[摘要] 目的 探討乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)皮下積液和皮瓣壞死的原因及預(yù)防處理方法。 方法 對2000～2011年115例乳腺癌根治手術(shù)病例進(jìn)行了回顧性分析。 結(jié)果 115例乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.5%，其中皮下積液10例，占8.7%，皮瓣壞死9例，占7.8%。經(jīng)過穿刺引流、創(chuàng)面換藥，均在5～20 d后治愈。 結(jié)論 通過改進(jìn)細(xì)化手術(shù)操作、合理有效多管引流、適度加壓包扎等一系列措施，可減少皮下積液與皮瓣壞死的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；術(shù)后并發(fā)癥；皮下積液；皮瓣壞死

[中圖分類號] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）33-0153-02

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，往往由于手術(shù)操作技巧以及術(shù)前、術(shù)后處理的不同，引起多種并發(fā)癥，皮下積液和皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后比較常見的并發(fā)癥[1]，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，就必然增加患者的痛苦，延長住院時間，影響患者的生活質(zhì)量，影響乳腺癌的綜合治療。本文對2000年1月～2011年1月間115例乳腺癌根治術(shù)后主要并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組115例患者均為女性，年齡35～68歲，平均56歲。所有病例均經(jīng)病理確診。臨床分期：Ⅰ期16例，占13.9%；Ⅱ期49例，占42.6%：Ⅲ期50例，占43.5%。均為乳腺癌改良根治術(shù)。

1.2 方法

術(shù)中游離皮瓣，使用雙刃離斷刀，避免電刀熱損傷所致脂肪液化、皮緣壞死；腋窩淋巴結(jié)清掃，結(jié)扎淋巴管斷端，避免淋巴管損傷；創(chuàng)面徹底止血；腋窩放置雙向引流管負(fù)壓引流，術(shù)后7～10 d拔出；皮緣保持一定張力；腋窩及切口均勻墊以柔軟無菌棉墊后，多頭胸帶適度加壓包扎；術(shù)后7 d內(nèi)患肢制動。

1.3 并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

按下列標(biāo)準(zhǔn)判斷皮瓣壞死、皮下積液的程度。①皮瓣壞死：當(dāng)皮瓣出現(xiàn)明顯變黑，切割時不流新鮮血液時即診斷為皮瓣壞死。皮瓣壞死寬度可分為3度：Ⅰ度<2 cm，Ⅱ度2～5 cm，Ⅲ度>5 cm。②皮瓣積液：局部有波動感，局部穿刺抽出液體即可確診，<50 mL為少量積液，>50 mL為大量積液。

2 結(jié)果

皮下積液10例，占8.7%。皮下積液最多見于胸骨旁近劍突處6例，其次為切口外下方肋前線處4例，積液量20～30 mL，淡黃色，經(jīng)3～4次穿刺抽液及加壓包扎后即痊愈。

皮瓣壞死9例，占7.8%。皮瓣壞死發(fā)生部位主要在切緣，皮瓣分離過薄處。紫紅或暗紅色，深及表皮、真皮淺層，經(jīng)局部換藥后20 d基本愈合。

3 討論

3.1 原因

3.1.1 皮瓣壞死的原因 皮瓣壞死是乳腺癌根治術(shù)后早期常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為10%～60%[3，4]，常見于皮瓣分離過?。粦?yīng)用高頻電刀使局部皮膚的溫度升高，局部組織蛋白凝固；皮瓣分離范圍過大，皮下游離間隙增加；加壓包扎過緊，造成皮瓣血運(yùn)差；手術(shù)前后應(yīng)用放化療等均可影響皮瓣愈合從而引起皮瓣壞死。

3.1.2 皮下積液的原因 皮下積液：亦是乳腺腫瘤術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道發(fā)生率可達(dá)20%～28%[5]。一般在術(shù)后4～5 d可出現(xiàn)，部位多見于鎖骨下方近腋窩部和切口內(nèi)下方。常見的原因有：手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中止血不徹底導(dǎo)致術(shù)后出血引起的皮下積液；行腋窩淋巴結(jié)清掃時，對有管樣或條索樣組織應(yīng)盡量結(jié)扎，以減少術(shù)后淋巴漏；電刀使用不合理導(dǎo)致創(chuàng)面滲液增加，其與組織熱損傷、脂肪液化有關(guān)[6]；引流管拔除過早或引流不通暢；術(shù)后過早的活動肩關(guān)節(jié)；皮瓣張力過大、皮瓣松弛以及創(chuàng)面加壓不夠，致皮瓣與胸壁間形成的醫(yī)源性腔隙未能及時緊貼于胸壁，造成皮下積液。

3.2 預(yù)防及處理

3.2.1 皮瓣壞死 ①手術(shù)中游離皮瓣要均勻，注意保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，一般距切緣3～5 cm范圍內(nèi)要在皮膚和淺筋膜脂肪層疏松組織間分離，再向外游離時可逐漸加厚，使皮瓣呈斜坡狀，這樣既避免皮下積液，又盡可能保留真皮下血管，徹底止血.沖洗創(chuàng)面.清除游離脂肪組織網(wǎng)。②皮瓣張力要適度：術(shù)前合理設(shè)計切口，皮瓣張力的大小直接影響皮瓣的血供。③改進(jìn)細(xì)化手術(shù)操作，術(shù)中使用自制離斷刀，游離皮瓣，避免電刀熱損傷所致、脂肪液化、皮緣壞死。采用離斷刀游離皮瓣，刀鋒平面與皮瓣接觸廣泛，進(jìn)刀角度、深度固定，皮瓣厚度易控制，均勻完整，避免電刀操作造成皮瓣下脂肪薄厚不均。④使用電刀時電流不可過大，電刀在組織上移動時要快，尤其在電凝止血時，盡可能時間要短，防止局部升溫引起皮下血管網(wǎng)閉塞[7]。⑤在腋窩淋巴結(jié)清掃時，應(yīng)充分結(jié)扎所有淋巴管，以防術(shù)后淋巴漏。⑥合適的胸帶包扎。為使皮瓣能與胸壁緊密貼合，壓力應(yīng)均勻，松緊適度。

3.2.2 皮下積液 皮下積液是乳腺癌術(shù)后最常見的早期并發(fā)癥，手術(shù)范圍越大發(fā)生率越高。皮下積液使皮膚血供減少，導(dǎo)致皮緣壞死及傷口感染，造成延期愈合。避免發(fā)生皮下積液對促進(jìn)切口一期愈合至關(guān)重要[8]。①預(yù)防淋巴管漏。術(shù)后淋巴管漏的主要原因是術(shù)中淋巴管結(jié)扎不徹底，尤其是腋窩處的淋巴管。單純依靠電刀的熱效應(yīng)不能使淋巴管完全閉合，如不結(jié)扎，有可能造成術(shù)后淋巴漏。②減少創(chuàng)面滲液。創(chuàng)面滲液主要來源于手術(shù)創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)和脂肪組織的液化。炎癥反應(yīng)的滲液對皮瓣壞死的影響較小，而脂肪液化的量決定于術(shù)中受到損傷的脂肪組織的量。使用電刀可使脂肪組織被灼傷，并發(fā)生壞死，是產(chǎn)生脂肪液化的重要原因。而術(shù)中使用自制離斷刀，游離皮瓣，可以減少因電刀所致的脂肪壞死液化，防止大量積液形成。③創(chuàng)面徹底止血，術(shù)中仔細(xì)結(jié)扎胸肌間和腋窩間的血管和淋巴管。④加強(qiáng)術(shù)后引流。我們采用多管雙向負(fù)壓引流方式，即腋窩底部置一粗硅膠管自腋前線引出；取另一細(xì)管沿鎖骨下胸骨旁自鎖中線引出，引流管前端穿過胸肌肌層置于腋窩頂部，在腋窩形成雙向、雙重引流持續(xù)負(fù)壓吸引。避免單側(cè)引流管因引流孔、管吸附胸壁而阻塞，無法保持通暢持續(xù)有效引流。保證皮瓣與胸壁間持久穩(wěn)定的負(fù)壓狀態(tài)，雙重負(fù)壓使二者相貼更加緊密，促進(jìn)其黏附愈合。明顯降低皮下積液的發(fā)生。⑤適當(dāng)?shù)募訅喊褂枚囝^胸帶，加壓包扎時應(yīng)在腋窩處、鎖骨下、胸骨旁適當(dāng)加墊紗墊，使受力均勻，束扎不可過緊.這樣一方面起到止血作用.使皮瓣與胸壁相貼。⑥術(shù)后一周內(nèi)禁止過早地患側(cè)上肢外展、過度屈伸或使用患肢用力撐床，造成已相貼黏附皮瓣與胸壁肌層再次游離、撕脫。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2012-08-28）