[摘要] 報道以重度骨質(zhì)疏松為首發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤1例。多發(fā)性骨髓瘤浸潤影響骨代謝可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，其所致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松與原發(fā)性骨質(zhì)疏松在臨床表現(xiàn)上難以截然區(qū)分，需要對臨床資料進行全面分析，同時結合免疫固定電泳、骨穿等檢查及時確診，以免延誤病情。

[關鍵詞] 骨質(zhì)疏松；多發(fā)性骨髓瘤；診斷

[中圖分類號] R738.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2012）33-0111-01

本文對以重度骨質(zhì)疏松為首發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤1例的臨床資料進行分析。

1 臨床資料

患者，女，75歲，因腰部疼痛半年于2011年2月5日入院?；颊呷朐呵鞍肽隉o明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，伴活動受限，身高變矮，無下肢放射痛、間歇性跛行等。既往有2型糖尿病病史。入院查體：身高146 cm，體重60 kg，BMI 27.7 kg/m2。心肺腹體格檢查未見異常。腰椎棘突輕壓痛。腰椎骨密度示T值-2.2，T值在L2、L3、L4分別為-3.0、-2.5、-2.5，胸腰椎X線示腰椎輕度側彎畸形，胸12椎體輕度壓縮性改變。診斷為重度骨質(zhì)疏松，予阿侖膦酸鈉抑制破骨細胞，補充鈣及維生素D。期間生化示球蛋白45.1g/L，血清蛋白電泳回示γ球蛋白32.62%，免疫固定電泳示IgG 33.2 g/L[（8～15.5）g/L]，KAP輕鏈43.3 g/L [（6.98～13.0）g/L]；進一步行骨穿提示骨髓增生活躍，漿細胞占17.5%，胞體大，胞漿豐富，可見雙核漿細胞。尿蛋白陰性；骨盆、頭顱、膝關節(jié)X線未見異常；血鈣、腎功能及血常規(guī)正常。確診為多發(fā)性骨髓瘤IgG Κ型ⅠA期。予MPT（馬法蘭+潑尼松+沙利度胺）治療。目前患者已經(jīng)完成4個療程MPT方案化療，骨髓達完全緩解，繼續(xù)口服沙利度胺治療，長期隨訪病情穩(wěn)定。

2 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構破壞、導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折的一種全身性骨病。疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松最常見的臨床表現(xiàn)[1]。目前，骨質(zhì)疏松危害著全球50% 50歲以上的女性，其病殘率、死亡率增加，同時也遭遇了沉重的經(jīng)濟負擔[2]。老齡、女性絕經(jīng)、吸煙、維生素D缺乏等是骨質(zhì)疏松的危險因素，近年來的流行病學調(diào)查和臨床研究證明高血糖抑制成骨細胞的活性，同時通過增加TNF-α的表達促進骨吸收，因此糖尿病也是骨質(zhì)疏松和脆性骨折的危險因素之一[3]。本例患者存在多個骨質(zhì)疏松危險因素，即老年、女性絕經(jīng)和2型糖尿病病史，結合骨密度及腰椎X線較易診斷為重度骨質(zhì)疏松。

骨質(zhì)疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，本例患者是由多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）浸潤影響骨代謝引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。MM是漿細胞惡性增生性疾病，大量單克隆免疫球蛋白浸潤及沉積，正常多克隆免疫球蛋白受抑，臨床除了反復感染、貧血、高鈣血癥、高粘滯綜合征，常伴有廣泛骨質(zhì)破壞，即骨髓瘤骨?。╩yeloma bone disease，MBD）。MBD臨床表現(xiàn)主要為骨痛、骨質(zhì)疏松、病理性骨折及神經(jīng)壓迫癥狀。其部位最常見為中軸骨，以肋骨、脊柱、骨盆常見，其次為四肢長骨。發(fā)生機制是骨平衡破壞，即成骨細胞受抑和破骨細胞激活使成骨障礙和骨吸收增加。骨髓瘤細胞使骨基質(zhì)細胞表達核因子κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor κB ligand，RANKL）增加，抑制成骨細胞護骨素（osteoprotegerin，OPG）基因的表達，從而加速破骨細胞的成熟與分化。瘤細胞還通過巨噬細胞炎性蛋白1α和基質(zhì)細胞衍生因子（SDF-1α）促進破骨細胞的活性增強，以及Dickkopf-1（DKK-1）與分泌型卷曲相關蛋白2（secreted frizzled-related protein-2，SFRP2）抑制成骨細胞的活性[4]。

MM的眾多臨床表現(xiàn)中包括了骨質(zhì)疏松的癥狀和體征，故很難截然區(qū)分二者。本例患者腰部疼痛就診，骨密度和腰椎X線提示重度骨質(zhì)疏松伴胸12椎體壓縮性改變，結合性別、年齡以及基礎疾病，較易診斷為骨質(zhì)疏松。該患者并無貧血、出血、高鈣血癥、腎臟損害等MM常見表現(xiàn)，因此臨床很難首先考慮MM，易忽略MM相關檢查而導致漏診、誤診。MM的相關檢查包括血鈣、肌酐、β2微球蛋白、乳酸脫氫酶、血清蛋白電泳和免疫球蛋白電泳、免疫球蛋白定量；尿常規(guī)、24 h尿進行尿液電泳和免疫蛋白電泳；骨髓穿刺和活檢、X線骨骼檢查。該患者輔助檢查僅生化提示球蛋白升高，以此為線索，經(jīng)免疫固定電泳、血清蛋白電泳和骨穿明確診斷。

綜上所述，對以骨質(zhì)疏松為首要表現(xiàn)的患者，在診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松前，需對臨床資料進行全面分析，行相關檢查排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。MM所致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松與原發(fā)性骨質(zhì)疏松在臨床表現(xiàn)上難以截然區(qū)分，需要結合免疫固定電泳、骨穿等檢查及時確診。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦物鹽疾病分會. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南[J]. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，3（4）：2-17.

[2] Chrischilles EA，Butler CD，Davis CS，et al. A model of lifetime osteoporosis impact[J]. Arch Intern Med，1991，151（10）：2026-2032.

[3] Mazziotti G，Bilezikian J，Canalis E，et al. New understanding and treatments for osteoporosis[J]. Endocrine，2012，41（1）：58–69.

[4] Bouvard B，Royer M，Chappard D，et al. Monoclonal gammopathy of undetermined significance，multiple myeloma，and osteoporosis[J]. Joint Bone Spine，2010，77（2）：120-124.

（收稿日期：2012-10-09）