摘要：重大疾病保險保證保費導(dǎo)致定價風(fēng)險和較高的價格，實行可調(diào)保費是一種趨勢。從分析保證保費現(xiàn)狀及風(fēng)險出發(fā)，探討了重大疾病保險的保費調(diào)整機制及調(diào)整策略。

關(guān)鍵詞：重大疾病保險；保證保費；調(diào)整機制

中圖分類號：F840.32 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）34-0093-02

一、重大疾病保險保證保費存在的風(fēng)險

重大疾病保險保證保費已經(jīng)成為一個引人爭論的問題。從目前的保險市場經(jīng)驗來看，越來越多的保險公司開始提供可調(diào)整保費的重大疾病保險產(chǎn)品，保證保費的重大疾病保險產(chǎn)品所占的比例逐漸降低。

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和新的診斷技術(shù)的出現(xiàn)，許多重大疾病都能夠得到早期診斷，也使得一些癥狀比較輕微的重大疾病得以提前診斷，如早期癌癥、輕度中風(fēng)、輕度心肌梗塞。疾病的早期診斷導(dǎo)致重大疾病保險賠付率的增加，而通常在重大疾病保險產(chǎn)品定價時并沒有考慮到承擔(dān)在這種早期診斷情況下的給付責(zé)任。另一方面，隨著時間的推移，某些疾病的發(fā)病率正在呈增長的趨勢，例如前列腺癌和乳腺癌，尤其是乳腺癌，幾乎占了索賠的20%。由于過去的產(chǎn)品定價是以歷史數(shù)據(jù)為精算基礎(chǔ)的，并沒有考慮到疾病發(fā)生率的趨勢，因此目前的保費對于疾病發(fā)生率趨于增加的情況是不適應(yīng)的。由此可見，醫(yī)學(xué)的進步和人們生活方式的改變將持續(xù)不斷地影響著重大疾病風(fēng)險，使得重大疾病保險的索賠具有很大的不確定性。

由于重大疾病保險的定價基礎(chǔ)受醫(yī)療技術(shù)進步及疾病發(fā)生率趨勢的影響，因此應(yīng)嚴格限制使用單一保費，特別是對長期的重大疾病保險產(chǎn)品更不應(yīng)該實行保費保證，保險人應(yīng)根據(jù)疾病的發(fā)生變化情況適時調(diào)整保險保費，以降低經(jīng)營風(fēng)險。在實際經(jīng)營中，重大疾病保險索賠率的逐年攀升，導(dǎo)致保險公司賠付支出大幅增加，為此應(yīng)當(dāng)考慮對現(xiàn)有的固定保費模式加以調(diào)整。如可以制定更保守的固定保費，使之盡量與保險人承擔(dān)的風(fēng)險水平一致。然而，產(chǎn)品定價的提高將會降低對重大疾病保險需求者的吸引力，甚至使本已較昂貴的重大疾病保險產(chǎn)品超出大多數(shù)保險客戶的經(jīng)濟承受能力，在目前激烈競爭的市場條件下，輕易提價可能帶來的是市場份額和競爭優(yōu)勢的喪失。因此，采用浮動保費的，保險期間為一年的，可保證續(xù)保的重大疾病保險產(chǎn)品可能是更好的選擇，即保費每經(jīng)過一定的給定區(qū)間（一般是五年）后可加以調(diào)整，通常是上浮，它充分考慮了診療技術(shù)進步等因素對產(chǎn)品的影響，使產(chǎn)品價格和保險公司承擔(dān)的疾病風(fēng)險更加一致。

二、保費的調(diào)整機制

盡管大部分保險公司的重大疾病保險產(chǎn)品都含有非保證保費，但在實踐中調(diào)整保費仍存在許多問題。對于已經(jīng)出售的保單，如果提高保費，則客戶可能難以接受，影響接受程度，存在大量退保風(fēng)險。另外，過于頻繁的保費調(diào)整，也會影響公司的信譽。從技術(shù)上看，保費調(diào)整以后，保單后期準備金以及保單現(xiàn)金價值評估等處理起來會遇到很多麻煩。保費調(diào)整難免會造成退保率、失效率、逆選擇風(fēng)險的變化，這些變化都會給責(zé)任準備金及保單價值評估造成麻煩。不同保費下評估的準備金與現(xiàn)金價值的差異如何處理也是一個問題。

盡管如此，保費調(diào)整機制是重大疾病保險未來發(fā)展中必不可少的部分，保費調(diào)整機制是控制健康保險的經(jīng)營風(fēng)險的最后手段。當(dāng)事前核保與事后理賠調(diào)查都無法有效控制理賠率，且實際損失大于預(yù)期損失時，就必須采用保費調(diào)整機制。保費調(diào)整必須遵循以下幾點原則：（1）保單設(shè)計時，保單包含保費可調(diào)條款，否則不得事后以理賠率太高而調(diào)整保費，以免損害投保人的權(quán)益。（2）保費調(diào)整對象不能針對個人，必須是針對同類高風(fēng)險的群體做調(diào)整，且只能調(diào)整未來保費，不可回溯。（3）保險公司調(diào)整健康保險保費，必須是以當(dāng)年該險種年度損失率達到主管機構(gòu)或被主管機構(gòu)授權(quán)的精算機構(gòu)所公布的標準為依據(jù)。

目前國內(nèi)的健康保險，大多數(shù)為不可解約和均衡保費，只有少數(shù)產(chǎn)品設(shè)立了可調(diào)保費或階梯式保費條款。主要原因是考慮消費者的消費習(xí)慣不予接受，另外保費在事后調(diào)整可能引發(fā)健康脫落（不交保費，不退保）的逆選擇效果。而且，國內(nèi)監(jiān)管部門或行業(yè)協(xié)會也沒有規(guī)定調(diào)整的公式或標準。

含有保費調(diào)整機制的長期健康保險實務(wù)，可參考德國與美國的實際經(jīng)驗作為經(jīng)驗。在德國，因計算保費的精算因子改變而調(diào)整長期健康保險費，是必須符合保險監(jiān)管法（Insurance Supervisory law）所規(guī)定的保費調(diào)整條款。也就是說，保險公司需逐年計算每人的平均理賠金額，只有當(dāng)未來的預(yù)期給付（expected benefits）與精算給付（calculated benefits）的比率超過105%，準許保險公司可調(diào)整保費；而當(dāng)比率超過110%時，就必須調(diào)整保費。同時，為保護被保險人、投保人的利益，保險公司需要在征得精算受托人（Actuarial Trustee）的同意才能調(diào)整保費，該精算受托人則保證保險公司不會任意行使保費調(diào)整機制。

在美國可參考國家保險監(jiān)督官協(xié)會（NAIC）的做法，根據(jù)不同的險種分別制定最低損失率，對保險公司經(jīng)營風(fēng)險越高者（如不可解約型保單），其最低損失率門檻就越低。

至于保費的調(diào)整機制，則以實際損失率是否超過法定最低損失率為依據(jù)。

三、中國重大疾病保險保費調(diào)整策略

目前，盡管中國的保險監(jiān)管機構(gòu)和行業(yè)協(xié)會沒有對長期健康保險的保費調(diào)整做出規(guī)定或指引，但以國際經(jīng)驗來看，根據(jù)索賠經(jīng)驗或醫(yī)學(xué)進步等因素對重大疾病保險的保費進行調(diào)整是一種必然趨勢?？偟亩?，重大疾病保險的保費調(diào)整可以考慮從以下幾個方面進行：

（一）性別

性別是影響被保險人重大疾病發(fā)生率的重要因素。經(jīng)驗研究表明，男女罹患重大疾病的概率存在顯著差異。第一，由于生理結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等方面的差異，男女性的重大疾病發(fā)生率不同。根據(jù)Gen Re對中國大陸重大疾病保險產(chǎn)品的索賠分析，以前十位索賠原因來看，男性和女性存在顯著差異。第二，男女性發(fā)病的年齡結(jié)構(gòu)存在差異。根據(jù)該分析，50歲以下男性的重大疾病發(fā)生率基本與女性相同或略低，而50歲以上男性的重大疾病發(fā)生率則顯著提高。發(fā)生率的差異造成男女性被保險人的期望賠付率不同。因此，保險人應(yīng)該根據(jù)被保險人的性別分別對保費進行調(diào)整，統(tǒng)一的費率調(diào)整方式并不合適。

（二）風(fēng)險程度

在對被保險人的風(fēng)險程度進行評估時，吸煙與否是其中非常重要的風(fēng)險因素。研究顯示，多種重大疾病的發(fā)病率都受到吸煙習(xí)慣的強烈影響，數(shù)種重大疾病的發(fā)生率與被保險人是否吸煙高度相關(guān)。例如，90％的肺癌與吸煙有關(guān)，吸煙者心臟病和中風(fēng)的風(fēng)險大概是非吸煙者的2倍。吸煙對癌癥、心肌梗死或繞道手術(shù)的發(fā)生率具有非常大的影響。

許多保險市場針對吸煙者和非吸煙者制定不同的費率表，暗指吸煙者和非吸煙者的發(fā)生率不同。根據(jù)Gen Re的調(diào)查，在中國大陸以外的所有市場，幾乎所有的重大疾病保險產(chǎn)品都對吸煙者與非吸煙者采用差異化費率。在香港、馬來西亞和新加坡，大約80%的重大疾病保單對吸煙者/非吸煙者采用差異費率，在英國和南非這一比例達到100%。而在中國大陸，99%的產(chǎn)品是綜合費率，這事實上是非吸煙者補貼了吸煙者，有違公平。

（三）發(fā)展趨勢

重大疾病發(fā)生率變化的主要動因是醫(yī)學(xué)進步、社會行為變化和監(jiān)管規(guī)定等。醫(yī)學(xué)進步對重大疾病和不嚴重的疾病（可能導(dǎo)致重大疾?。┑脑\斷和治療都產(chǎn)生重大影響，總的來說，醫(yī)學(xué)進步減少了重大疾病死亡率，但這并不意味著減少了重大疾病的發(fā)生率。相反地，如果診斷的疾病符合重大疾病保險的定義，診斷技術(shù)的進步也會提高發(fā)生率。如果重大疾病保險金的支付條件是手術(shù)而不是特定的診斷，會導(dǎo)致手術(shù)使用更加頻繁，這會對重大疾病發(fā)生率產(chǎn)生重大影響。向醫(yī)療機構(gòu)咨詢?nèi)巳褐卮蠹膊“l(fā)生率的未來變化趨勢是非常重要的，弄清楚將會產(chǎn)生哪些醫(yī)學(xué)進步，這些進步會因為及早發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險而改善重大疾病發(fā)生率、還是更早發(fā)現(xiàn)重大疾病而惡化重大疾病發(fā)生率。

不同國家的社會行為的變化大不相同，但都包含一些共同的習(xí)性，如快節(jié)奏的生活方式、無規(guī)律的飲食、酗酒和非法藥物的濫用等等。盡管難以預(yù)測，但所有這些生活習(xí)慣對重大疾病發(fā)生率產(chǎn)生負面影響。世界上許多國家，肥胖已經(jīng)成為惡化重大疾病發(fā)生率的重要的風(fēng)險因素，特別對于心臟病、中風(fēng)和某些癌癥尤為明顯。據(jù)WHO統(tǒng)計，自1980年以來，北美、英國、東歐、中東、澳大利亞和中國，肥胖癥增加了3倍。

對于未來的趨勢預(yù)測，過去的歷史經(jīng)驗是合理的邏輯起點。必須分析每個主要的重大疾病人群發(fā)生率的歷史趨勢，如果能按性別和年齡來分析的話，結(jié)果會更理想。每種重大疾病的歷史趨勢表現(xiàn)出不同的模式，研究它們有助于理解治療方式和其他風(fēng)險因素是如何影響發(fā)生率的。被保險人群的數(shù)據(jù)并非十分可靠，這些數(shù)據(jù)受到混合業(yè)務(wù)和承保過程的影響，因此謹慎處理數(shù)據(jù)非常重要。例如，增加的住院率可能是由治療方式的改變引起的而不是由潛在的風(fēng)險因素引起的。在對未來的趨勢做假定時，必須記住的是每個承保的重大疾病的定義會使得期望的被保險人群經(jīng)驗的變化與一般人群經(jīng)驗不一致。盡管對重大疾病發(fā)生率的未來趨勢的看法存在差異，但通常認為發(fā)生率平均起來在不斷惡化。保證費率會導(dǎo)致產(chǎn)品經(jīng)營更加惡化。因此，必需根據(jù)重大疾病發(fā)生率的未來發(fā)展趨勢對保費進行調(diào)整。

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[責(zé)任編輯 陳麗敏]