馮潔惠，浦其斌，高春華，方 璉，徐建寧

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053）

·論 著·

氣道分級管理應用于慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的效果分析

馮潔惠1，浦其斌1，高春華1，方 璉1，徐建寧2

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053）

目的評價慢性阻塞性肺疾病患者機械通氣期間采用氣道分級管理的干預效果。方法按患者入科順序將65例患者分為觀察組33例和對照組32例。對照組按常規(guī)氣道管理，每2h予胸部物理治療；觀察組按氣道評分實施氣道分級管理，行不同頻次物理治療。比較兩組機械通氣第5天、第10天的潮氣量、呼吸頻率、動脈血二氧化碳分壓及急性生理與慢性健康評分，比較兩組機械通氣時間和住院時間。結果機械通氣第10天，觀察組潮氣量、呼吸頻率、動脈血二氧化碳分壓的監(jiān)測值優(yōu)于對照組，急性生理與慢性健康評分低于對照組，機械通氣時間明顯少于對照組，經比較，差異均有統計學意義；兩組住院時間比較，差異無統計學意義。結論氣道分級管理能有效改善慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的呼吸功能。

肺疾病，慢性阻塞性；機械通氣；護理；氣道分級管理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.002

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統疾病中的常見病和多發(fā)病［1］，患病率和病死率均高，重癥患者易出現呼吸衰竭［2］，常采用機械通氣治療，但隨著機械通氣時間的延長，并發(fā)癥隨之增加，而有效的氣道管理有助于降低機械通氣日，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生［3］。為了提高氣道管理質量，2010年4月至2011年3月，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院ICU對COPD機械通氣患者進行了氣道分級管理，取得了較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合慢性阻塞性肺疾病診斷標準［4］；無胸部物理治療禁忌證（肋骨骨折、肺大泡、出血凝血障礙等）；人工氣道類型均為經口可沖洗氣管插管；機械通氣時間≥10d。選擇符合納入標準的65例COPD行機械通氣治療患者，按入科順序編號將患者分為觀察組和對照組。對照組32例，其中男17例、女15例；年齡61～75歲，平均年齡（67.12±5.02）歲；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）［5］平均為（21.03±5.39）分。觀察組33例，其中男19例、女14例；年齡62～76歲，平均年齡（68.23±5.27）歲；APACHEⅡ評分平均為（22.33±5.02）分。兩組患者的性別、年齡及APACHEH評分等比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 氣道管理方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)進行氣道管理。

1.2.1.1 胸部物理治療 每2h進行1次，綜合胸部物理治療措施［6］順序依次為：體位引流—叩擊—震顫—膨肺吸痰。

1.2.1.2 防止誤吸 抬高床頭30°；每4h監(jiān)測氣囊壓力；維持氣囊上方持續(xù)低負壓吸引通暢；使用軟毛刷徹底清除牙菌斑，洗必泰口腔沖洗4次/d；鼻飼患者均使用腸內營養(yǎng)泵60～80ml/h輸注，每4h檢查胃排空。

1.2.1.3 氣道濕化及霧化 采用呼吸機濕化器持續(xù)濕化，痰液黏稠患者遵醫(yī)囑進行呼吸機噴射霧化治療。

1.2.1.4 鎮(zhèn)靜 采用咪唑安定持續(xù)靜脈泵注（0.04～0.2mg/kg.h），每小時使用Ramsay評分表［7］評估患者的鎮(zhèn)靜水平，要求Ramsay評分日間維持在2～3分、夜間維持在3～4分，在PSVMode通氣期間，日間及夜間均維持在2～3分。每日上午9時予以鎮(zhèn)靜喚醒。撤機試驗時停止使用鎮(zhèn)靜劑。

1.2.2 觀察組 采用氣道分級管理，行不同頻次胸部物理治療，余同對照組。

1.2.2.1 氣道分級評分 根據氣道分級評分表評分，氣道分級評分表中3個維度（咳嗽反射、痰液黏滯度、痰液量）的權重和賦值通過多準則決策分析［8］（multi－criteria decision analysis，MCDA）構建。MCDA考慮了來自重癥醫(yī)學、呼吸治療學、護理學10位專家意見的基礎上，對3個維度的重要性進行評價，得出如下結果：氣道分級評分總分15分，評分越高，病情越差，見表1。氣道分級評分表的信度評價采用Cronbach＇sα系數和Guttman折半信度指標；效度采用結構效度作檢驗；運用項目分析（相關分析法和極端組法）和探索性因子分析對量表項目的鑒別力進行檢驗。對觀察組33例患者進行氣道分級，評定該工具的信、效度，結果為：氣道分級評分共10條目，其Cronbach＇sα系數為0.849～0.970，Guttman折半系數在0.803～0.937，因子分析得出3個公因子，累計方差貢獻率為66.65%。

表1 氣 道 分 級 評 分

1.2.2.2 氣道分級管理及觀察組患者分級結果

根據氣道分級評分將氣道管理級別分為A、B、C、D 4級，并制定分級管理措施，見表2，其權重和賦值由專家通過MCDA構建。護士每24h對患者的氣道管理級別動態(tài)評估1次，評估時間是每日上午8時，評估結果見表3。

表2 氣道分級管理措施

表3 觀察組不同時間點氣道分級結果

1.3 評價指標 比較兩組患者機械通氣第5天和第10天同一時間的潮氣量（VT）、呼吸頻率（f）、動脈血二氧化碳分壓值（PaCO2），同時記錄兩組患者機械通氣第5天和第10天的APACHEⅡ評分；對兩組患者的機械通氣天數、ICU住院天數進行匯總分析。APACHEⅡ由A項、B項及C項三部分組成，A項為急性生理學評分，共12條目，B項為年齡評分，從44歲以下到75歲以上共分5個階段，分別評為0～6分，C項為慢性健康評分。

1.4 統計學方法 所獲數據輸入SPSS 16.0統計軟件進行統計分析。正態(tài)分布數據以均數±標準差表示，兩組間比較用t檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者機械通氣監(jiān)測指標及APACHEⅡ結果比較 見表4。

2.2 兩組患者機械通氣時間和ICU住院天數比較 患者機械通氣時間觀察組為（13.39±1.08）d、對照組為（15.38±2.72）d，經比較，t＝3.899，P＜0.001；患者ICU住院天數觀察組為（16.96±3.80）d、對照組為（17.02±2.57）d，JP經比較，t＝0.074，P＞0.05。

3 討 論

3.1 氣道分級評分有助于篩選氣道管理重點人群 COPD患者急性發(fā)作期病理改變可見支氣管黏膜上皮細胞充血、水腫、變性壞死和潰瘍形成，纖毛倒伏、變短、不齊、黏連及部分脫落，大量中性粒細胞浸潤，嚴重者為化膿性炎癥，杯狀細胞數目增多且肥大，分泌亢進，腔內分泌物潴留，導致氣道阻力增加，氣流受限。隨著殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加，生理性無效腔氣量增大，致肺泡通氣不良；肺泡周圍毛細血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，使肺毛細血管大量減少，產生通氣血流比值失調及換氣功能障礙。通氣和換氣功能障礙引發(fā)不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現呼吸功能障礙。目前尚無特效治療藥物與方法，現有的藥物與治療方法只能減輕疾病癥狀，卻不能阻止COPD患者肺功能下降的趨勢［10，11］。因此，對患者進行氣道內分泌物徹底引流關乎患者預后?？人苑瓷涫呛粑到y神經學防御機制的重要組成部分，借咳嗽以清除呼吸道致病物質［12］。COPD機械通氣患者病情危重，人工氣道的建立導致聲門不能關閉，患者的咳嗽反射被抑制或無法進行有效咳嗽，經人工氣道吸痰時可誘發(fā)咳嗽反射，患者咳嗽反射越弱，則清除呼吸道分泌物能力越差；重癥患者多伴全身炎癥反應，以組織灌注不良為主要特征，當肺組織灌注減少，痰液黏稠度增高；COPD病理可見大量中性粒細胞浸潤和杯狀細胞數目增多肥大且分泌亢進，腔內分泌物潴留，臨床表現為痰量增多。故咳嗽反射、痰液黏滯度及量可作為氣道分級的重要指標［13］。

3.2 氣道分級管理有利于改善COPD機械通氣患者的呼吸功能 胸部物理治療能促使氣道內分泌物的排除［14］，且分泌物的排出效果與物理治療的方法及質量有關［15］。對照組采用常規(guī)的均一化高頻率（q 2h）胸部物理治療，觀察組根據氣道評分進行不同頻次的胸部物理治療，氣道分級越高，胸部物理治療的頻率越高，結果顯示，觀察組第10天各項呼吸指標監(jiān)測結果均優(yōu)于對照組，分析原因有以下3方面：氣道動態(tài)分級評估篩選出了氣道重點管理患者，觀察組第1天18例A級氣道管理患者中15例伴重癥細菌感染、3例有20年以上的吸煙史，相對高頻次（q 2h）的綜合物理治療促進了痰液引流，是患者病情轉歸的關鍵因素；氣道動態(tài)分級評估將胸部物理治療的副作用減少到了最小，由于胸部物理治療本身是一種應激因素，如膨肺可能對循環(huán)帶來不利影響，頭低足高位體位引流可能引起顱內壓增高，俯臥位可能導致意外拔管，對氣道管理級別低的患者，給予低頻次胸部物理治療，相應減少了物理治療的副作用；氣道動態(tài)分級評估最大程度遵循患者的晝夜節(jié)律，盡可能保證患者的夜間睡眠時間，如氣道C級及D級患者，胸部物理治療的頻次分別為q 6h及q 8h，低頻次的胸部物理治療減少了對患者的干擾，保證了患者的睡眠時間，呼吸肌得以休息，從而改善了患者的呼吸功能。同時，伴隨呼吸功能的好轉，患者其他病理生理指標也得到了相應改善，觀察組第10天APACHEⅡ評分低于對照組，機械通氣時間少于對照組。但兩組患者的ICU住院日無統計學差異，可能與樣本量小，入組患者同時存在其他臟器功能不全，需要ICU的繼續(xù)治療等因素有關。

［1］吳海燕，張欽芳，張安琴.護理干預對老年慢性阻塞性肺疾病康復期患者肺功能的影響［J］.四川醫(yī)學，2008，29（12）：1735－1737.

［2］孫燕燕，許驍瑋.雙水平氣道正壓通氣治療慢性阻塞性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察及護理［J］.護理與康復，2012，9（2）：125－126.

［3］Pelosi P，Ferguson ND，Frutos－Vivar F，et al.Management and outcome of mechanically ventilated neurological patients［J］.Crit Care Med，2011，39（6）：1482－1492.

［4］中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2002，25（8）：453－460.

［5］中華醫(yī)學會.重癥醫(yī)學專科資質培訓教材［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：4－5.

［6］景繼勇，蘭美娟.綜合胸部物理治療對呼吸機相關性肺炎的預防作用［J］.中華護理雜志，2004，39（2）：100－102.

［7］Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et a1.Controlled sedation with alphaxalone and alphadolone［J］.Br Med J，1974，22（920）：656－659.

［8］Belton V，Stewart TJ.Multi－criteria decision analysis：an integrated approach［M］.Boston：Kluwer Academic Publishers，2002：5－8.

［9］Kola A，Eckmanns T，Gastmeier P.Efficacy of heat and moisture exchangers in preventing ventilator－associated pneumonia：meta－analysis of randomized controlled trials［J］.Intensive Care Med，2005，31（1）：5－11.

［10］徐海琴，陳文積，仇麗雯，等.呼吸康復護理對老年COPD患者生存質量的影響［J］.解放軍護理雜志，2009，26（6B）：30－31.

［11］肖耀來，李合友，林勇，等.慢性阻塞性肺疾病患病危險因素分析［J］.中國行為醫(yī)學科學，2005，14（9）：786－787.

［12］Kim V，Garfield JL，Grabianowski CL，et al.The effect of chronic sputum production on respiratory symptoms in severe COPD［J］.COPD，2011，8（2）：114－120.

［13］Stockley RA，Bayley D，Hill SL，et，al.Assessment of airway neutrophils by sputum color：correlation with airways inflammation［J］.Thorax，2001，56（5）：366－372.

［14］Malko？M，Karadibak D，Yildirim Y.The effect of physiotherapy on ventilatory dependency and the length of stay in an intensive care unit［J］.Int J Rehabil Res，2009，32（1）：85－88.

［15］Kollef MH.The Prevention of Ventilator－Associated Pneumonia［J］.N Engl J of Med，1999，380（8）：627－635.

Effect analysis on airway management based on different grades applied in mechanically ventilated patients with chronic ob－ structive pulmonary disease

FENG Jie－h(huán)ui1，PU Qi－bin1，GAO Chun－h(huán)ua1，FANG Lian1，XU Jian－ning2
1.The First Affiliated Hospital of College of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou Zhejiang 310003，China；2.Nursing School of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310053，China

ObjectiveTo evaluate the intervention effect of airway management based on different grades applied in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.MethodDivide 65patients into observation group（n＝33）and control group（n＝32）by order.Patients in control group receive routine airway management of chest physiotherapy every 2hours.Patients in observation group receive airway management based on different grades of chest physiotherapy on different frequency according to airway scores.Compare the tidal volume，respiratory rate，PaCO2and scores of acute physiology and chronic health of two groups on the 5th and 10th day undergoing mechanical ventilation.Compare the mechanical ventilation time and hospitalization time.ResultTidal volume，respiratory rate，PaCO2and scores of acute physiology and chronic health are significantly better in observation group.Mechanical ventilation time is significantly shorter in observation group.There is no significant difference on hospitalization time between two groups.ConclusionAirway management based on different grades can improve the respiratory function for patients with chronic obstructive pulmonary disease effectively.

Pulmonary disease；Chronic obstructive；Mechanical ventilation；Nursing；Airway management based on different grades

R473.56

A

1671－9875（2012）08－0709－04

馮潔惠（1981－），女，碩士，主管護師.

2011－09－30

徐建寧，浙江中醫(yī)藥大學護理學院