馬日新 曾格林 呂 慶幫

（廣東省江門市人民醫(yī)院胸外科，江門 529000）

對于癥狀嚴(yán)重的手汗癥，特別是其他治療失敗者，可以行胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)，療效確切，具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)，是目前外科治療手汗癥的金標(biāo)準(zhǔn)。2005年3月～2010年2月，我們用克氏針加絕緣膠套自制成穿刺式電刀，在2 mm胸腔鏡下行雙側(cè)T3、T4交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥37例，切口更小，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，均為因雙手病態(tài)性多汗，影響工作或者學(xué)習(xí)而要求手術(shù)治療的手汗癥。男26例，女11例。年齡17～38歲，平均20.6歲。均自幼雙手掌出汗過多，緊張時(shí)雙手滴汗，術(shù)前均經(jīng)內(nèi)科檢查排除繼發(fā)性手汗癥，心、肺、肝、腎功能正常。

1.2 方法

1.2.1 制作穿刺式電刀 見圖1。取直徑約2 mm，長約25 cm的鋼針（可以用克氏針代替，粗細(xì)主要是與相應(yīng)的電刀柄對接合適），一端磨成銳角（不用太銳利，能穿刺進(jìn)入胸腔即可），一端磨平，套上絕緣膠套。銳利端露出鋼針0.5 cm，平端露出鋼針2 cm。加熱收緊兩端絕緣膠套，避免穿刺時(shí)引起絕緣膠套滑脫。

圖1 自制穿刺式電刀

1.2.2 手術(shù)方法 雙腔氣管插管全麻，半坐臥位，雙臂外展90°。對側(cè)單肺通氣，先于一側(cè)腋下第3肋間腋前線做一3 mm切口，穿刺置入3 mm trocar，插入2 mm胸腔鏡探查，如交感神經(jīng)鏈顯露清楚，用穿刺式電刀在第4肋間腋中線處穿刺進(jìn)入胸腔，接上電刀柄，胸腔鏡監(jiān)視下在第3、4肋骨表面偏下處電凝切斷T3、T4交感神經(jīng)干及其相互間的交通支，其中8例腋窩及雙足多汗，亦切斷T5交感神經(jīng)干。疑有神經(jīng)殘留的區(qū)域予以電凝燒灼。檢查無出血，拔出電刀，膨肺，排氣，拔出trocar，用透氣膠布粘合關(guān)閉切口，不用縫合。同法施行另一側(cè)胸腔手術(shù)。均未放置胸腔引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后禁食1天，補(bǔ)液支持治療，第2天進(jìn)食，常規(guī)行胸片檢查，以排除血?dú)庑鼗蚍尾粡?，術(shù)后3～5天出院。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間27～40 min，平均32 min。雙手掌皮膚測溫，切除前右側(cè)（33.5 ±2.5）℃，左側(cè)（33.0±2.5）℃，切除后右側(cè)（36.0±1.7）℃，左側(cè)（35.5 ±1.5）℃，皮溫上升1～3℃。術(shù)后當(dāng)天多汗癥狀均消失，疼痛輕微。術(shù)后3～5 d出院，平均4.5 d。術(shù)后5例少量氣胸，肺壓縮20％～30％，4例經(jīng)保守治療自行吸收，1例胸腔穿刺抽氣治愈。未見血胸、胸腔積液及感染，無中轉(zhuǎn)開胸，切口均愈合良好。隨訪6～24個(gè)月，平均18個(gè)月，無多汗癥復(fù)發(fā)。雙手干燥1例（2.7％），軀干部代償性多汗4例（10.8％），無Horner綜合征，患者對療效均滿意。

3 討論

胸腔鏡下選擇性胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥創(chuàng)傷小、安全性高、康復(fù)快，目前有單孔法和雙孔法。單孔法在胸壁上做1.5～2 cm切口，要切開肌層，放入帶操作孔的胸腔鏡，或者同一切口同時(shí)放入胸腔鏡和電凝鉤進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后要縫合肌層；雙孔法在胸壁上做2處小切口，分別置入trocar，放入胸腔鏡及電凝鉤進(jìn)行手術(shù)。由于目前臨床使用電凝鉤不能穿刺胸壁進(jìn)入胸腔，一般電刀太短或不夠銳利，不能穿刺胸壁進(jìn)行手術(shù)，所以要做長0.7～1 cm切口，置入trocar，再放入電凝鉤或電刀。我們制作穿刺式電刀直接穿刺進(jìn)入胸腔，相當(dāng)于把原來的電刀延長，變銳利，術(shù)后傷口不用縫合，用膠布粘貼即可，創(chuàng)傷更小。穿刺式電刀制作不復(fù)雜，材料簡單，一般自己動(dòng)手都能完成。選擇的鋼針要夠硬，不然會(huì)影響手術(shù)操作。我們一般用直徑2 mm的骨科手術(shù)用的克氏針制作，夠硬度，大小剛好配套一般臨床用的電刀柄，消毒過程與一般電刀頭一樣。

臨床實(shí)踐中，由于該手術(shù)操作不復(fù)雜，2 mm胸腔鏡雖視野及清晰度不如普通胸腔鏡，但足夠完成該手術(shù)。制作穿刺式電刀時(shí)尖銳端不用磨得太銳利，因?yàn)殡姷侗旧碇睆郊s2 mm，穿刺胸壁不會(huì)太困難，如果穿刺困難，可用尖刀在皮膚上戳一約3 mm小孔再進(jìn)行穿刺；因?yàn)樘J利的電刀容易損傷肺、胸腔血管等，造成不必要的麻煩，所以術(shù)中要在胸腔鏡監(jiān)視下進(jìn)出電刀。如果靠近要處理的胸交感神經(jīng)鏈有血管經(jīng)過，電凝切斷交感神經(jīng)干時(shí)容易出血，我們觀察到，胸交感神經(jīng)鏈在胸膜下有一定的活動(dòng)度，可用電刀在肋骨表面處把神經(jīng)鏈撥向遠(yuǎn)離血管方向，再電凝切斷神經(jīng)就可避免出血。電灼范圍不超過肋骨的上下緣，可順肋骨表面向外側(cè)延長，以切斷交感神經(jīng)鏈交通支。切斷前后手溫對照監(jiān)測，如手溫?zé)o明顯升高，要注意檢查選擇的神經(jīng)節(jié)段是否正確，電灼的深度與范圍是否足夠。本組都在胸腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行電刀操作，無明顯出血。當(dāng)然，穿刺式電刀沒有原來腔鏡配套用的電刀粗及硬，又不經(jīng)過trocar，操作起來不如用原來的電凝鉤方便，但該手術(shù)操作不復(fù)雜，時(shí)間短，一般都能完成手術(shù)，如果遇上復(fù)雜情況，可以擴(kuò)大切口，就與原來手術(shù)方式一樣。

原發(fā)性手汗癥的發(fā)病機(jī)制與交感神經(jīng)過度興奮關(guān)系密切，因此交感神經(jīng)切斷的部位和范圍是決定治療效果的關(guān)鍵。涂遠(yuǎn)榮等［1］通過大量的手術(shù)病例觀察到肱動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和掌溫變化切斷T2、T3時(shí)較切斷T4時(shí)明顯，因此，切斷T2或T3交感神經(jīng)節(jié)足以治療手汗癥，如有腳汗者則加切到T4交感神經(jīng)節(jié)。Takeshi等［2］認(rèn)為治療手汗癥切除 T3、T4即可達(dá)到效果，如有腋汗可加做到T5交感神經(jīng)節(jié)?？紤]到T4、T5神經(jīng)節(jié)位置偏低的特點(diǎn)，在較低節(jié)段切斷時(shí)，位置應(yīng)在肋骨表面適當(dāng)偏下處。作者觀察在第3、4肋骨表面偏下處電凝切斷交感神經(jīng)干及其相互間的交通支，效果好，副作用少。雖然有學(xué)者認(rèn)為T2對手部交感神經(jīng)的控制更為重要，但是T2位置較高，電凝熱傳導(dǎo)損傷星狀神經(jīng)節(jié)而引起Horner綜合征。處理胸交感神經(jīng)干的基本方法有切除、切斷和鉗夾，其中鉗夾的爭議較多。Neumayer等［3］報(bào)道，單純鉗夾T2或T4可有效治療手汗癥，術(shù)后代償性多汗明顯減少，并且在出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可通過手術(shù)解除鉗夾予以糾正。但也有學(xué)者懷疑再次手術(shù)的可行性、可接受程度及神經(jīng)的恢復(fù)程度。本組都在第3、4肋骨表面偏下電凝切斷神經(jīng)，肋骨表面只有胸膜一層，無過多的軟組織及血管，切斷神經(jīng)鏈容易，不易引起出血，而且電凝熱傳導(dǎo)少，容易操作，且療效確切，沒有出現(xiàn)Horner綜合征、出血、感覺異常及復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

1 涂遠(yuǎn)榮，李 旭，林 敏，等.肱動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)和掌溫檢測在胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)中的臨床意義.中華胸心血管外科雜志，2006，22（6）：369－370.

2 Takeshi U，Keishi U，Katsushi U，et al.Thoracoscopic sympathetic surgery for hand sweating.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10（1）：4－8.

3 Neumayer C，Zacherl J，Holak G，et al.Limited endoscopic thoracic sympathetic block for hyperhidrosis of the upper limb：reduction of compensatory sweating by clipping T4.Surg Endosc，2004，18（1）：152.