摘 要:隨著醫(yī)療制度的改革,做好醫(yī)保工作成為醫(yī)院發(fā)展的重要課題之一,結(jié)合醫(yī)院實際情況,總結(jié)醫(yī)保辦在醫(yī)院醫(yī)保管理中的作用。
關(guān)鍵詞:醫(yī)保;制度;管理
中圖分類號:C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號:1673-291X(2012)12-0208-02
衡水市2002年1月啟動實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,后相繼成功實施了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療,醫(yī)保工作越來越成為醫(yī)院發(fā)展的重中之重。哈勵遜國際和平醫(yī)院作為市定點醫(yī)療機構(gòu)中唯一的三甲醫(yī)院,在醫(yī)療制度改革的探索中逐步建立了一套相對完善的醫(yī)保管理制度和業(yè)務(wù)操作流程,醫(yī)保辦作為其中一獨立職能科室發(fā)揮了其應(yīng)有的作用,使醫(yī)保管理工作更加規(guī)范化、制度化,實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)保服務(wù)宗旨。
一、完善組織構(gòu)架,健立醫(yī)保管理體系
醫(yī)院成立了由一名副院長負(fù)責(zé)的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,5名工作人員組成的醫(yī)保辦公室,設(shè)處長1名,全面管理此項工作。醫(yī)保辦是醫(yī)保政策的執(zhí)行窗口,是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)和著力點,是醫(yī)、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責(zé)是與省(市、區(qū)、鐵路)醫(yī)保機構(gòu)的工作聯(lián)系、來訪接待;對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保工作的宣傳指導(dǎo);制定各種規(guī)章制度并對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行處理;對醫(yī)院各科室的醫(yī)保工作進(jìn)行檢查分析,并將檢查結(jié)果匯總講評等。
二、實施制度化、規(guī)范化管理
1.健全醫(yī)保制度,做到有的放矢。醫(yī)院先后制定了《醫(yī)保處工作制度》、《新農(nóng)合出院即報結(jié)算制度》、《醫(yī)保處醫(yī)審崗位職責(zé)》、《醫(yī)保處門診收費人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)保住院費用管理人員崗位職責(zé)》、《關(guān)于參合農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)及新農(nóng)合基金運行監(jiān)管規(guī)定》等多項規(guī)章制度,使醫(yī)保工作有章可循,有制度可依。
2.嚴(yán)格入院標(biāo)準(zhǔn)及審批制度。要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握出、入院標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)真核實患者身份。醫(yī)保辦人員每周下病房核實住院患者醫(yī)保證、醫(yī)??ā⑸矸葑C,杜絕冒名頂替、掛床住院現(xiàn)象。為降低患者自負(fù)比例,嚴(yán)格審核自費藥品、限制藥品和大型檢查,不濫用與病情無關(guān)的藥,不做不必要的檢查。對不能享受醫(yī)保的交通事故、工傷等引起的外傷,向患者做好宣傳解釋工作,取得患者理解。
3.嚴(yán)格病歷審核,規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費,醫(yī)保患者各環(huán)節(jié)標(biāo)識明顯,以提示醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行診治。病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者診療過程的真實文字記錄,它已成為社保部門和商業(yè)保險理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù) [2]。醫(yī)保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷,對于輔助檢查醫(yī)囑不全、藥品超限制范圍使用、重復(fù)收費、分解收費等違規(guī)情況,分析總結(jié)后在院務(wù)會議上通報并將內(nèi)容上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng),涉及的具體違規(guī)項目給予主管醫(yī)師經(jīng)濟處罰。
4.特殊疾病門診治療。對于符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的特殊疾病患者,建立單獨的門診特殊疾病專用病歷本并登記備案,由醫(yī)保辦統(tǒng)一管理。根據(jù)醫(yī)保中心安排,我院上報了多個單病種限價,該病種限價工作正在推進(jìn)中。單病種限價的推行,將使參保人員得到真正的實惠,并減少醫(yī)保費用的開支。
5.完善網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。按照醫(yī)保要求及時對計算機軟件管理系統(tǒng)進(jìn)行升級、更新、維護(hù),實時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控審核,發(fā)現(xiàn)異常情況及時與上級網(wǎng)絡(luò)管理部門溝通。
三、政策宣傳落到實處,服務(wù)融入管理
1.定期對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療保險、生育保險、工傷保險、農(nóng)村合作醫(yī)療等知識講座,把醫(yī)保各項政策及醫(yī)院規(guī)定下發(fā)各科室并及時上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng),讓科室每位醫(yī)務(wù)人員更能方便快捷的掌握醫(yī)保政策,提高其執(zhí)行政策的覺悟和能力。隨時為醫(yī)務(wù)人員提供咨詢等服務(wù),每月反饋科室存在的問題,提出整改意見,收集醫(yī)務(wù)人員意見,改進(jìn)服務(wù)。
2.為使醫(yī)?;颊呤煜めt(yī)保政策,減少矛盾糾紛,醫(yī)院將重要醫(yī)保政策制作成宣傳欄,在門診大廳、收費窗口及科室門口顯要位置向就診患者進(jìn)行公示和宣傳。印發(fā)“衡水市醫(yī)療保險政策簡介”、“衡水市新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策規(guī)定”等宣傳資料給就診患者,方便其就醫(yī)住院。并將醫(yī)保政策和就醫(yī)流程制成宣傳彩頁粘貼于每個病室顯要位置,讓患者增加醫(yī)保意識,加強自我管理。
3.門診設(shè)有專門的醫(yī)保掛號、結(jié)算窗口,醫(yī)保辦門口顯要位置設(shè)立患者投訴箱,公布咨詢與投訴電話,方便參保人員咨詢,及時處理參?;颊叩囊庖姾徒ㄗh。
4.為醫(yī)保管理部門服務(wù)。定期核實醫(yī)?;颊呱矸荩沤^掛床及冒名頂替,保證統(tǒng)籌基金的合理使用;加強溝通,盡量將問題在醫(yī)院解決,減少醫(yī)保管理部門的麻煩;全程陪同醫(yī)保人員進(jìn)行外調(diào)工作;積極反饋參?;颊叩囊庖姾徒ㄗh,發(fā)揮橋梁作用。
四、提高自身素質(zhì)和思想道德水平,加強自身監(jiān)管
1.醫(yī)保辦工作人員選擇有醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)、有管理素質(zhì)的人員,進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí),合格后方可正式上崗。不定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn),業(yè)余時間進(jìn)行充電式自主學(xué)習(xí),打造一專多能的復(fù)合型人才。
2.實行節(jié)假日值班制度和“首問負(fù)責(zé)制”。為保證參保人員在節(jié)假日就醫(yī),我們增加了工作人員,實行節(jié)假日值班?;颊咦稍兊膯栴}落實首問負(fù)責(zé)制度,誰第一個接待,誰負(fù)責(zé)到底,直到患者滿意為止。
3.制訂工作計劃,確定一年的工作目標(biāo)和方向,認(rèn)真組織實施;定期做工作總結(jié),提出下一步工作方向及改進(jìn)措施。
幾年來,醫(yī)保辦本著全心全意為患者服務(wù),為醫(yī)保管理事業(yè)奉獻(xiàn)的精神,從實際出發(fā),注重各環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)管理,確保了醫(yī)院醫(yī)保工作的順利進(jìn)行,得到了患者的認(rèn)可,促進(jìn)了醫(yī)、患、保和諧關(guān)系的健康發(fā)展。
參考文獻(xiàn):
[1] 武娜,王子民,王瑞娟,等.做好醫(yī)保工作需要重視的五個方面[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,(11).
[2] 李興紅,田偉,王瀾.淺談醫(yī)保工作中的細(xì)節(jié)管理[J].中國病案,2010,(1):61.
[責(zé)任編輯 吳 迪]