青光眼如何治療
　　我今年77歲，男性。9年前因?yàn)楸辉\斷出患有閉角型青光眼并接受了手術(shù)，術(shù)后因兩眼眼底多次出血，做了激光手術(shù)未再出血。近3個(gè)月來我的視力急劇下降、視物不清，檢查眼壓正常。醫(yī)生認(rèn)為是青光眼引起的視神經(jīng)萎縮、黃斑變性，建議做顳淺動脈結(jié)扎，以改善眼內(nèi)血液供應(yīng)、增加營養(yǎng)，并囑口服維生素E、維生素B1、肌苷、彌可保、銀杏葉片等，并告知如果視神經(jīng)繼續(xù)萎縮有失明的可能。我想請教專家：青光眼如果繼續(xù)發(fā)展下去是否會導(dǎo)致失明？該怎樣治療？
　　吉林 于讀者
　　
　　于讀者：
　　青光眼是一組具有病理性眼壓增高、特征性視神經(jīng)與視野損害的疾病的統(tǒng)稱。目前的視神經(jīng)保護(hù)性治療包括改善視神經(jīng)血液供應(yīng)和控制視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡。
　　青光眼是最常見的致盲性疾病之一，以眼壓升高、視神經(jīng)萎縮和視野缺損為特征。多數(shù)情況下，視神經(jīng)損害的原因主要是高眼壓，也有少數(shù)患者發(fā)生在正常眼壓，稱為正常眼壓性青光眼。青光眼的臨床特征雖然多樣化，但最重要的危害是視功能損害，表現(xiàn)為視力下降和視野缺損。視力下降一般發(fā)生在急性高眼壓時(shí)，視力下降初期是由于高眼壓使角膜內(nèi)皮不能將角膜內(nèi)的水分正常排出，發(fā)生角膜上皮水腫；急性持續(xù)高眼壓，可使視力降至只有光感，這是因?yàn)楹芨叩难蹓簢?yán)重影響視細(xì)胞的代謝。慢性高眼壓及持續(xù)高眼壓后期造成視神經(jīng)萎縮，導(dǎo)致視野缺損。由于視野缺損的產(chǎn)生具有隱匿性和漸進(jìn)性，特別在原發(fā)性開角型青光眼，因早期臨床表現(xiàn)不明顯或沒有特異性不易發(fā)覺，一旦發(fā)現(xiàn)視力下降而就診時(shí)，往往已是病程晚期，視野缺損嚴(yán)重，且不可恢復(fù)。
　　青光眼是否適合進(jìn)行顳淺動脈結(jié)扎手術(shù)，還須根據(jù)病情而定，患者不妨嘗試請中醫(yī)眼科辨證論治。視神經(jīng)萎縮屬中醫(yī)青盲范疇，古籍對其病因病機(jī)認(rèn)為分虛實(shí)兩大類，包括情志過傷、痰氣郁結(jié)、肝腎不足、陰虛血少等不同證型。治療以眼部表現(xiàn)為基礎(chǔ)，結(jié)合全身情況進(jìn)行整體辨證，然后處方用藥。同時(shí)可配合針灸治療，并且強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合，以達(dá)更好地保護(hù)患者的視功能的目的。
　　上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
　　眼科 主任醫(yī)師 張殷建
　　
　　
　　阿司匹林能否作為糖尿病的預(yù)防用藥長期服用
　　我今年65歲，男性。6年前檢查出血糖輕度偏高，在沒有服用降糖藥的情況下，最近一次檢查空腹血糖值為7.4、餐后2小時(shí)血糖值為9.8，血壓檢查正常，無明顯心腦血管疾病。我看醫(yī)學(xué)雜志介紹阿司匹林對心腦血管疾病有很好的預(yù)防和治療作用，所以我每天也加服用阿司匹林100mg（毫克）作為預(yù)防用藥。我想請請教專家：阿司匹林能否作為預(yù)防用藥長期服用？長期服用會有什么副作用？
　　福建 黃讀者
　　
　　黃讀者：
　　阿司匹林應(yīng)用于臨床已有119年的歷史，開始主要用于解熱、鎮(zhèn)痛和抗風(fēng)濕的治療，收到很好的療效，后來又發(fā)現(xiàn)它有抑制血小板聚集作用，能抑制血栓的形成，進(jìn)而廣泛用于預(yù)防和治療腦血栓和心肌梗死。阿司匹林主要是作為對心血管疾病的一級、二級預(yù)防用藥。一級預(yù)防是指還沒有心血管病確切證據(jù)，但已經(jīng)有危險(xiǎn)因素存在。像高血壓、糖尿病、血脂異常、長期抽煙等。根據(jù)2010版《中國2型糖尿病防治指南》，成人2型糖尿病患者血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，為預(yù)防心腦血管病變，男性年齡＞50歲或女性年齡＞60歲，合并至少以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?，應(yīng)長期每天服用阿司匹林100mg。不知您是否有上述情況。建議您到醫(yī)院查血脂和尿微量白蛋白，若您沒有家族史，不吸煙，這些指標(biāo)也都正常，我建議您不服用阿司匹林。預(yù)防血栓病的關(guān)鍵是如何控制好危險(xiǎn)因素，如日常穩(wěn)定血壓、血脂、戒煙等。
　　大劑量應(yīng)用阿司匹林，易引起胃痛、燒心、惡心、嘔吐、便秘，個(gè)別的可引起胃潰瘍或加重原有潰瘍病，還可以引起出血傾向。所以，服藥期間一定要觀察大便顏色，若變成黑色（柏油樣），或出現(xiàn)心慌、嘔血，應(yīng)盡早到醫(yī)院就醫(yī)；有潰瘍病及出血性疾病（如血小板減少性紫癜）患者忌用阿司匹林。其實(shí)，為減少不良反應(yīng)，現(xiàn)在生產(chǎn)的阿司匹林已經(jīng)有所改進(jìn)，大多是腸溶片，也就是藥片在胃內(nèi)不溶解，到小腸才溶解、吸收，這樣就減輕、甚至消除了對胃的刺激作用。盡管這樣，不少體質(zhì)敏感或是藥物劑量不恰當(dāng)?shù)幕颊咭廊豢赡堋爸姓小薄?不過，阿司匹林仍然是值得信賴的心血管病預(yù)防用藥，若無不良反應(yīng)發(fā)生，存在心血管病危險(xiǎn)因素的高危人群應(yīng)該長期服用。阿司匹林一般不宜與維生素B1、激素類藥物、消炎痛、保泰松合用，以免對消化道產(chǎn)生更強(qiáng)的刺激作用；阿司匹林與維生素A同用，能較好地減輕其對消化道的刺激；與維生素K同服，可防止出血傾向。
　　重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
　　內(nèi)分泌科教授、主任醫(yī)師 李啟富
　　
　　
　　糖尿病合并高血壓
　　該如何治療
　　我今年69歲，男性。既往無高血壓病史，5年前檢查出有糖尿病。平時(shí)夜尿多、消瘦，一直服用格列齊特、二甲雙胍控制血糖。最近一月來，我時(shí)常感覺頭暈，當(dāng)體位變化，如躺下或起身時(shí)眩暈尤其嚴(yán)重。去醫(yī)院檢查血壓為140/78mmHg（毫米汞柱），既往沒有服用降壓藥。我想請教專家，老年人糖尿病合并高血壓該如何治療？我的頭暈是血壓引起的嗎？
　　 四川 嚴(yán)讀者
　　
　　嚴(yán)讀者：
　　糖尿病患者易合并動脈粥樣硬化，包括腦動脈硬化。因此，建議您首先要做經(jīng)顱多普勒檢查，看看是否存在腦動脈硬化和狹窄；必要時(shí)還可作加做頭顱CT或磁共振檢查，以明確診斷。
　　另外，糖尿病患者尤其是老年患者容易出現(xiàn)體位性血壓大幅波動，甚至產(chǎn)生體位性低血壓。從您來信中描述的情況來看（您躺下和起立時(shí)眩暈尤其嚴(yán)重），說明您存在體位性血壓波動，而且波動較大，影響到了大腦供血，導(dǎo)致頭暈。一般來說，糖尿病合并高血壓者應(yīng)把血壓控制得更低一些為好，普通糖尿病患者降壓目標(biāo)是≤130/80mmHg，老年人或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是≤140/90mmHg。根據(jù)您目前血壓水平，可不必立即服用藥物進(jìn)行降壓治療，但建議您最好做24小時(shí)動態(tài)血壓檢查，以確定有無高血壓存在，才能決定是否需要降壓治療。
　　如果糖尿病合并高血壓，在非藥物治療（包括飲食管理、減肥、限鹽等）基礎(chǔ)上，仍然檢查出血壓≥140/90mmHg，這種情況下要選擇合適的藥物進(jìn)行降壓治療。目前認(rèn)為，糖尿病合并高血壓應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物如苯那普利（洛丁新）、培哚普利（雅施達(dá)）等；血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物如氯沙坦（科素亞）、厄貝沙坦（安博維）等；若血壓仍然控制效果不理想，也可加用鈣通道阻滯劑類藥物如硝苯地平、尼莫地平等；必要時(shí)再加用β阻滯劑類藥物如比索洛爾、美托洛爾等或利尿劑類藥物如安體舒通、氨苯蝶啶等。當(dāng)然，具體使用哪種降壓藥還應(yīng)由主診醫(yī)生根據(jù)患者情況而定。
　　中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院
　　教授、主任醫(yī)師 陳國偉
　　
　　
　　大便不成形、腹部隱痛需做什么檢查
　　我今年60歲，男性。以前患過膽囊結(jié)石、輕度脂肪肝。1年半前出現(xiàn)大便不成形、同時(shí)伴腹部隱痛、屁多、口苦，一直未到醫(yī)院做系統(tǒng)的檢查，只是自行服用龍膽瀉肝丸等中藥，效果不是很好。我想請教專家：大便不成形、腹部隱痛需做什么檢查？
　　河南 梁讀者
　　
　　梁讀者：
　　從您所提供的病情資料來看，目前還不能斷定您所患的疾病是功能性疾病還是器質(zhì)性疾病。腸道易激綜合征又稱為痙攣性結(jié)腸或結(jié)腸激惹綜合征，是臨床上最常見的一種腸道功能性疾病，是一種有特殊病理生理基礎(chǔ)的、獨(dú)立性的腸功能紊亂；其特征是腸道壁無器質(zhì)性病變，但整個(gè)腸道對刺激的生理反應(yīng)有過度或反?，F(xiàn)象；表現(xiàn)為腹痛、腹瀉或便秘，或腹瀉與便秘交替，有時(shí)糞中帶有大量黏液。除了消化道癥狀外，約有40％～80％腸道易激綜合征患者有精神因素，如對各種外界反應(yīng)過敏，有心煩、焦慮、抑郁、失眠多夢、頭痛等精神癥狀。
　　
　　器質(zhì)性疾病如慢性結(jié)腸炎也主要表現(xiàn)為大便不成形、腹部隱痛。慢性結(jié)腸炎起病緩慢，可持續(xù)不緩解，或活動與靜止交替呈慢性反應(yīng)。慢性結(jié)腸炎患者可出現(xiàn)便秘或泄瀉癥狀，有排便次數(shù)增多、排便困難，便下大量黏液或帶血，時(shí)有里急后重現(xiàn)象，伴隨左下腹疼痛，呈隱隱作痛，體重下降，消瘦，精神不振。在常規(guī)治療用藥后癥狀可得到緩解，癥狀減輕，停藥后容易復(fù)發(fā)。
　　要區(qū)別大便不成形、腹部隱痛是否是功能性疾病，通常須經(jīng)檢查排除器質(zhì)性疾病后才能予以診斷。所以，根據(jù)您的病情，建議您到醫(yī)院做實(shí)驗(yàn)室檢查，如糞常規(guī)檢查、血尿常規(guī)、大便隱血細(xì)菌培養(yǎng)（至少3次），通過做X線消化道鋇餐檢查和結(jié)腸鏡檢查以了解腸道有無病變。在腸鏡檢查中，還可取腸組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，進(jìn)一步明確腸道有無病變。另外，還可進(jìn)行血液中檢測癌胚抗原，以排除有無腸道腫瘤，不過您目前病情還無明顯腫瘤癥狀，這只是一種排除性檢查項(xiàng)目。
　　重慶市第五人民醫(yī)院老年病科
　　主任醫(yī)師 徐新獻(xiàn)
　　
　　
　　老年人冬季
　　皮膚瘙癢怎么辦
　　我今年68歲，4年前患上皮膚瘙癢，開始是冬季洗澡后感到皮膚瘙癢，3～４天后自動緩解。后來癥狀加重，不洗澡也會全身發(fā)癢。到醫(yī)院檢查，各項(xiàng)生化指標(biāo)正常，開的止癢藥開始用有效，后來效果不明顯了。我想請教專家，冬季皮膚瘙癢怎么辦？
　　河南 楊讀者
　　
　　楊讀者：
　　每年冬季天氣變冷干燥是皮膚瘙癢癥的高發(fā)季節(jié)，中老年患者為多。不少老年人 ，一到夜晚脫衣上床時(shí)，身上的皮膚就會發(fā)癢，越癢越搔，越搔越癢，直至皮膚被抓破或疼痛，才能稍稍止癢而人睡。
　　在夏季，人體皮脂腺非?；钴S，毛孔也充分張開，隨著汗液的大量排出，脂腺分泌物也被帶到皮膚的表層，使皮膚得到滋養(yǎng)。而在冬季，隨著溫度的降低，這類腺體的活性降低，皮膚因?yàn)槿狈ψ虧櫊I養(yǎng)而變得干燥。尤其是老年人皮脂腺和汗腺萎縮，皮膚血液供應(yīng)減少，不能滋潤皮膚，結(jié)果皮膚干燥，易受外界各種因素刺激而發(fā)癢。
　　其次，冬季氣溫降低，濕度減少，人皮膚水分散失較多，使老年人皮膚更為干燥。另外，過勤地洗熱水澡，使用堿性大的肥皂，或用刺激性大的沐浴液洗澡，甚至使勁用搓澡巾搓洗皮膚，都會造成皮膚水分的流失及油脂的減少。冬季穿毛織品或化纖內(nèi)衣褲，由于有靜電效應(yīng)，也可誘發(fā)皮膚瘙癢。
　　不少人認(rèn)為冬季皮膚瘙癢是因?yàn)樾l(wèi)生習(xí)慣不好引起的，所以就拼命以藥皂、潔凈液搓洗，其實(shí)這種做法是錯(cuò)誤的，這樣做不但會把皮膚表層的天然油脂層搓掉，而且刺激了角質(zhì)基層，使皮膚變得更粗糙、皮屑脫得更多，皮膚失去了水分及油脂，而使瘙癢癥更加嚴(yán)重。
　　針對以上的情況，要預(yù)防冬季皮膚瘙癢可以從以下幾面著手:（1）由于冬季氣溫較低、汗流量少，沐浴的次數(shù)應(yīng)當(dāng)減少，1周1次為最佳。洗澡的方式應(yīng)以淋浴為佳，最好不要泡澡，水溫也要避免過高。（2）洗澡時(shí)盡量不要使用堿性大的肥皂（尤其是干燥皮膚的人），如必須使用，應(yīng)盡量選擇中性、質(zhì)量溫和的乳霜沐浴乳或香皂。洗澡后立即涂抹具有保濕作用的乳液，讓皮膚覆蓋一層薄薄的油脂，減少水分的蒸發(fā)。（3）避免穿著毛料及質(zhì)地粗糙的衣服，以減少直接刺激皮膚的機(jī)會，在衣物的選購上以棉質(zhì)及質(zhì)地細(xì)致的衣物為佳，同時(shí)穿著以寬松為宜。（4）要注意室內(nèi)加濕，尤其是住高樓層的人更要注意。多喝水，每天宜喝兩升水以補(bǔ)充水分滋潤皮膚。（5）適量攝入高脂肪食物，少喝酒，少吃辛辣食品，多吃一些蔬菜、水果。癥狀比較嚴(yán)重的話可以口服：開瑞坦，1天１片；維生素E，1天３次，1次１片；復(fù)合維生素B，1天３次，1次２片；外用止癢的皮質(zhì)激素軟膏或霜?jiǎng)?。另外，還可加用止癢潤燥的中藥。
　　杭州市中醫(yī)院皮膚科
　　主任醫(yī)師、教授 陶承軍
　　
　　
　　乙肝大三陽
　　應(yīng)進(jìn)行什么檢查和治療
　　我今年62歲，男性。1年前檢查出乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗體（HBcAb）為陽性，是乙肝大三陽患者；肝硬度檢查為9.3kPa。在醫(yī)院進(jìn)行抗纖維化等治療后，復(fù)查間接膽紅素18.40、白球比值1.07、谷丙轉(zhuǎn)氨酶38、乙肝病毒DNA滴度15700、肝硬度5.9kPa，其他指標(biāo)均正常。醫(yī)生建議行肝穿刺檢查肝損傷程度。我想請教專家：有什么方法能代替肝穿刺檢查？該如何進(jìn)行治療？
　　 貴州 康讀者
　　
　　康讀者：
　　像您這種情況，因?yàn)槟挲g比較大了，在有慢性乙肝感染的情況下，要注意肝硬化和肝癌的問題。因?yàn)槟惶峁┝艘淮尾檠慕Y(jié)果，不能看到動態(tài)的結(jié)果，所以建議您要進(jìn)行動態(tài)的觀察，至少3個(gè)月要查一次肝功能、病毒DNA滴度、甲胎蛋白和B超，必要時(shí)可以進(jìn)行腹部MRI（磁共振）或CT檢查。
　　肝穿刺就是肝臟組織活檢。肝穿刺活組織檢查是一種能直接了解組織的病理變化，做出較精確診斷的檢查方法，也是肝臟疾病分類的重要依據(jù)，因而肝活檢極其重要。肝穿刺病理學(xué)檢查主要用于各種肝臟疾病的鑒別診斷，如鑒別黃疸的性質(zhì)和產(chǎn)生的原因，了解肝臟病變的程度和活動性，提供各型病毒性肝炎的病原學(xué)診斷依據(jù)，發(fā)現(xiàn)早期、靜止期或尚在代償期的肝硬化，判別臨床療效，尤其在確定肝纖維化嚴(yán)重程度上是國際公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，現(xiàn)在也沒有別的方法能完全取代肝穿。其在病毒性肝炎的診治中有如下作用：（1）可以明確診斷；（2）判斷病情、指導(dǎo)治療和預(yù)后評估；（3）治療效果的評估；（4）為肝病的發(fā)病機(jī)理的研究提供重要的手段。
　　不過，肝穿刺的創(chuàng)傷性較大，很多患者不易接受，臨床也不把肝活檢作為常規(guī)檢查。必須要做肝穿刺的患者，都是肝病已經(jīng)發(fā)展到一定階段，肝臟破壞嚴(yán)重，大量的肝細(xì)胞已經(jīng)變性壞死，纖維組織增生，正常的肝小葉結(jié)構(gòu)和血管也遭到破壞，有假小葉形成，一般來講已經(jīng)到了肝硬化的階段。肝穿刺前，患者通常要局部麻醉，運(yùn)用負(fù)壓吸引一秒鐘穿刺技術(shù)，在B超、CT的定位和引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺，或在腹腔鏡的監(jiān)視下直接穿刺。穿刺獲取肝臟標(biāo)本一般約10～25毫克，經(jīng)過處理后作病理組織學(xué)、免疫組化等染色，在顯微鏡下觀察肝臟組織和細(xì)胞形態(tài)。
　　但對您來講，了解肝臟炎癥的程度有必要，掌握上述幾個(gè)指標(biāo)如肝功能、病毒DNA滴度、甲胎蛋白更重要。治療就要根據(jù)前面幾個(gè)指標(biāo)的變化情況再結(jié)合您個(gè)人的具體情況而定。
　　重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
　　感染科主任醫(yī)師、博士 蔡大川