持續(xù)健康發(fā)展。

隨著市場的進(jìn)一步深入改革，涌現(xiàn)出了“青島模式”、“湛江模式”等積極探索成果，為商業(yè)健康險市場的健康可持續(xù)發(fā)展積累了寶貴的經(jīng)驗。其中“湛江模式”取得了良好的效果，雖然仍存在一些問題與不足，但其經(jīng)辦模式的探索已成為行業(yè)典范，主要做法有以下幾點：一是以協(xié)議形式界定保險公司與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理職能、工作定位、服務(wù)范圍、違約責(zé)任；二是建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革、覆蓋城鄉(xiāng)居民職工與公務(wù)員、多層次保障的一體化醫(yī)保體系；三是將繳費(fèi)拆分為“管理+經(jīng)營”，大病醫(yī)療補(bǔ)助部分由基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)部分按一定比率提?。凰氖墙⒘烁骷壣绫２块T合署辦公的一體化管理模式與具有“咨、征、審、付”一站式服務(wù)功能窗口的一體化服務(wù)體系；五是建立了規(guī)范的信息共享機(jī)制，并對資金進(jìn)行全程監(jiān)控。

（二）國外經(jīng)驗做法與改革

1.英國的商業(yè)健康保險。英國以公共醫(yī)療保障為主導(dǎo)，健康險總支出中私人保險約占16%，有約11.5%的人口擁有私人健康險。英國健康險市場由互助協(xié)會與保險公司均分，其中保險公司占到市場份額的70%以上。私人健康險公司保持其競爭力的主要手段是產(chǎn)品創(chuàng)新，因此英國健康險市場有大亮的補(bǔ)充保險計劃。

2.德國的商業(yè)健康險。德國是歐盟國家中唯一一個私人健康險可以代替社會醫(yī)療保險的國家。因此，私人健康險公司提供的產(chǎn)品既包含社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充產(chǎn)品，又包括可以替代社會醫(yī)療保險的重疊性產(chǎn)品。在社會醫(yī)療保險與私人保險間選擇的基本依據(jù)是收入水平，政府根據(jù)情況予以規(guī)定和施加調(diào)整，以確保社會醫(yī)療保險的主導(dǎo)地位。

3.美國的奧巴馬醫(yī)改法案。在美國，商業(yè)健康保險是保險市場上最重要的保險業(yè)務(wù)。2012年3月21日，美國國會眾議院通過了奧巴馬提出的醫(yī)改法案。醫(yī)改規(guī)定國民必須購買醫(yī)療保險，無法負(fù)擔(dān)者將獲資助，連同其他措施，估計未來10年會讓華府增加9400億美元開支，該計劃的核心內(nèi)容分為降低醫(yī)療成本、為所有人提供支付得起并能夠享有的醫(yī)療保障、促進(jìn)并加強(qiáng)預(yù)防保健性的公共醫(yī)療三個部分。其強(qiáng)制性措施使美國建立新的保險市場“全美健康保險交換制度”，并建立公共健康保險機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險公司進(jìn)行競爭。該法案在提升醫(yī)療保障水平上具有一定的作用，但以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療體系存在市場失控的風(fēng)險與無法規(guī)避的融資性問題。

（三）對云南省商業(yè)健康險發(fā)展的啟示

國內(nèi)外商業(yè)健康險的發(fā)展歷程對云南省商業(yè)健康險的探索完善提供了寶貴的經(jīng)驗啟示：第一，商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障系統(tǒng)的重要組成部分，而醫(yī)療衛(wèi)生體系應(yīng)當(dāng)以政府為主導(dǎo)，不能完全放任市場；第二，目前云南省商業(yè)健康險市場專業(yè)化程度不高，對社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充空間依然很大，新型產(chǎn)品的開發(fā)有非常好的前景；第三，商業(yè)健康險不能局限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也不能局限于控制經(jīng)營風(fēng)險，必須參與控制健康風(fēng)險、降低疾病發(fā)生率與費(fèi)用，并提供服務(wù)。

四、對促進(jìn)云南健康險發(fā)展的政策建議

（一）實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，突出重點發(fā)展領(lǐng)域

在當(dāng)前形勢下，“十二五”期間云南省健康險工作的重點在于實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變：一是從被動適應(yīng)外部環(huán)境型發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉ふ移鯔C(jī)并與地方政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)以求得發(fā)展；二是從提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┤娼】倒芾砼c服務(wù)的商業(yè)健康險；三是從壽險與財險交織的普通險種轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂袑I(yè)化運(yùn)營模式的社會保障體系的重要組成部分。具體著重發(fā)展以下兩個領(lǐng)域：

1.補(bǔ)充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。經(jīng)濟(jì)水平的提高與生活的日益多樣化對社會醫(yī)療保險需求的滿足是一項嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，這就要求保險公司積極拓展業(yè)務(wù)范圍，重點是社會醫(yī)療保險補(bǔ)充保險產(chǎn)品的開發(fā)與創(chuàng)新以滿足群眾多層次、多樣化的健康保障需求。

2.基本醫(yī)療保障服務(wù)管理體系建設(shè)。隨著社會醫(yī)療保險保障能力的進(jìn)一步強(qiáng)化與覆蓋的進(jìn)一步加深，對管理服務(wù)體系的要求日益提高，而目前服務(wù)經(jīng)辦能力的有限已經(jīng)開始制約社會醫(yī)療保險的進(jìn)一步深化發(fā)展。因此要選擇有資質(zhì)的商業(yè)保險公司參與基本醫(yī)療保障服務(wù)管理體系的建設(shè)，調(diào)整資源配置，彌補(bǔ)經(jīng)辦能力的不足。

（二）險企應(yīng)加大投入，實現(xiàn)專業(yè)化經(jīng)營

商業(yè)健康險的發(fā)展應(yīng)以盡快適應(yīng)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和廣大人民群眾日益增長的健康保障需求為根本原則。因此，需要保險公司進(jìn)一步加強(qiáng)并完善專業(yè)化經(jīng)營，采取激勵措施加大投入，應(yīng)當(dāng)遵循以下三個具體原則。

1.加大服務(wù)投入，提高服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)健康險的核心社會效用與核心競爭力在于提供服務(wù)，加強(qiáng)服務(wù)體系的建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，簡化理賠流程，降低理賠成本，需要保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通協(xié)作，并增加服務(wù)投入，包括人力資源投入、硬件設(shè)備投入與方案措施投入。

2.注重產(chǎn)品創(chuàng)新，滿足多樣性需求。實現(xiàn)產(chǎn)品多樣性最重要的是完善健康險產(chǎn)品體系。注重專業(yè)健康險公司在經(jīng)營模式、業(yè)務(wù)領(lǐng)域、管理方法等方面進(jìn)行探索的價值，特別是個人業(yè)務(wù)險種的創(chuàng)新，包括社會基本醫(yī)療保障以外的疾病、護(hù)理、失能收入損失等保險保障和健康管理服務(wù)。

3.完善經(jīng)營理念，防范道德風(fēng)險。健康險內(nèi)容多變，條款復(fù)雜，需要營銷人員具備相當(dāng)水平的專業(yè)化知識，避免逆向選擇，降低道德風(fēng)險，提高保費(fèi)收入。

4.加大宣傳力度，提升行業(yè)形象。首先，宣傳要以實事求是，誠信為本的原則，杜絕夸大、夸空現(xiàn)象，以免為了增加短期銷量破壞行業(yè)形象，造成更深的不良影響；其次，宣傳方式要為百姓喜聞樂見，植入到當(dāng)?shù)匚幕?xí)俗中去，著重突出商業(yè)健康保險所具備的社會保障性質(zhì)以及與社會醫(yī)療保障相互補(bǔ)充的作用、目的。

（三）加大政策支持力度，完善監(jiān)管機(jī)制

新醫(yī)改明確提出要加強(qiáng)政府支持力度，積極發(fā)展商業(yè)健康保險。完善風(fēng)險管理體系、提高防范風(fēng)險能力、加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)健康險市場良好發(fā)展具體要落實在以下幾點：

1.探索建立政府向商業(yè)保險公司購買服務(wù)的模式，全方位協(xié)同保障國民健康安全。醫(yī)保的全覆蓋是新醫(yī)改政策的原則，隨著醫(yī)療負(fù)擔(dān)的日趨沉重，政府財政壓力不斷增大，以我國目前的社會經(jīng)濟(jì)條件，由政府完全支付群眾的醫(yī)療保險費(fèi)用是不現(xiàn)實的。借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，考慮由政府籌資，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買社會醫(yī)療保障服務(wù)，為社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險更廣泛的合作補(bǔ)充創(chuàng)造條件與基礎(chǔ)。這種模式對于提高社會基本醫(yī)療保障制度的運(yùn)行效率和服務(wù)水平具有重要意義，已經(jīng)成為一種趨勢。

2.深化統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革，降低醫(yī)療成本。近年來云南省社會醫(yī)療成本不斷增加，制度費(fèi)用居高不下，阻礙了商業(yè)健康險與社會醫(yī)療保險進(jìn)一步加深合作。根據(jù)云南省現(xiàn)實情形，借鑒“湛江模式”做法，降低醫(yī)療成本，深化統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療改革，具體應(yīng)做到以下三點：一是加強(qiáng)城鎮(zhèn)農(nóng)村統(tǒng)籌，將“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療保險合并交由人力資源與社會保障局統(tǒng)一管理，并在此基礎(chǔ)上將“新農(nóng)合”在全省范圍內(nèi)由州市級統(tǒng)籌；二是將大病補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)融合進(jìn)基本醫(yī)療保險費(fèi)中，并根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)模擬預(yù)測計算出提取適合云南省的提取比例；三是統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民職工與農(nóng)村居民繳費(fèi)與保障水平，以便進(jìn)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)營。

3.調(diào)整并完善稅收優(yōu)惠政策。不建議對團(tuán)體險采取更大的稅收優(yōu)惠，避免市場資源配置失衡；加大對創(chuàng)新險種與服務(wù)的稅收優(yōu)惠，優(yōu)化健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)；對優(yōu)良創(chuàng)新險種的購買者實施稅收扣減，促進(jìn)其業(yè)務(wù)拓展；對高收入與低收入群體實行差異化稅收減免，維護(hù)公平性；以總應(yīng)納稅所得額為指標(biāo)界定小規(guī)模納稅保險公司，對其實施稅收優(yōu)惠；對專業(yè)健康險公司設(shè)立一定的稅收減免，設(shè)置更靈活的監(jiān)管指標(biāo)、更低的設(shè)立和融資要求等優(yōu)惠政策。

4.進(jìn)一步完善監(jiān)管機(jī)制。商業(yè)健康險與壽險財險相互交織，且存在獨特的經(jīng)營風(fēng)險。堅持公平、公正、公開、高效的原則，建立對商業(yè)健康險進(jìn)行獨立監(jiān)管的部門與機(jī)制，采取扶優(yōu)限劣，對不同區(qū)域、不同風(fēng)險狀況的保險機(jī)構(gòu)區(qū)別對待的差異化的監(jiān)管措施，以適應(yīng)商業(yè)健康險的發(fā)展趨勢。加強(qiáng)與衛(wèi)生、公安、工商、稅務(wù)、司法部門的聯(lián)系，從深層次避免市場秩序的混亂。

5.探索行業(yè)數(shù)據(jù)共享機(jī)制。醫(yī)療結(jié)構(gòu)的診斷結(jié)果是健康險理賠的主要依據(jù)，探索行業(yè)數(shù)據(jù)共享機(jī)制，降低醫(yī)、患、保三方信息不對稱，緩解價格競爭，調(diào)整市場結(jié)構(gòu)。具體可由行業(yè)協(xié)會出面與社保部門相協(xié)調(diào)，將各家公司健康險賠付數(shù)據(jù)在行業(yè)內(nèi)共享，以便開發(fā)新險種與承保時作為參考研究。同時建立嚴(yán)格的行業(yè)自律制度和明確的懲辦措施，杜絕不正當(dāng)競爭。

參考文獻(xiàn)

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作者簡介：卜一（1989-），男，山東濟(jì)南人，云南財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院研究生，研究方向：保險與社會保障；楊娟（1979-），女，云南大理人，云南財經(jīng)大學(xué)統(tǒng)計與數(shù)學(xué)學(xué)院，講師，研究方向：應(yīng)用統(tǒng)計研究。