楊麗華 喻 云 劉菊艷

昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(650101)

·臨床研究·

經(jīng)直腸超聲檢測(cè)底蛻膜血流及子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)預(yù)測(cè)藥物流產(chǎn)結(jié)局的價(jià)值

楊麗華 喻 云 劉菊艷

昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科(650101)

目的:探討經(jīng)直腸超聲檢測(cè)底蛻膜血流及子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)預(yù)測(cè)藥物流產(chǎn)結(jié)局的價(jià)值。方法:回顧分析流產(chǎn)完全和流產(chǎn)不全者30例，流產(chǎn)前、流產(chǎn)當(dāng)日、流產(chǎn)后15d經(jīng)直腸超聲檢測(cè)子宮底蛻膜血流分型、血流阻力指數(shù)和子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)。結(jié)果:流產(chǎn)完全組底蛻膜Ⅰ型血流信號(hào)、子宮螺旋動(dòng)脈及底蛻膜血流阻力指數(shù)顯著高于流產(chǎn)不全組;Ⅲ型血流信號(hào)顯著低于流產(chǎn)不全組(P＜0.05);Ⅱ型血流信號(hào)與流產(chǎn)不全組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05);流產(chǎn)當(dāng)天與流產(chǎn)后15d所有指標(biāo)與流產(chǎn)不全組比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論:藥物流產(chǎn)當(dāng)日經(jīng)直腸超聲檢測(cè)子宮螺旋動(dòng)脈及底蛻膜阻力指數(shù)和底脫膜血流分型能有效預(yù)測(cè)藥物流產(chǎn)結(jié)局。

經(jīng)直腸超聲 底蛻膜血流 子宮螺旋動(dòng)脈 藥物流產(chǎn)

米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)會(huì)有10%發(fā)生流產(chǎn)不全［1］。通過(guò)多普勒超聲檢查流產(chǎn)后宮腔組織及血流信號(hào)，在流產(chǎn)當(dāng)天就能判斷是否流產(chǎn)完全，及時(shí)予以清宮，有利于受術(shù)者健康，節(jié)約醫(yī)療成本。故本文通過(guò)分析直腸超聲檢測(cè)子宮動(dòng)脈及底蛻膜血流信號(hào)與流產(chǎn)完全、流產(chǎn)不全的關(guān)系，探討其預(yù)測(cè)藥物流產(chǎn)結(jié)局的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6 月～2011年12月在本院婦產(chǎn)科門診要求藥物流產(chǎn)的妊娠婦女235例，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，超聲檢測(cè)為正常宮內(nèi)妊娠。流產(chǎn)前、流產(chǎn)后4h和流產(chǎn)后15d常規(guī)超聲檢查及測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，流產(chǎn)不全者清宮后常規(guī)行組織病理學(xué)檢查。選擇上述資料齊全的藥物流產(chǎn)不全婦女30例為流產(chǎn)不全組，流產(chǎn)完全30例為流產(chǎn)完全組，兩組年齡19～37歲，停經(jīng)時(shí)間≤49d。

1.2 方法

1.2.1流產(chǎn)方法口服米非司酮(25mg/片)，上午2片，12h后1片，連服2d，第3天晨來(lái)院頓服米索前列醇600μg，觀察6h。

1.2.2流產(chǎn)效果判斷①流產(chǎn)完全:肉眼見(jiàn)到完整孕囊排除體外，陰道流血不多，持續(xù)時(shí)間＜15d;②流產(chǎn)不全:肉眼見(jiàn)完整孕囊排除體外，但陰道流血多或者持續(xù)時(shí)間＞15d，超聲檢查宮腔內(nèi)有殘留物;③流產(chǎn)失敗:肉眼未見(jiàn)完整孕囊排除，陰道流血量多，超聲檢查宮腔內(nèi)有孕囊或組織(此組不在本研究范圍)。

1.2.3超聲儀器采用美國(guó) GE公司VOLSON730超聲診斷儀，配有7.0MHz陰道、直腸兩用端掃式探頭，有能量多普勒(CDE)及脈沖多普勒(PW)檢查等多種功能。

1.2.4直腸超聲檢查方法被檢者排空膀胱及直腸內(nèi)容物。取膀胱截石位，檢查者做直腸指檢擴(kuò)張肛門括約肌，探頭外加雙層避孕套，涂少許耦合劑，在直腸指檢手指退出時(shí)把陰道探頭緩緩送入直腸，探頭貼近直腸前壁。服用米非司酮前(此檢查結(jié)果作為流產(chǎn)前指標(biāo))、孕囊排除后4h及流產(chǎn)后15d行直腸超聲檢查孕囊情況，行多普勒超聲檢查血流動(dòng)力學(xué)情況。

1.2.5觀察指標(biāo)子宮螺旋動(dòng)脈:收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(PDV)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)。PI=(PSV－PDV)/平均流速，RI=(PSV－PDV)/PSV。底蛻膜血流:根據(jù)有無(wú)血流信號(hào)、形態(tài)分為3種類型:Ⅰ型為無(wú)血流信號(hào);Ⅱ型為星點(diǎn)狀或短棒狀血流信號(hào);Ⅲ型為火球狀血流信號(hào)。同時(shí)檢測(cè)血流最明顯處的RI，檢測(cè)方法同子宮螺旋動(dòng)脈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用秩和檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

流產(chǎn)完全組和流產(chǎn)不全組對(duì)象年齡、孕、產(chǎn)次、停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組對(duì)象一般情況比較(±s)

表1兩組對(duì)象一般情況比較(±s)

＊與流產(chǎn)完全組比較P＞0.05

組 別 n 年齡(歲) 孕 次 產(chǎn) 次 停經(jīng)時(shí)間(d) 孕囊直徑(mm)流產(chǎn)完全組 30 25.18 ±2.05 2.22 ±0.10 0.70 ±0.16 42.27 ±5.16 11.24 ±2.27流產(chǎn)不全組 30 26.42 ±2.12* 2.33 ±0.18* 0.89 ±0.15* 41.98 ±4.97* 12.03 ±2.35*

2.2 子宮底蛻膜血流信號(hào)及RI比較

流產(chǎn)完全組Ⅰ型血流信號(hào)、RI顯著高于流產(chǎn)不全組，Ⅲ型血流信號(hào)顯著低于流產(chǎn)不全組(P＞0.05)，Ⅱ型血流信號(hào)兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。流產(chǎn)完全組和流產(chǎn)不全組流產(chǎn)當(dāng)天及流產(chǎn)后15d的血流信號(hào)分型與RI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)比較

流產(chǎn)完全組流產(chǎn)當(dāng)天、流產(chǎn)后15d與服藥前相比，PDV顯著降低，RI顯著升高，余指標(biāo)無(wú)顯著變化;流產(chǎn)不全組各指標(biāo)均無(wú)顯著變化，RI顯著低于流產(chǎn)完全組，呈現(xiàn)低阻血流信號(hào)。見(jiàn)表3。

表2 兩組不同時(shí)期子宮底蛻膜血流信號(hào)及RI比較

表3 子宮螺旋動(dòng)脈血流參數(shù)比較(n=30)

3 討論

藥物流產(chǎn)不全會(huì)出現(xiàn)流產(chǎn)后流血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，流血量多等癥狀，一旦處理不及時(shí)可導(dǎo)致宮腔感染、貧血甚至不孕［2］。目前臨床醫(yī)生主要根據(jù)孕囊排出時(shí)間、排出組織多少、陰道流血量以及流血時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)判斷流產(chǎn)是否完全，是否需要清宮且以上判斷是間接征象易判斷失誤。另外，作出流產(chǎn)不全的判斷一般是流產(chǎn)后半個(gè)月，與流產(chǎn)當(dāng)日相比，妊娠組織與宮腔粘連較緊，清宮困難，同時(shí)流產(chǎn)不全者持續(xù)陰道流血，增加了宮腔感染幾率，有的甚至突然大量流血，影響身體健康甚至危及生命［3］。

腔內(nèi)超聲是婦產(chǎn)科常用的檢查手段，其能清晰顯示子宮肌層及內(nèi)膜結(jié)構(gòu)變化，彩色多普勒超聲提高了盆腔血流信號(hào)的分辨率和定位能力，可檢測(cè)到雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流情況，妊娠后絕大多數(shù)可檢測(cè)到宮腔底蛻膜血流信號(hào)［4］。經(jīng)直腸超聲是近年來(lái)應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病診斷的一種無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)手段，在許多疾病診斷上與經(jīng)陰道彩色多普勒超聲效果相當(dāng)，尤其適合于陰道流血患者，可減少盆腔感染［5］。

妊娠后子宮動(dòng)脈和宮腔內(nèi)膜血流發(fā)生顯著變化。正常情況下，非孕婦女的子宮動(dòng)脈彩超呈高阻血流頻譜，子宮內(nèi)膜無(wú)明顯血流信號(hào)。妊娠后，因孕激素水平增高，子宮動(dòng)脈管腔隨妊娠時(shí)間延長(zhǎng)不斷擴(kuò)張。另外，隨著絨毛間循環(huán)連接，與螺旋小動(dòng)脈共同形成胎盤(pán)血流灌注供氧的基礎(chǔ)，血流阻力逐漸降低［6］。宮腔內(nèi)孕囊植入部位血供豐富，孕囊外周高回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)散在暗區(qū)，為底蛻膜區(qū)，彩色超聲顯示豐富的血流信號(hào)。流產(chǎn)后子宮底蛻膜血流信號(hào)會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化，此處的血流信號(hào)由兩部分組成，一為宮腔內(nèi)殘留絨毛的血流，二為肌壁的血流。如果胚胎已完全剝落，底蛻膜與相應(yīng)肌層無(wú)任何血流信號(hào)，如果仍有殘留，則就會(huì)有血流信號(hào)存在，如果血供好，則藥物流產(chǎn)當(dāng)天未完全排除的蛻膜、滋養(yǎng)細(xì)胞得以繼續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致流產(chǎn)不全;如果血供不好，則蛻膜、絨毛細(xì)胞壞死、排出，流產(chǎn)完全。如果底蛻膜處血流消失，胎盤(pán)血流灌注終止，螺旋小動(dòng)脈 RI升高［7］。所以，理論上，藥物流產(chǎn)當(dāng)天子宮螺旋小動(dòng)脈和子宮腔底蛻膜處的血流信號(hào)就應(yīng)該能反應(yīng)流產(chǎn)結(jié)局，勿需等到術(shù)后15d持續(xù)陰道流血時(shí)確診。

本文結(jié)果亦證實(shí)了這一結(jié)論。本研究中30例流產(chǎn)完全者藥物流產(chǎn)后子宮螺旋小動(dòng)脈PDV顯著降低，RI增高，而流產(chǎn)不全者各指標(biāo)均未見(jiàn)明顯變化。兩組藥物流產(chǎn)后15d與藥物流產(chǎn)當(dāng)天的結(jié)果均無(wú)顯著變化。

宮腔內(nèi)底蛻膜處的血流信號(hào)亦與流產(chǎn)結(jié)局密切相關(guān)。底蛻膜血流信號(hào)為Ⅰ型，100%流產(chǎn)完全，血流信號(hào)為Ⅲ型的，100%流產(chǎn)不全。血流信號(hào)Ⅱ型中，20%最終流產(chǎn)完全，16.7%最終流產(chǎn)不全，流產(chǎn)完全組阻力指數(shù)顯著高于流產(chǎn)不全組，兩組第15天的血流信號(hào)與藥流當(dāng)天的血流信號(hào)無(wú)顯著變化。因此，很容易判斷底蛻膜Ⅰ、Ⅲ型血流信號(hào)者的流產(chǎn)結(jié)局，對(duì)于Ⅱ型血流信號(hào)患者判斷稍有困難，但如果結(jié)合子宮螺旋小動(dòng)脈及底蛻膜血流RI，亦可以做出判斷:血流信號(hào)為低阻的發(fā)生流產(chǎn)不全的可能性大，高阻的流產(chǎn)完全的可能性大。因此，根據(jù)血流信號(hào)的分型以及血流阻力指數(shù)，流產(chǎn)當(dāng)天預(yù)測(cè)藥物流產(chǎn)結(jié)局并不困難。

綜上所述，流產(chǎn)當(dāng)天行直腸超聲檢查子宮螺旋動(dòng)脈和底蛻膜血流RI及分型可有效預(yù)測(cè)藥物流產(chǎn)的結(jié)局，值得應(yīng)用。

1 Agarwal N，Suneja A.Role of uterine artery velocimetry using color flow Doppler and electromyography of uterus in prediction of preterm labor［J］.J Obstet Gynaecol Res，2004，30(6):402 －408.

2 Woldetsadik MA，Sendekie TY，White MT，et al.Client preferences and acceptability for medical abortion and MVA as early pregnancy termination method in northwest Ethiopia［J］.Reprod Health，2011，6(3):8－19.

3 Jackson AV，Dayananda I，F(xiàn)ortin JM ，et al.Can women accurately assess the outcome of medical abortion based on symptoms alone?［J］.Contraception，2012，85(2):192 －197.

4 劉欣友，胡萌，鄒鳳云，等.經(jīng)陰道超聲觀察早早孕子宮內(nèi)膜特征在臨床藥物流產(chǎn)中的應(yīng)用［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2005，7(4):260－262.

5 張立花，劉韶平，陶國(guó)偉，等.經(jīng)直腸超聲對(duì)藥物流產(chǎn)中底蛻膜部位血流的研究［J］.生殖與避孕，2007，27(8):541 －544.

6 Aardema MW，Sam MC.Second trimester Doppler ultrasound screening of the uterine arteries differentiates between subsequent normal and poor outcomes of hypertensive pregnancy:two different pathophysiological entities［J］.Clin Sci，2004，106(5):377 －382.

7 Papaqeorqhiou AT，Yu CK.Assessment of risk for the development of pre－eclampsia by maternal characteristics and uterine artery Doppler［J］.BJOG，2005，112(6):703 －706.

Value of decidua basalis and uterine spiral artery blood flow on the outcome of medical abortion

Yang Lihua，Yu Yun，Liu Juyan
Department of Obstetric and Gynaecology，Second Affiliated Hospital，Kunming Medical college，Kunming650101

Objective:To explore the predicted value of detecting the decidua basalis and uterine spiral artery blood flow with transrectal ultrasound on the outcome of medical abortion.Methods:A retrospective analysis was conducted on 30 women with complete and incomplete abortion.The type of decidua basalis blood flow，resistance index(RI)and uterine spiral artery blood flow indexes before medical abortion，on the right day of abortion and 15 days after abortion were evaluated.Results:The type I decidua basalis blood flow signal and RI in the complete abortion group were significantly higher than those in the incomplete abortion group.While the type III blood flow signal was significantly lower in the complete abortion group(P＜0.05)，and there was no significant difference in the type II blood flow signal between the two groups(P＞0.05).There were no significant differences in all indexes between the right day of abortion and 15 days after abortion.Conclusion:The detection of the decidua basalis and uterine spiral artery blood flow with transrectal ultrasound on the right day of abortion could predict the outcome of medical abortion.

Transrectal ultrasound;Decidua basalis blood flow;Uterine spiral artery;Medical abortion

10.3969/j.issn.1004 －8189.2012.08

2012－03－20

［責(zé)任編輯:張 璐］