摘 要:目的 探討賁門(mén)癌常見(jiàn)的手術(shù)中及手術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)討論其預(yù)防方法及處理原則。方法 分析我院2007年—2011年62例賁門(mén)癌根治術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)探討其與手術(shù)的關(guān)系、處理辦法和預(yù)防方法。結(jié)果 在62例賁門(mén)癌患者中，出現(xiàn)并發(fā)癥的是11例，包括吻合口狹窄、吻合口瘺和乳糜胸等。結(jié)論 左后外側(cè)切口開(kāi)胸賁門(mén)癌根治術(shù)中，嚴(yán)格無(wú)菌，縮短手術(shù)時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷及預(yù)防性結(jié)扎胸導(dǎo)管可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，通暢的胸腔閉式引流和早期二次手術(shù)是手術(shù)后并發(fā)癥處理的有效方法。

關(guān)鍵詞:賁門(mén)癌 術(shù)后并發(fā)癥 處理方法和預(yù)防方案

中圖分類(lèi)號(hào):R619文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1674-098X(2012)04(a)-0221-02

2010年WHO年報(bào)道世界范圍內(nèi)賁門(mén)癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在我國(guó)賁門(mén)癌的發(fā)生率也是逐年上升的，賁門(mén)癌的死亡率和發(fā)生率在各類(lèi)惡性腫瘤中位居前列。因賁門(mén)癌的臨床癥狀和手術(shù)方法類(lèi)似于食管癌，故絕大多數(shù)手術(shù)經(jīng)胸完成。賁門(mén)癌在我國(guó)河南及西北地區(qū)較為常見(jiàn)，而在南方地區(qū)并不常見(jiàn)。賁門(mén)癌(benmenai)是發(fā)生在胃賁門(mén)部，也就是食管胃交界線下約2cm范圍內(nèi)的腺癌。2007年1月-2011年12月我院進(jìn)行了62例賁門(mén)癌經(jīng)胸根治術(shù)，術(shù)后效果較滿意，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)資料和病例來(lái)分析術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理辦法。

1 臨床資料

1.1 一般情況

手術(shù)治療賁門(mén)癌62例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的共11例，其中男性8例，女性3例，年齡分布為44—79歲，術(shù)后總并發(fā)癥為17.74%，其中發(fā)生率較高的為吻合口狹窄、吻合口瘺和乳糜胸。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)后經(jīng)積極治療均好轉(zhuǎn)，無(wú)圍手術(shù)期死亡病人。

1.2 手術(shù)方法

62例患者中46采用標(biāo)準(zhǔn)的左側(cè)后外側(cè)切口，16例采用左側(cè)胸腹聯(lián)合小切口，吻合均采用法蘭克曼一次性吻合器和閉合器，吻合口均位于主動(dòng)脈弓下和膈肌上。

2 結(jié)果

手術(shù)后出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥見(jiàn)（表1），手術(shù)治愈率為100%，無(wú)手術(shù)死亡病人，并發(fā)癥發(fā)生較多的是吻合口狹窄，吻合口瘺和乳糜胸。其中吻合口狹窄2例，占3.23%，吻合口瘺2例，占3.23%，乳糜胸2例，占3.23%。

3 討論

近些年隨著麻醉和手術(shù)技術(shù)的的發(fā)展，賁門(mén)癌的手術(shù)時(shí)間逐漸縮短，圍手術(shù)期的處理有了較大的改進(jìn)和提高，患者手術(shù)后的并發(fā)癥明顯降低，但仍未完全杜絕發(fā)生?，F(xiàn)就手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥予以探討。

3.1 吻合口狹窄

隨著吻合器的使用，賁門(mén)癌術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率逐漸降低，吻合口狹窄一般發(fā)生在術(shù)后3周到2年，本組中發(fā)生的2例均為術(shù)后3周出現(xiàn)，吻合口為輕-中度狹窄，吻合口直徑約0.5cm，，考慮狹窄的主要原因是手術(shù)技術(shù)問(wèn)題，胃套入食管過(guò)多引起， 1例給予保守治療，方案為內(nèi)鏡下局部注射地塞米松，每周兩次，連續(xù)三周后治愈，1例經(jīng)保守治療無(wú)效，給予內(nèi)鏡下食管支架擴(kuò)張后取出，5天后痊愈。

3.2 吻合口瘺

吻合口瘺是賁門(mén)癌術(shù)后最大的并發(fā)癥之一，也是引起術(shù)后死亡的主要原因，近年來(lái)吻合口瘺的發(fā)生率和死亡率已明顯下降，本組中2例吻合口瘺發(fā)生的時(shí)間為第8天和第14天，屬于中晚期瘺，總結(jié)發(fā)生的原因1例是因?yàn)槭中g(shù)吻合口張力過(guò)大引起，1例是因?yàn)樾g(shù)后誤吸引起劇烈咳嗽引發(fā)。吻合口張力過(guò)大引發(fā)的吻合口瘺經(jīng)過(guò)二次手術(shù)后痊愈，手術(shù)方法為局部切除，從新吻合。劇烈咳嗽引發(fā)的吻合口瘺經(jīng)過(guò)保守治療，40天后痊愈，主要方法是胸腔閉式引流，積極控制感染，靜脈營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防其他并發(fā)癥。吻合口瘺的發(fā)生是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題，在積極治療的情況下死亡率亦非常高，因此應(yīng)該以綜合預(yù)防為主。術(shù)前:嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，認(rèn)真積極術(shù)前準(zhǔn)備，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，水電解質(zhì)平衡及低蛋白血癥，嚴(yán)格戒煙，食管沖洗。術(shù)中:手術(shù)操作及吻合技術(shù)是關(guān)鍵，應(yīng)該熟練掌握吻合器的使用，手工吻合要熟練掌握基本方法，手術(shù)中避免吻合口牽拉。術(shù)后:加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，協(xié)助有效排痰，進(jìn)行正確的飲食指導(dǎo)。

3.3 術(shù)后乳糜胸

手術(shù)后胸導(dǎo)管損傷或乳糜滲漏到胸腔即為術(shù)后乳糜胸，乳糜胸在賁門(mén)癌術(shù)后發(fā)生率較低，一般在手術(shù)后3-5天發(fā)生，亦有手術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生的，癥狀出現(xiàn)的早晚與乳糜液外漏的量有關(guān)，如術(shù)后胸管或胸腔穿刺液中有乳白色液體，送檢胸水化驗(yàn)蘇丹三染色陽(yáng)性即可確診，但蘇丹三染色陰性并不能排除不是乳糜瘺，還要考慮胸水量的變化。本組病例中術(shù)后乳糜胸有2例發(fā)生，2例均經(jīng)過(guò)保守治療，時(shí)間超過(guò)2周，胸腔引流量仍大于1000ml，行二次手術(shù)，胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后給予限制飲食，胃腸減壓，胸腔閉式引流，靜脈高營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)抗生素預(yù)防感染，糾正水電解質(zhì)失衡?；颊哂诙问中g(shù)后45天痊愈。本人體會(huì):賁門(mén)癌術(shù)后發(fā)生乳糜瘺后應(yīng)先進(jìn)行嚴(yán)格的保守治療，治療原則為禁食水，胃腸減壓，充分胸腔閉式引流，靜脈高營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)失衡。如保守治療7天后，24小時(shí)胸腔引流量仍大于1000ml，應(yīng)該積極地行二次手術(shù)，這樣有利于患者的康復(fù)，降低并發(fā)癥的死亡率和減輕患者的負(fù)擔(dān)。

3.4 反流性食管炎及胃排空延遲

反流性食管炎及胃排空延遲是賁門(mén)癌術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率較高。

胃食管反流與胃排空延遲兩者相互作用，反流促進(jìn)胃排空延遲，胃排空延遲促進(jìn)反流。反流性食管炎及胃排空延遲主要表現(xiàn)為燒心，反胃，飽脹，惡心嘔吐等。治療原則是高蛋白低脂肪飲食，終身半臥位，戒煙酒，口服抑酸及胃粘膜覆蓋藥，給予胃腸動(dòng)力藥物或十二指腸營(yíng)養(yǎng)管鼻飼，必要時(shí)再次手術(shù)治療。

3.5 膈疝

本組中膈疝發(fā)生1例，術(shù)后患者出現(xiàn)胸部間斷性疼痛，呃逆，胸悶氣短明顯，排便排氣減少，給予胸部CT檢查后確診，后給予二次手術(shù)，術(shù)中全周縫合膈肌，術(shù)后給予足量有效的抗生素，患者痊愈，考慮膈疝發(fā)生的原因和手術(shù)操作有直接的關(guān)系，術(shù)中僅僅給予前壁縫合，術(shù)后腹壓增高造成。故賁門(mén)癌術(shù)中膈肌裂孔重建時(shí)應(yīng)該采用全周縫合膈肌的方法。

3.6 術(shù)后腹瀉

賁門(mén)癌術(shù)后腹瀉的發(fā)生率較低，通過(guò)保守治療就可痊愈，發(fā)生原因一般分為1.迷走神經(jīng)切斷后交感神經(jīng)活動(dòng)優(yōu)勢(shì)2.抗生素引發(fā)腸道菌群失調(diào)，前者給予黃連素或氟哌酸治療，后者停用抗生素治療條件致病菌即可，主要的預(yù)防方法為飲食調(diào)節(jié)，吃易消化食物，餐后切忌過(guò)度運(yùn)動(dòng)，可收到良好效果。

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