[摘要] 目的 探討腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（EAML）的病理診斷要點(diǎn)、鑒別診斷及預(yù)后意義。 方法 對3例腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（EAML）患者的個案包括臨床資料、光鏡觀察、免疫組化及隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 3例患者其中1例無癥狀，2例主訴為腰部疼痛；1例術(shù)前考慮為錯構(gòu)瘤，2例疑為腎癌，鏡下腫瘤主要成分為上皮樣細(xì)胞，呈巢狀分布，局部血管周圍見少量平滑肌增生，腫瘤邊緣見極少量脂肪組織。免疫組化：上皮樣腫瘤細(xì)胞黑色素瘤相關(guān)抗原HMB45，Melan-A均呈表達(dá)陽性，局灶表達(dá)SMA，不表達(dá)CK、CK7、CK20、RCC、CD10、CD68、S-100、CgA。3例患者隨訪8～24個月均未見復(fù)發(fā)。 結(jié)論 腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤易與腎細(xì)胞癌及其他惡性腎腫瘤相混淆，免疫組化有助于鑒別。

[關(guān)鍵詞] 腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤；免疫組織化學(xué)；黑色素瘤相關(guān)抗原

[中圖分類號] R737.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）33-0095-02

腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤（epithelioid angiomyolipoma，EAML）是血管平滑肌脂肪瘤的罕見亞型，與經(jīng)典型不同的是以上皮樣細(xì)胞為主，同時具有經(jīng)典型血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）的三種成分，是一種具有惡性潛能的間葉性腫瘤，且EAML易與腎細(xì)胞癌等其他惡性腫瘤相混淆。2009年1月～2011年2月對我院3例EAML的臨床表現(xiàn)、病理診斷要點(diǎn)和免疫組化結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年1月～2011年2月間3例腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤完整的臨床和病理資料，年齡30～53歲，平均37歲，均為男性，其中2例表現(xiàn)為腰部疼痛，1例出現(xiàn)肉眼血尿；3例中1例發(fā)生在左腎、2例發(fā)生在右腎；1例術(shù)前考慮為錯構(gòu)瘤、2例疑為腎癌；1例行根治性腎切除術(shù)、2例行腎部分切除術(shù)。

1.2方法

標(biāo)本經(jīng)仔細(xì)取材、10%中性福爾馬林固定、常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色，并用Envision法進(jìn)行免疫組化染色，所用抗體黑色素瘤相關(guān)抗原HMB-45、Melan-A、平滑肌肌動蛋白SM-Actin、細(xì)胞增殖標(biāo)記Ki-67、S-100蛋白等來自Dako公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

病例1：男性45歲，主訴右腰部酸痛10年，肉眼血尿伴尿頻尿急1年，術(shù)后隨訪12個月；病例2：男性，30歲，主訴為左腰疼痛1年，術(shù)后隨訪8個月；病例3：主訴體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位數(shù)日，術(shù)后隨訪24個月。其中病例1術(shù)前CTU提示右腎占位。3例均行根治性腎切除術(shù)。

2.2 大體檢查

3例腫瘤均局限于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，瘤體大小分別為5 cm×4 cm×3 cm，5.5 cm×4.5 cm×2.5 cm及4.5 cm×3.5 cm×3 cm，切面以灰白色為主，散在斑駁狀灰黃區(qū)；例1顯示局灶出血；其余均未見出血、壞死及囊性變。3例腫瘤均未見腎外擴(kuò)散或大體腎靜脈瘤栓。

2.3鏡檢

3例腫瘤均以增生的上皮樣細(xì)胞為主，例1均呈巢狀生長（封三圖1），細(xì)胞輕度至中度異形，胞漿嗜酸性，偶見核分裂象，局部血管周圍見少量平滑肌增生，腫瘤邊緣見極少量脂肪組織。其余兩例大部分呈實(shí)性片狀生長，部分區(qū)細(xì)胞異型性明顯（封三圖2），胞漿豐富，可見核分裂象，未見明確包膜浸潤。

2.4 免疫組化

例1腫瘤細(xì)胞彌漫陽性表達(dá)黑色素相關(guān)抗原HMB-45、Melan-A（封三圖3、4），不表達(dá)CK、RCC、S-100。例2腫瘤細(xì)胞除了彌漫表達(dá)黑色素標(biāo)記物外，局灶表達(dá)SM-Actin（封三圖5）。例3腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)HMB-45，Melan-A，局灶表達(dá)SM-Actin，核增殖指數(shù)Ki-67少于5%（封三圖6）。后兩例腫瘤細(xì)胞均不表達(dá)腎細(xì)胞癌標(biāo)記物（CK、RCC、CD10）及S-100。

3 討論

3.1 起源

AML是一種間葉性腫瘤，曾被認(rèn)為是良性錯構(gòu)瘤，現(xiàn)認(rèn)為腎AML起源于未受抑制的和異常分化的腎間充質(zhì)細(xì)胞，因腎AML與血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（PEComas）有著相似的上皮樣細(xì)胞形態(tài)和免疫表型特征，認(rèn)為可能起源于同種腎間充質(zhì)細(xì)胞[1]。2004年版WHO腫瘤分類將AML定義為起源于血管周上皮樣細(xì)胞（PEC）的一種腫瘤性病變，并將其組織學(xué)類型分為經(jīng)典型和上皮樣型（EAML）[2]。1996年Zamboni等[1]提出，PEC組成的腫瘤包括AML、淋巴管肌瘤病以及肺和胰腺的透明細(xì)胞“糖”瘤，其共同特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞具有黑色素和肌源性雙向分化潛能，因此AML免疫組化黑色素標(biāo)記陽性，同時不同程度表達(dá)平滑肌標(biāo)記物。

3.2診斷

3.2.1臨床表現(xiàn) 腎EAML患者臨床可無癥狀，也可出現(xiàn)腰區(qū)酸痛、血尿、包塊、發(fā)熱等，文獻(xiàn)報(bào)道[3]男女發(fā)病率相似，診斷時平均年齡38歲。本組3例患者均為男性，年齡30～53歲，由于該病種少見，現(xiàn)有病例不足以顯示明顯的性別傾向；其中1例體檢發(fā)現(xiàn)，2例主訴為腰部疼痛；3例中1例發(fā)生在左腎，2例發(fā)生在右腎；1例術(shù)前考慮為錯構(gòu)瘤，2例疑為腎癌。

3.2.2 組織學(xué)形態(tài)診斷 EAML以增生的上皮樣細(xì)胞為主，與經(jīng)典型AML相比，往往缺少脂肪成分，常可見細(xì)胞核的間變、核分裂象、血管浸潤、壞死和腎周脂肪組織浸潤，常伴明顯出血[2]。究竟上皮樣成分占腫瘤成分的多少比例才診斷為EAML目前尚無定論，本組3例上皮樣成分占40%～60%。

3.2.3 免疫組織化學(xué)診斷 Nese等[4]報(bào)道EAML腫瘤細(xì)胞CK、CAM5.2和上皮細(xì)胞膜抗原陰性，但可表達(dá)一個或多個黑色素細(xì)胞標(biāo)記如HMB45、小眼轉(zhuǎn)錄因子、melan-A、酪氨酸酶等以及一個或更多的肌源性標(biāo)記物（平滑肌肌動蛋白和肌特異性肌動蛋白）。腫瘤以梭形細(xì)胞組織學(xué)表現(xiàn)表達(dá)平滑肌細(xì)胞標(biāo)記，腫瘤以上皮樣形態(tài)為主的廣泛區(qū)域傾向于更一貫的表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)記[4]。本組3例均彌漫表達(dá)HMB-45、MelanA，兩例局灶表達(dá)SM-Actin，3例腫瘤均不表達(dá)CK、CK7、RCC、CD10及S-100等。

3.3 鑒別診斷

由于EAML組織形態(tài)上以上皮樣細(xì)胞成分為主，某些表現(xiàn)為粘附性的癌樣生長方式，同時存在不同程度的核異型、核分裂及壞死等，易與其他惡性腫瘤相混淆，包括具有顆粒細(xì)胞特征的腎細(xì)胞癌、肉瘤樣腎細(xì)胞癌及尿路上皮癌，惡性黑色素瘤及其他純?nèi)饬龅?。結(jié)合上述組織學(xué)特征以及必要時輔以恰當(dāng)免疫標(biāo)記有助于準(zhǔn)確的鑒別EAML。通常腎細(xì)胞癌及尿路上皮癌表達(dá)上皮性標(biāo)記物而不表達(dá)黑色素分化產(chǎn)物；肉瘤樣癌常見經(jīng)典的透明細(xì)胞癌及尿路上皮癌區(qū)域，瘤細(xì)胞高度異性，可見梭形細(xì)胞壞死，核分裂相多見，免疫組化表達(dá)CK，可不同程度表達(dá)Vim，不表達(dá)黑色素標(biāo)記物；而惡性黑色素瘤除了黑色素分化之外還表達(dá)S-100蛋白，一般無肌源性分化。

3.4 預(yù)后意義

EAML的腫瘤組織病理學(xué)形態(tài)與不良預(yù)后的關(guān)系目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國外Brimo等[5]提出腎臟EAML具有下列3個或3個以上指標(biāo)高度提示其惡性生物學(xué)行為：①非典型上皮樣細(xì)胞比例≥70%；②核分裂計(jì)數(shù)≥2個/10HP；③非典型核分裂像；④壞死。筆者根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確地分類了78%臨床惡性和100%臨床良性的EMAL。另外，Nese等[4]研究表明純EAML的5個不良預(yù)后參數(shù)：并發(fā)結(jié)節(jié)性硬化癥或普通型血管平滑肌脂肪瘤；壞死；腫瘤大小>7 cm；腎外擴(kuò)散和/或腎靜脈侵犯；癌樣生長方式。其中腫瘤少于兩個不良預(yù)后參數(shù)具有低度危險(xiǎn)的疾病進(jìn)展；腫瘤存在2～3個不良預(yù)后參數(shù)具有“中間危險(xiǎn)度”的疾病進(jìn)展；而腫瘤大于4個或以上不良預(yù)后參數(shù)者則被認(rèn)為具有高危疾病進(jìn)展。統(tǒng)計(jì)具有3個或以上不良預(yù)后參數(shù)的腫瘤中，80%存在疾病進(jìn)展。而多變量邏輯回歸分析表明只有“癌樣生長方式”和“腎外擴(kuò)散和/或腎靜脈受累”兩個參數(shù)具有獨(dú)立的顯著的預(yù)后意義。這兩組獨(dú)立的報(bào)道對EAML臨床病理學(xué)特征與不良預(yù)后的關(guān)系做了較全面的深入探討，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究予以證實(shí)。本組3例EAML腫瘤最大徑均小于7 cm，大體上均未見腎外擴(kuò)散或腎靜脈浸潤，例1顯示癌樣生長方式（封三圖1），其余2例均顯示彌漫片狀排列。所有腫瘤內(nèi)均未見凝固性壞死。非典型上皮樣細(xì)胞成分比例分別約為40%、55%及60%；核分裂像（1-2）/10HPF。按照Brimo等預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)，僅核分裂計(jì)數(shù)部分區(qū)可達(dá)2/10HPF，顯然沒有高度提示其有惡性生物學(xué)行為，而按照上述Nese等預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)，提示5個不良預(yù)后參數(shù)中，本組第一例具有巢狀的癌樣生長方式，符合其中一條參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，其余兩例均未達(dá)到不良預(yù)后參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提示3例腫瘤均具有低度危險(xiǎn)性疾病進(jìn)展的生物學(xué)行為，目前分別隨訪12個月、8個月、24個月后均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的證據(jù)。

綜上所述，腎EAML是一種具有惡性潛能的間葉性腫瘤，某些臨床病理學(xué)特征可能預(yù)示其不良的生物學(xué)行為。詳細(xì)的組織病理學(xué)檢查、適當(dāng)時候輔以免疫組織化學(xué)染色對其鑒別診斷必不可少。同時，對于某些具有低危型進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的EAML患者，需長期進(jìn)行臨床隨訪。

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（收稿日期：2012-08-28）