項(xiàng)偉嵐，鮮雪梅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

腸造口標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前管理的實(shí)施

項(xiàng)偉嵐，鮮雪梅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

總結(jié)腸造口患者術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)化管理實(shí)施體會。成立管理小組，行患者造口相關(guān)資料分析與文獻(xiàn)循證，培訓(xùn)專業(yè)護(hù)士，制定腸造口術(shù)前管理標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施前后造口袋滲漏頻率及造口皮膚凹陷、造口周圍皮炎發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腸造口：術(shù)前；管理；標(biāo)準(zhǔn)化

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.031

腸造口是結(jié)直腸癌手術(shù)中一種重要方式，腸造口的術(shù)后管理已比較成熟，具有系統(tǒng)的管理方法和分階段管理的模式［1］。但在腸造口術(shù)后管理中發(fā)現(xiàn)有許多需要改進(jìn)的方面，如部分患者自我護(hù)理過程中出現(xiàn)造口袋滲漏頻繁、造口凹陷，繼而出現(xiàn)造口周圍皮炎等并發(fā)癥。為進(jìn)一步提高腸造口全程管理質(zhì)量，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，2011年5月至11月，本院肛腸外科開展腸造口標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前管理，在預(yù)防造口并發(fā)癥方面起到了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 成立標(biāo)準(zhǔn)化管理小組 成立包括肛腸外科病房護(hù)士5人、肛腸外科醫(yī)生2人和造口高級?？谱o(hù)士1人組成的標(biāo)準(zhǔn)化管理小組。1名肛腸外科護(hù)士為組長，負(fù)責(zé)計(jì)劃實(shí)施管理，主持標(biāo)準(zhǔn)化管理會議（每月1次）；1名肛腸外科護(hù)士任秘書，負(fù)責(zé)小組成員的組織與協(xié)調(diào)、尋找有關(guān)資料及會議記錄等；組員參與討論和制定標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)期目標(biāo)為減少造口袋滲漏，降低腸造口并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 資料分析及文獻(xiàn)循證

1.2.1 資料分析 查閱2010年11月至2011年4月在本科行結(jié)直腸手術(shù)并行腸造口32例患者的資料，23例患者存在造口袋滲漏頻繁，12例出現(xiàn)造口周圍皮炎、造口凹陷等并發(fā)癥。造口周圍皮膚不平、造口周圍潮濕、造口位置不佳和缺乏造口照護(hù)相關(guān)知識是引起造口袋滲漏的常見原因［2］，而糞便滲漏是引起造口周圍皮炎的主要原因［3］。

1.2.2 文獻(xiàn)循證 通過循證PubMed數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、MEDLINE、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腸造口護(hù)理、患者教育、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理等文獻(xiàn)。循證結(jié)果：所有造口手術(shù)患者需在術(shù)前由受過訓(xùn)練的臨床醫(yī)生或護(hù)士，最好是造口治療師對患者進(jìn)行造口定位，該證據(jù)級別為Ⅰ級，推薦級別A級［4，5］；術(shù)前造口定位可降低造口周圍皮炎的發(fā)生率，該證據(jù)為Ⅲ級，推薦級別為C級［6－8］；術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)使用和更換造口系統(tǒng)，能使患者更快掌握造口護(hù)理技能，且沒有不良反應(yīng)發(fā)生［9］，腸造口術(shù)前由受過訓(xùn)練的護(hù)士，最好是造口治療師對患者及家屬進(jìn)行教育及造口演示，該兩項(xiàng)證據(jù)均為Ⅰ級，推薦級別A級［5］。

1.3 培訓(xùn)病房護(hù)士 由管理小組成員對肛腸外科病房護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。采用授課、演示及回演示和情景模擬相結(jié)合的方式，由肛腸外科醫(yī)療專家和造口高級專科護(hù)士分別授課2課時(shí)，肛腸外科病房每位護(hù)士模擬操作練習(xí)2課時(shí)。培訓(xùn)后每位護(hù)士均通過考核，能獨(dú)立完成腸造口的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前管理。

1.4 制定腸造口術(shù)前管理標(biāo)準(zhǔn) 通過回顧性的病例資料分析與文獻(xiàn)循證，管理小組制訂了腸造口術(shù)前管理標(biāo)準(zhǔn)，包括腸造口術(shù)前定位和術(shù)前健康教育。

1.4.1 腸造口術(shù)前定位

1.4.1.1 定位前準(zhǔn)備和評估 腸造口定位在手術(shù)前1d患者沐浴后進(jìn)行。定位前進(jìn)行評估，主要包括患者的一般情況、心理狀態(tài)、對疾病及手術(shù)方式的知曉程度、手術(shù)方式及預(yù)計(jì)的造口類型。

1.4.1.2 定位原則 腸造口位置根據(jù)疾病和手術(shù)方式而定，腸造口定位的原則包括位于腹直肌內(nèi)；位于腹部脂肪層的頂點(diǎn)，腹部平坦無皺褶處，遠(yuǎn)離瘢痕使預(yù)留面積足夠貼袋；患者處于坐位、半臥位或站立時(shí)自己均能清楚看見造口［10］，最佳造口位置見圖1，為臍、左右髂前上棘和恥骨聯(lián)合形成的菱形中，一般位于臍與髂前上棘連線的上1/3處，橫結(jié)腸造口可位于上腹部。

圖1 最佳造口位置示意圖

1.4.1.3 定位步驟 預(yù)定位：患者平臥，在臍與髂前上棘連線的上1/3處做標(biāo)識；囑患者頭微抬，操作者摸到腹直肌，調(diào)整標(biāo)識使其位于腹直肌內(nèi)。調(diào)整位置：讓患者取坐位、站位，調(diào)整標(biāo)識位置均在腹部脂肪最高和最平坦處，并且確保患者均能清楚看到初步的標(biāo)識位置；然后在標(biāo)識處試貼造口袋，貼袋時(shí)觀察造口袋底盤與預(yù)計(jì)腹部正中切口、臍、皮膚皺褶、髂前上棘的關(guān)系，若有重疊需進(jìn)一步調(diào)整；最后讓患者佩戴造口袋臥位、坐位、行走，感覺造口袋的舒適度，是否對衣著有影響。確定位置：經(jīng)過調(diào)整后再次確認(rèn)預(yù)計(jì)造口在腹直肌內(nèi)后，用耐擦、耐水的油性記號筆在預(yù)計(jì)造口處作與預(yù)計(jì)造口大小相等的實(shí)心圓點(diǎn)標(biāo)識，用3M不透水敷料保護(hù)。

1.4.1.4 定位注意點(diǎn) 對肥胖、腹部凸出顯著患者可將造口位置提高到上腹部，以免凸出的腹部擋住患者檢查造口的視線，影響自我護(hù)理；若術(shù)前不能確定造口的左右位置，可在左右兩側(cè)同時(shí)定位；如果需同時(shí)做泌尿造口和腸造口，兩個造口不應(yīng)在同一平面，最好是泌尿造口在上方、腸造口在左下方［10］；行腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)與主管醫(yī)生共同定位，可使造口位置與腹腔鏡操作口重疊，以減少皮膚切口。

1.4.2 腸造口術(shù)前健康教育

1.4.2.1 教育對象 術(shù)前評估患者的生理、心理狀況和家庭社會支持系統(tǒng)，對于術(shù)前病情穩(wěn)定、知曉病情的患者向患者及家屬共同宣教；對于家屬要求保密的患者，則對家屬進(jìn)行宣教。

1.4.2.2 宣教內(nèi)容 手術(shù)方式；造口類型、外觀、排泄方式、在腹部的位置；展示造口袋及附件產(chǎn)品；演示造口袋的使用方法；造口并發(fā)癥的觀察和預(yù)防。

1.4.2.3 宣教形式 借助造口模型和造口實(shí)物產(chǎn)品展示并進(jìn)行宣教，借助圖片講解，發(fā)放造口宣教手冊。

1.5 效果評價(jià) 收集實(shí)施腸造口標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前管理患者36例資料，與實(shí)施前32例患者資料進(jìn)行比較。比較內(nèi)容包括造口術(shù)后3月內(nèi)造口周圍皮炎、造口凹陷、造口壞死等并發(fā)癥發(fā)生率及造口袋滲漏的頻率。其中造口袋每月滲漏≥4次定義為“經(jīng)常滲漏”、每月滲漏1～3次定義為“有時(shí)滲漏”。全部數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

實(shí)施前患者32例，其中男18例、女14例，年齡27～71歲，平均53歲，小學(xué)16例，中學(xué)10例，大學(xué)及以上6例；實(shí)施后患者36例，其中男18例、女18例，年齡32～75歲，平均54歲，小學(xué)16例，中學(xué)13例，大學(xué)及以上7例。實(shí)施前后患者均未發(fā)生造口壞死，各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)比較見表1。

3 體 會

實(shí)施腸造口標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前管理是對造口管理的進(jìn)一步完善。造口定位在國外已有30余年的發(fā)展史，其作用已經(jīng)得到了肯定，國外多由造口治療師完成術(shù)前定位，但國內(nèi)造口治療師職業(yè)起步較晚，人數(shù)較少［11］，不能有效滿足臨床需求。本院對肛腸外科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，由護(hù)士完成術(shù)前定位，不但提高了定位率，也充分發(fā)揮了作用。本文資料顯示，術(shù)前根據(jù)定位標(biāo)準(zhǔn)行最佳造口定位，做好腸造口健康教育，可減少術(shù)后造口皮膚凹陷及造口周圍皮炎的發(fā)生率，減少了因造口滲漏而引起的非計(jì)劃性更換造口袋的更換頻率，與實(shí)施前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腸造口術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)化管理可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而降低自我管理的難度，增強(qiáng)了患者自我管理的信心和能力。

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R197.323.2

C

1671－9875（2012）09－0871－03

項(xiàng)偉嵐（1964－），女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.

2012－05－14

浙江省教育廳資助項(xiàng)目，編號：Y201017491

浙江省醫(yī)院協(xié)會資助項(xiàng)目，編號：2011ZHA—KEB103