摘 要國外護(hù)理保險經(jīng)驗證明，長期護(hù)理保險是一種能在滿足老年人與失能人群護(hù)理需求的同時促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，創(chuàng)造新經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)的保障制度。文章從發(fā)展型福利視角出發(fā)，通過借鑒發(fā)達(dá)國家長期護(hù)理保險制度的成功經(jīng)驗，構(gòu)建符合發(fā)展型福利要求的長期護(hù)理保險制度。

關(guān)鍵詞發(fā)展型福利；長期護(hù)理保險；平衡與雙贏

中圖分類號F840.625 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］ Ａ ?眼文章編號1673-0461（2012）07-0055-03

發(fā)展型福利是在經(jīng)濟(jì)全球化背景下產(chǎn)生的一種積極的社會福利政策，它是在維護(hù)社會公平，滿足人們生活需要的同時促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會福利體系，這種理論思想深深影響了當(dāng)代許多國家的福利體制改革。目前，我國經(jīng)濟(jì)實(shí)力已達(dá)到一定水平，如何將經(jīng)濟(jì)成果有效轉(zhuǎn)化為國民福利，是未來政府工作的重中之重，只有通過構(gòu)建發(fā)展型社會福利體系，增進(jìn)國民福利，通過多種形式為社會成員提供適當(dāng)?shù)纳畋Ｕ虾透＠?wù)，才能實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與民眾福利的帕累托最優(yōu)，才能促進(jìn)社會公正、公平、和諧發(fā)展。

隨著人口老齡化的加劇與預(yù)期壽命的延長、重大疾病后期護(hù)理需求與慢性疾病護(hù)理需求的增加、醫(yī)療費(fèi)用與護(hù)理成本的上漲，建立一種滿足老年人與失能群體實(shí)際護(hù)理需求的同時，又能創(chuàng)造新經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)的長期護(hù)理保險制度日益成為完善我國社會福利體系不可或缺的內(nèi)容之一。

一、發(fā)展型福利的內(nèi)涵與要求

20 世紀(jì)90 年代以來，隨著經(jīng)濟(jì)全球化的影響以及人口老齡化、結(jié)構(gòu)性失業(yè)等問題的加劇，西方福利國家面臨的新的社會風(fēng)險和挑戰(zhàn)也在增多。在這種情況下，以英國社會學(xué)家吉登斯和美國社會福利學(xué)者米奇利為代表的社會學(xué)家提出了一系列新的發(fā)展戰(zhàn)略和福利思想。吉登斯提出建設(shè)一種能增強(qiáng)社會包容性，但又不限制個人對自己風(fēng)險的責(zé)任， 鼓勵個人積極創(chuàng)造的福利制度改革方向。這是一種積極福利政策，通過改變福利國家開支的方向，從福利消費(fèi)支出，改為教育、培訓(xùn)、創(chuàng)造就業(yè)機(jī)會等社會投資支出。除此之外，米奇利也提出了發(fā)展性社會福利政策，即把社會福利和經(jīng)濟(jì)發(fā)展整合起來的福利思想。上述福利思想的產(chǎn)生與完善對西方國家的社會政策實(shí)踐產(chǎn)生了很大的影響。傳統(tǒng)福利國家紛紛采取了積極應(yīng)對新型風(fēng)險和危機(jī)的措施，改革原福利體系，將其與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相結(jié)合，推動積極福利政策的發(fā)展與完善。

發(fā)展型福利強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任的重要性，鼓勵個人要在取得福利受益資格的同時履行個人職責(zé)；要求政府加大人力資本投資，通過培訓(xùn)和教育來增能，解決因教育缺乏產(chǎn)生的社會排斥問題；要求建立工作導(dǎo)向型福利政策，政府通過人力資源投資提高勞動者就業(yè)能力；強(qiáng)調(diào)社會公平與經(jīng)濟(jì)效率并重，實(shí)現(xiàn)社會保護(hù)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的平衡與雙贏。發(fā)展型社會福利體系是能夠幫助社會成員解決實(shí)際生存發(fā)展問題的制度化、專業(yè)化服務(wù)體系，是一種與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的、動態(tài)的、可持續(xù)的福利體系，在解除社會成員后顧之憂的基礎(chǔ)上促進(jìn)生活質(zhì)量不斷提高，并帶來實(shí)質(zhì)性的滿足感，增進(jìn)其幸福程度，也是讓全體人民共享國家改革發(fā)展成果的基本途徑。[1]

二、發(fā)展型福利視角下的長期護(hù)理保險制度要求

長期護(hù)理是指為慢性疾病、失去自理能力或感知紊亂的人提供長期的非治療性的康復(fù)與支持性照顧和服務(wù)，以維持社會成員的正常生活，而長期護(hù)理保險是補(bǔ)償被保險人在護(hù)理機(jī)構(gòu)或家庭護(hù)理中所發(fā)生費(fèi)用的津貼型險種。發(fā)展型福利視角下建立長期護(hù)理保險制度，就是要使長期護(hù)理保險制度滿足以下幾方面要求：

1. 體現(xiàn)個人責(zé)任與國家、社會責(zé)任的平衡

發(fā)展型福利要體現(xiàn)個人責(zé)任，強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任與國家、社會責(zé)任的平衡。因此，符合發(fā)展型福利要求的長期護(hù)理保險制度應(yīng)以政府為主體，以全體國民為對象，繳納護(hù)理保險費(fèi)的個人及其家屬在一定條件下有權(quán)得到護(hù)理保險的給付。這種制度設(shè)計體現(xiàn)了三者責(zé)任的協(xié)調(diào)和平衡，覆蓋面較廣，同時有效的保障了國民長期護(hù)理需求。在我國，長期護(hù)理主要是個人與家庭的責(zé)任，不論是機(jī)構(gòu)長期護(hù)理還是家庭長期護(hù)理，護(hù)理費(fèi)用基本由家庭承擔(dān)，給家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，沒有體現(xiàn)國家與社會責(zé)任，因此，在長期護(hù)理保險制度設(shè)計時，應(yīng)體現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)、社會互濟(jì)的原則，認(rèn)真核算個人、企業(yè)以及政府的繳費(fèi)比例，在保障基本護(hù)理需求的同時不對任何一方的造成負(fù)擔(dān)。

2. 創(chuàng)造更多護(hù)理護(hù)工就業(yè)崗位與機(jī)會

發(fā)展型福利視角下的長期護(hù)理保險制度的設(shè)置不僅要滿足國民對于長期護(hù)理的迫切需求，還要有助于創(chuàng)造新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)，產(chǎn)生更多的就業(yè)崗位與機(jī)會，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的整體發(fā)展。德國《護(hù)理保險法》1993年生效，它保證了護(hù)理費(fèi)用的來源， 促進(jìn)了私人開業(yè)護(hù)士和社區(qū)及家庭護(hù)理的開展， 使護(hù)士的收入有了很大改善， 穩(wěn)定了護(hù)理隊伍， 體現(xiàn)了護(hù)理學(xué)科的獨(dú)立性。據(jù)保險公司的估算， 這個法規(guī)為護(hù)士增加了2 萬個新的就業(yè)崗位， 也為護(hù)士們建立自己的家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)鋪平了道路。[2] 韓國長期護(hù)理保險法中規(guī)定了護(hù)理員工配置標(biāo)準(zhǔn)，給不同福利設(shè)施分配不同人數(shù)和等級的員工。根據(jù)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，老人療養(yǎng)設(shè)施給每2.5 名患者分配1 名護(hù)理員工，要求等級1，養(yǎng)老設(shè)施患者每12.5 名1 人，要求等級1-2，同時對在家老人服務(wù)以及老人共同生活家庭也有相關(guān)人員配置規(guī)定。[3] 此項規(guī)定大大增加了護(hù)理工作崗位設(shè)置與就業(yè)機(jī)會。

從以上長期護(hù)理保險的發(fā)展經(jīng)驗來看，我國長期護(hù)理保險的建立首先要有助于促進(jìn)專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的管理與發(fā)展，從而創(chuàng)造更多專業(yè)護(hù)理工作崗位；其次，要有助于提高護(hù)理人員的經(jīng)濟(jì)待遇，從而使更多的人參與護(hù)理服務(wù)隊伍，緩解護(hù)理專業(yè)人員緊缺的社會局面；第三，要有助于促進(jìn)社區(qū)與家庭護(hù)理的開展，從而為護(hù)理人員開辟新的工作領(lǐng)域。

3. 提高護(hù)理護(hù)工從業(yè)人員人力資本素質(zhì)

發(fā)展型福利要求加大人力資本投資，通過培訓(xùn)和教育來增能，以此提高勞動者就業(yè)能力。長期護(hù)理保險制度的建立要求護(hù)理人員的相對專業(yè)化，提高護(hù)理人員的基本素質(zhì)與專業(yè)技能，促進(jìn)護(hù)理教育的多元化。以韓國長期護(hù)理保險制度為例，護(hù)理保險制度規(guī)定護(hù)理員工通過理論學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)得到認(rèn)證書，憑借不同等級的認(rèn)證書為不同需要的老年人提供相應(yīng)服務(wù)，護(hù)理員工沒有學(xué)歷、年齡的限制，這種規(guī)定一方面確保了護(hù)理員工能夠提供良好的護(hù)理服務(wù)，一方面也提高了護(hù)理員工的專業(yè)理論與技能。目前我國專業(yè)護(hù)士多集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，導(dǎo)致護(hù)理機(jī)構(gòu)以及社區(qū)家庭護(hù)理嚴(yán)重缺乏專業(yè)護(hù)理人員，從事家庭護(hù)理工作的多為家政人員，缺乏相關(guān)專業(yè)護(hù)理知識技能培訓(xùn)，護(hù)理質(zhì)量難以保證。因此，我國在今后的長期護(hù)理保險制度建設(shè)中，應(yīng)將護(hù)理人員培養(yǎng)與培訓(xùn)放在重要位置，以規(guī)范護(hù)理市場，提高護(hù)理質(zhì)量。

4. 實(shí)現(xiàn)社會保護(hù)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的平衡與雙贏

發(fā)展型福利要求社會公平與經(jīng)濟(jì)效率兼顧，實(shí)現(xiàn)社會保護(hù)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的平衡與雙贏，這就要求社會政策在制度和結(jié)構(gòu)設(shè)計及項目選擇上要盡可能擴(kuò)大社會保護(hù)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相互促進(jìn)的因素，并盡可能減少相互阻礙的因素。擴(kuò)大相互促進(jìn)的因素一是要求經(jīng)濟(jì)發(fā)展同時也帶來社會保護(hù)水平的提高，二是社會保護(hù)水平的提高同時也能刺激經(jīng)濟(jì)的發(fā)展；而減少相互阻礙的因素一是降低社會保護(hù)的經(jīng)濟(jì)成本，二是降低經(jīng)濟(jì)發(fā)展對社會保護(hù)的沖擊和損害。[4] 一方面長期護(hù)理保險制度是經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，1995年、2000年、2008年德國、日本、韓國建立長期護(hù)理保險時，其國內(nèi)生產(chǎn)總值分別達(dá)24，582.51億美元、46，674億美元、9，314億美元，人均國民總收入分別達(dá)為27，920美元、34，620美元、21，570美元；[5] 另一方面長期護(hù)理保險的建立緩解了相關(guān)社會救濟(jì)部門緊張的財政狀況，以德國為例，長期護(hù)理保險建立后，原負(fù)責(zé)護(hù)理補(bǔ)償?shù)牡聡鐣葷?jì)部門門診開支由1994年8億歐元降到1997年4億歐元，住院開支也有所下降。[6] 與此同時，長期護(hù)理保險的建立也促進(jìn)了德、日、韓護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)造了新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)。目前隨著中國社會福利體系由補(bǔ)缺型向普惠型的逐步過渡，作為社會福利一部分的長期護(hù)理保險制度也將隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會需求的不斷上漲而提上日程。其制度設(shè)計一方面要保障國民基本護(hù)理需求，一方面要考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與實(shí)際承受能力；不僅要保證人人享有護(hù)理保險的權(quán)利，同時要促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，開創(chuàng)新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn)，保持我國經(jīng)濟(jì)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

三、符合發(fā)展型福利的長期護(hù)理保險制度構(gòu)建

雖然我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，2010年國內(nèi)生產(chǎn)總值超過日本，成為僅次于美國的世界第二大經(jīng)濟(jì)體，但是人均國民總收入?yún)s與德日韓建立社會長期護(hù)理保險時的水平存在一定差距。因此，我國長期護(hù)理保險制度不能完全照搬以上發(fā)達(dá)國家的模式，要按照發(fā)展型福利的要求根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與居民實(shí)際需要有步奏、分階段的建立。

1. 我國長期護(hù)理保險制度的基本設(shè)置

首先，在保險對象方面，在制度建立之初，可以采取補(bǔ)缺型長期護(hù)理保險模式，只對特殊弱勢群體進(jìn)行保障，如美國針對窮人的醫(yī)療救濟(jì)為相應(yīng)人群提供大部分正式長期護(hù)理的補(bǔ)償；隨著經(jīng)濟(jì)承受能力的加強(qiáng)，可以建立遵從于醫(yī)療保險的護(hù)理保險制度，逐步將所有參加醫(yī)療保險的人都納入長期護(hù)理保險之內(nèi)，可以參考日韓模式的長期護(hù)理保險制度，對保險享受者的年齡與病種進(jìn)行限制；隨著不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及福利水平的提高，可以參考德國的長期護(hù)理保險模式，將參保人配偶與子女也在覆蓋之內(nèi)，不再限制年齡與病種，只要符合規(guī)定等級，便可享受相應(yīng)等級的護(hù)理服務(wù)。對于特困群體實(shí)行減免政策。這種漸進(jìn)式的保險模式一方面考慮到了經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與相應(yīng)承受能力，一方面最大化的滿足了居民的護(hù)理需求，做到了社會保護(hù)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的平衡，符合發(fā)展型福利的要求。

其次，在保險繳費(fèi)與給付方面，參加職工醫(yī)療保險的被保險人由企業(yè)和個人雙方承擔(dān)護(hù)理保險費(fèi)，國家提供政策優(yōu)惠；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新農(nóng)合的被保險人由國家與地方政府和個人承擔(dān)護(hù)理保險費(fèi)。對不同群體實(shí)行靈活的費(fèi)率組合制度，量能繳費(fèi)；實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制，按照護(hù)理等級來支付護(hù)理補(bǔ)償。以家庭與社區(qū)護(hù)為主，護(hù)理院等機(jī)構(gòu)護(hù)理為補(bǔ)充，實(shí)行服務(wù)給付與現(xiàn)金給付相結(jié)合的方式，護(hù)理對象分?jǐn)傄欢ū壤淖o(hù)理費(fèi)用。這種繳費(fèi)方式的設(shè)定與我國目前醫(yī)療保險繳費(fèi)方式一致，體現(xiàn)了個人、企業(yè)、國家三者責(zé)任的平衡，符合發(fā)展型福利的要求。

最后，在機(jī)構(gòu)設(shè)置方面，可以由公立機(jī)構(gòu)、民間機(jī)構(gòu)(營利機(jī)構(gòu)與非營利機(jī)構(gòu))、護(hù)理互助組織作為服務(wù)提供機(jī)構(gòu)；[7] 由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)來兼任護(hù)理保險管理機(jī)構(gòu)。由醫(yī)療保險質(zhì)量監(jiān)控機(jī)構(gòu)作為護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)構(gòu)。這種設(shè)置方式一方面大大調(diào)動了社會資源；另一方面減少了機(jī)構(gòu)的重復(fù)設(shè)置，有效的提高了經(jīng)濟(jì)與社會效率。

2. 我國長期護(hù)理保險制度建立的配套政策

從國外護(hù)理保險的發(fā)展經(jīng)驗來看，長期護(hù)理社會保險制度必須有諸如教育培訓(xùn)等相關(guān)的配套政策支持輔助才能更加完善，更加符合發(fā)展型福利的要求。

人才培養(yǎng)方面，我國亟需建立一套護(hù)理人員培訓(xùn)體系，在正規(guī)護(hù)理教育領(lǐng)域，要繼續(xù)完善護(hù)理繼續(xù)教育與職業(yè)教育，開設(shè)專業(yè)護(hù)理課程，如精神科護(hù)理、癌癥護(hù)理、社區(qū)護(hù)理等；在非正規(guī)護(hù)理教育領(lǐng)域，要制定不同等級護(hù)理人員提供服務(wù)的種類及學(xué)習(xí)時間標(biāo)準(zhǔn)?？梢越梃b韓國經(jīng)驗，護(hù)理人員可以通過規(guī)定時間的理論學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)得到認(rèn)證書，一級認(rèn)證書證明員工可以提供老人身體活動方面的服務(wù)，需修課程時間為240 小時

（2 個月）；二級認(rèn)證書證明員工可以提供日常生活活動方面的服務(wù)，需修課程時間為120 小時（1 個月），護(hù)理人員沒有學(xué)歷年齡限制。[3] 這種規(guī)定提高了護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)，使更多的勞動力進(jìn)入護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，從而通過提高就業(yè)率的方式促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。

崗位設(shè)置方面，我國可以借鑒國外護(hù)理保險實(shí)踐經(jīng)驗，制定護(hù)理人員人力配置標(biāo)準(zhǔn)，對于機(jī)構(gòu)護(hù)理來說，可以按照病床數(shù)以及護(hù)理等級高低規(guī)定護(hù)理人員數(shù)量；對于家庭護(hù)理來說，可以按照社區(qū)需要護(hù)理人數(shù)規(guī)定護(hù)理人員數(shù)量。這種標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置一方面滿足了國民護(hù)理需求，一方面提高了社會就業(yè)水平。

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