[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)在臨床應(yīng)用中的療效和安全性。 方法 前瞻性地收集2010年3月～2012年9月在我院重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者的臨床資料。 結(jié)果 85例中成功84例，中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)1例，術(shù)后切口出血較多行外科手術(shù)止血1例；手術(shù)時(shí)間（8.00±5.2） min，術(shù)中出血量（5.00±3.2） mL。并發(fā)癥5例，發(fā)生率5.88%，無窒息、皮下氣腫、氣胸、切口溢痰等并發(fā)癥。 結(jié)論 經(jīng)皮氣管切開術(shù)具有簡單快捷、并發(fā)癥少、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在ICU中有較高的應(yīng)用價(jià)值，但不能完全替代傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）33-0159-02

傳統(tǒng)氣管切開術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，操作步驟復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，設(shè)備器械要求高，且受場地、體位限制和手術(shù)時(shí)間長等因素的制約，不利于急救和臨床的廣泛應(yīng)用。微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)（Percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小、手術(shù)所需時(shí)間相對(duì)較短以及手術(shù)過程中患者的出血量相對(duì)較少等優(yōu)勢，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)氣管切開術(shù)的不足[1，2]。我院于2010年3月開始對(duì)ICU內(nèi)的危重患者采取了微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)建立人工氣道，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2012年9月我科采用Portex法經(jīng)皮氣管切開85例，其中男55例，女30例。年齡18～89歲，平均（52±16）歲。85例中多發(fā)傷30例，顱腦損傷22例，腦出血16例，急性胰腺炎3例，心肺復(fù)蘇后3例，其他11例。84例為氣管插管患者，1例為頜面外傷、出血誤吸插管困難患者，行緊急經(jīng)皮氣管切開術(shù)。

1.2 方法

經(jīng)皮氣管切開術(shù)采用“Portex”經(jīng)皮穿刺氣管切開套裝?；颊哒醒雠P位，頸肩部下方墊物。氣管插管退至15～18 cm處，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。穿刺擴(kuò)張點(diǎn)選第2、第3氣管軟骨間隙，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻后在穿刺點(diǎn)做一長約1.5～2 cm的橫行切口至皮下。將針芯放入穿刺套管，后接注射器，在選定穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，有明顯突破感后回抽注射器，若順暢抽得氣體，證明穿刺針在氣管內(nèi)。拔出針芯，經(jīng)套管送約10～15 cm導(dǎo)絲進(jìn)入氣管內(nèi)，沿導(dǎo)絲分別用擴(kuò)張器及導(dǎo)絲擴(kuò)張鉗鈍性擴(kuò)張皮下組織及氣管前壁，擴(kuò)至適當(dāng)大小。沿導(dǎo)絲置入氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲，及時(shí)吸出穿刺處痰液和血液，氣囊充氣，固定帶固定氣管套管。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及皮下氣腫、氣胸、窒息、出血、切口溢痰、切口感染等近期并發(fā)癥。因開展經(jīng)皮氣管切開術(shù)后大部替代了傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，未作隨機(jī)雙盲對(duì)照。納入本組研究患者較多因病情危重早期死亡、自動(dòng)出院及長期昏迷無法閉管，難以統(tǒng)計(jì)氣管狹窄、氣管塌陷等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

85例中成功84例，1例因形成假道置管失敗改傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均（8.00±5.2） min。術(shù)中出血量（5.00±3.2） mL。并發(fā)癥5例，發(fā)生率5.88%，均為術(shù)后切口出血，4例填塞止血，1例出血較多予以外科手術(shù)止血，無窒息、皮下氣腫、氣胸、切口溢痰、切口感染等并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)操作時(shí)間較長，術(shù)中創(chuàng)傷較大，而且發(fā)生并發(fā)癥的情況也較多，給臨床應(yīng)用帶來了一定的困難。尤其是對(duì)于ICU患者，多為多發(fā)傷、重度顱腦損傷及腦血管意外等危重病人，常存呼吸功能障礙，及時(shí)給予氣管切開，對(duì)呼吸道的管理和并發(fā)癥的處理上可明顯提高治療效果，縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。Shelden[3]等于1955年提出了經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的概念，后經(jīng)不斷改進(jìn)，最終發(fā)展為今天的微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)。近年來在國內(nèi)外已被廣泛采用，主要用于急危重病的搶救。國外薈萃分析顯示[4]，在前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮氣管切開術(shù)和傳統(tǒng)氣管切開術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為35%和41%，低于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作為一種逐漸完善的新技術(shù)，PDT已部分代替了傳統(tǒng)氣管切開術(shù)[5]，是搶救危重患者建立人工氣道必不可少的重要手段[6，7]。 我科自2010年3月開展微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)后至2012年9月間，總氣管切開病例98例，有85例行微創(chuàng)手術(shù)，84例成功施行PDT，絕大部分替代了傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率5.88%，基本驗(yàn)證以上論點(diǎn)。

由于PDT 是借鑒Seldinger血管穿刺技術(shù)原理建立人工氣道的方法，有盲穿特性，對(duì)于一些頸內(nèi)動(dòng)脈或靜脈分支畸形的患者，如該血管走行于氣管之前，采用微創(chuàng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)有可能損傷這類患者的血管，這是該方法最嚴(yán)重的潛在并發(fā)癥。本組1例術(shù)后出血較大，予再行氣管插管后拔套管，外科手術(shù)止血后重置氣切套管，分析可能與此有關(guān)。為減小風(fēng)險(xiǎn)，可在早期局部麻醉時(shí)用小針試穿和穿刺氣管時(shí)注意出血情況，出血較多時(shí)應(yīng)中止盲穿擴(kuò)張操作。本組困難氣切3例，其一為個(gè)子矮小，氣管插管退出不夠，氣管插管前端占位致套管置入時(shí)阻力較大，套管置入困難；其二為痰液量多黏稠，堵塞穿刺針，穿刺針有落空感但回抽無氣體，難以確定穿刺針在氣管內(nèi)；以上2例經(jīng)進(jìn)一步退管及經(jīng)口插管充分吸痰后置管成功；其三1例因風(fēng)濕性心臟病開胸行換瓣術(shù)后縱隔感染，全身水腫，頸前軟組織疏松，反復(fù)置管不能進(jìn)入氣管，導(dǎo)絲彎折、套管進(jìn)入假道改傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。這是本組唯一失敗病例，因及時(shí)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)氣管切開術(shù)而避免了大出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)指征，減少術(shù)中盲目的操作是防止出現(xiàn)致死性并發(fā)癥的關(guān)鍵，故遇以下情況且不能快速解除時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)：①在進(jìn)行經(jīng)皮擴(kuò)張及置管過程中有超出尋常的高阻力；②反復(fù)穿刺不能刺入氣管；③反復(fù)置管不能進(jìn)入氣管而形成假道；④經(jīng)皮擴(kuò)張氣管后有大量血液快速涌出且短時(shí)間內(nèi)無法阻止；⑤患者快速出現(xiàn)嚴(yán)重的皮下氣腫。為減少手術(shù)并發(fā)癥，作者建議應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師施行，應(yīng)做好常規(guī)氣管切開的準(zhǔn)備，遇特殊情況可及時(shí)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。

PDT與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比優(yōu)點(diǎn)明顯：①操作快捷、簡單，可單人操作，遇緊急情況下可不切皮直接穿刺，迅速開放氣道，建立呼吸支持有效途徑，緩解呼吸窘迫的緊急狀態(tài)，為后續(xù)搶救爭取機(jī)會(huì)，提高搶救成功率。本組病例最快者僅用了2 min，對(duì)于頜面外傷、頸椎損傷等氣管插管困難的危重患者尤顯突出。②切口小，氣管套管與周圍組織接觸緊密，術(shù)后皮下氣腫、切口溢痰和切口感染等機(jī)會(huì)較小。③操作時(shí)導(dǎo)引鋼絲始終留置于氣管內(nèi)，不容易偏離氣管，術(shù)中損傷小，傷口愈合時(shí)間縮短，皮膚瘢痕小，符合微創(chuàng)需求。

綜上所述，雖然PDT不能完全替代傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，但因其操作簡單快捷，對(duì)患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，在ICU中有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Johson JI，Cheatham ML，Sagraves SG，et al. Percutaneous dilational tracheostomy：Accomparison of single versus multiple dilator technique[J]. Crit Care Medicine，2001，29（6）：1251-1254.

[2] 趙京陽. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ICU中的臨床應(yīng)用分析[J]. 中國醫(yī)刊，2011，46（7）：48-50.

[3] Shelden CH，Pudenz RH，F(xiàn)reshwater DB，et al. A new method tracheostomy[J]. J Neurosurg，1955，12：428-431.

[4] Susanto I.Comparing percutaneous tracheostomy with open surgical tracheostomy[J]. BMJ，2002，324（7328）：3-4.

[5] 王小文，趙松，陳秀凱，等. 重新評(píng)價(jià)經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在外科危重患者中的應(yīng)用[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：107-108.

[6] 陳濤，陳華軍，楊學(xué)忠，等. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ICU患者中的運(yùn)用[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34（10）：1141-1142.

[7] 曹新林，李大明，任秀云. 經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ICU臨床應(yīng)用體會(huì)[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（7）：99-100.

（收稿日期：2012-10-18）