諸葛英，吳麗仙，呂麗華

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

信息平臺在提高護(hù)士識別不合理醫(yī)囑能力中的應(yīng)用體會

諸葛英，吳麗仙，呂麗華

（麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000）

護(hù)士對不合理醫(yī)囑的識別能力直接關(guān)系到護(hù)理安全，必須加強(qiáng)護(hù)士對醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)的管理。建立并共享不合理醫(yī)囑信息庫、藥品信息查詢平臺、臨床藥學(xué)信息平臺，作為護(hù)士查詢平臺、培訓(xùn)基地，能有效提高護(hù)士識別不合理醫(yī)囑的能力，降低護(hù)理風(fēng)險。

護(hù)士；醫(yī)囑；信息平臺

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.08.038

醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。不合理醫(yī)囑主要有藥物劑量過大、配伍禁忌、溶媒選擇不合理及書寫不規(guī)范、錄入錯誤等［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道［2］，應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡稱HIS）設(shè)置，可以提高醫(yī)囑執(zhí)行的安全程度。我國大部分基層醫(yī)院未建立靜脈輸液配制中心、未使用HIS系統(tǒng)或系統(tǒng)不健全，住院患者的電子醫(yī)囑未經(jīng)過藥劑師審核直接提交到護(hù)士站電腦，護(hù)士是不合理醫(yī)囑的唯一識別者和執(zhí)行者，直接影響護(hù)理不良事件的發(fā)生率。因此，必須提高護(hù)士識別不合理醫(yī)囑的能力，加強(qiáng)醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)管理。2009年，本院護(hù)理部建立并共享不合理醫(yī)囑信息庫、藥品信息查詢平臺、臨床藥學(xué)信息平臺，作為護(hù)士查詢途徑、培訓(xùn)基地，取得了良好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 信息平臺的建立

1.1 不合理醫(yī)囑信息庫 不規(guī)范醫(yī)囑進(jìn)行日監(jiān)督、月管理和年匯總。日監(jiān)督：科室設(shè)立杜絕差錯記錄本，護(hù)士將每日查對中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑書面告知醫(yī)生及時糾正，同時記錄在記錄本上，每日晨會交接班時，護(hù)士長宣讀前1d被護(hù)士杜絕的不合理醫(yī)囑，并改進(jìn)醫(yī)護(hù)工作流程。月管理：每月由科室安全質(zhì)量控制員組織召開安全會議，分析不合理醫(yī)囑的類型，討論改進(jìn)流程的可行性，并將本科室杜絕的不合理醫(yī)囑上報(bào)護(hù)理部；護(hù)理部每月匯總?cè)翰缓侠磲t(yī)囑信息，建立并及時更新不合理醫(yī)囑信息庫，在院內(nèi)網(wǎng)共享。年匯總：護(hù)理部每年匯總、分析全院杜絕的不合理醫(yī)囑事件，按杜絕數(shù)量和性質(zhì)上報(bào)院部落實(shí)獎勵措施。

1.2 建立藥品信息查詢平臺 將藥品使用說明書包括商品名、通用名、作用、用法、劑量、極量、不良反應(yīng)、滴速要求、是否避光使用等信息編輯成電子文檔，在護(hù)士站電腦中共享。

1.3 建立臨床藥學(xué)信息平臺 與臨床藥學(xué)室建立溝通平臺，科室將臨床藥品使用后發(fā)生的不良反應(yīng)及時上報(bào)臨床藥學(xué)室，臨床藥學(xué)室匯總后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時搜集近期國內(nèi)外藥品不良反應(yīng)事件信息匯編成《醫(yī)院藥訊》發(fā)放到全院共享，幫助醫(yī)務(wù)人員掌握近期藥品使用不良反應(yīng)等情況。

2 結(jié) 果

2007年至2010年，本院信息平臺應(yīng)用前后護(hù)士杜絕不合理醫(yī)囑與相關(guān)不良事件發(fā)生數(shù)見表1。2007年至2008年末啟用信息平臺，護(hù)士杜絕不合理醫(yī)囑數(shù)占杜絕差錯總數(shù)的70.2%，2009年至2010年啟用信息平臺，護(hù)士杜絕不合理醫(yī)囑數(shù)占杜絕差錯總數(shù)的85.1%，經(jīng)x2檢驗(yàn)，x2＝138.4，P＜0.05。2007年至2008年，發(fā)生不合理醫(yī)囑相關(guān)的護(hù)理不良事件數(shù)占護(hù)理不良事件總數(shù)的30.4%；2009年至2010年度發(fā)生不合理醫(yī)囑相關(guān)的護(hù)理不良事件數(shù)占護(hù)理不良事件總數(shù)18.9%，經(jīng)x2檢驗(yàn)，x2＝6.34，P＜0.05。

表1 信息平臺應(yīng)用前后護(hù)士杜絕不合理醫(yī)囑與相關(guān)不良事件發(fā)生情況

3 體 會

3.1 信息平臺提高護(hù)士識別不合理醫(yī)囑的能力

3.1.1 不合理醫(yī)囑信息庫中包含了整改措施的共享 通過共享信息庫中的整改措施，各科室可結(jié)合本科室實(shí)際酌情參照整改，部分普遍性問題由護(hù)理部制定規(guī)范全院整改。如：通過對信息庫資料匯總分析，發(fā)現(xiàn)目測法核對電子醫(yī)囑時護(hù)士不易識別不合理醫(yī)囑，容易導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生，為此提出了改進(jìn)電子醫(yī)囑的核對方法，由護(hù)士打印電子醫(yī)囑后與病歷內(nèi)醫(yī)囑逐項(xiàng)核對，并打勾注明；通過分析信息平臺共享的信息，與醫(yī)務(wù)處協(xié)商規(guī)定重整醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)護(hù)2人核對簽字后方有效，有效避免了醫(yī)生重整醫(yī)囑時遺漏或抄寫錯誤等風(fēng)險。

3.1.2 信息平臺可作為護(hù)士學(xué)習(xí)藥品知識的培訓(xùn)基地 文獻(xiàn)報(bào)道［3］，護(hù)士對醫(yī)囑查對僅限于醫(yī)囑內(nèi)容的校對，缺乏對醫(yī)囑處方用藥合理性的評估，存在用藥安全隱患?；诨鶎俞t(yī)院醫(yī)囑審核現(xiàn)狀，需要護(hù)士具有較專業(yè)的藥品知識。鄭行林和陳達(dá)［4］認(rèn)為護(hù)士缺乏藥學(xué)專業(yè)知識，培訓(xùn)十分必要。建立新藥說明書文檔可以拓寬護(hù)士藥學(xué)知識面［5］，但由于新藥說明書是紙質(zhì)檔案，故在歸類、查詢等方面存在一定局限性。建立藥品信息查詢平臺、臨床藥學(xué)信息平臺，及時更新藥品使用相關(guān)信息，進(jìn)行電子文檔搜索，較以往搜集藥品說明書的方法更加方便快捷，為護(hù)士在確定醫(yī)囑合理性時提供理論依據(jù)，提高護(hù)士審核醫(yī)囑的效率。

3.1.3 信息平臺強(qiáng)化了教育長效機(jī)制 通過不合理醫(yī)囑發(fā)生的即時教育、次日教育、月教育、年教育，形成了時間循環(huán)教育模式。使用杜絕差錯記錄本，讓醫(yī)生關(guān)注杜絕差錯記錄本并快速糾正不合理醫(yī)囑，使護(hù)士發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后能認(rèn)真記錄；通過晨會匯報(bào)過去24h發(fā)生的不合理醫(yī)囑案例，回顧性分析不合理醫(yī)囑發(fā)生的原因，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)溝通；通過每月進(jìn)行多元化分析并共享信息庫，達(dá)到全院警示和整改的效果；通過年終獎勵杜絕的重大事件，提高自查、自省、自律的安全意識，營造了良好的醫(yī)療安全文化。

3.2 信息平臺能提高醫(yī)生的工作責(zé)任心 席言［6］認(rèn)為不合理醫(yī)囑的糾正有賴于護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)豐富與否，醫(yī)生正確開具醫(yī)囑對剛從事護(hù)理工作的低年資護(hù)士非常重要，與保障患者安全有緊密關(guān)系。建立并共享不合理醫(yī)囑信息庫，有利于醫(yī)生提高責(zé)任意識，重視醫(yī)囑的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律地位，提高自查自糾的主動性。

3.3 信息平臺的建立需要全體護(hù)士參與和相關(guān)部門的配合 建立并共享信息庫，起到警示、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)多重效果，可有效加強(qiáng)醫(yī)囑審核環(huán)節(jié)的控制，從而減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。但信息庫的建立需要全院護(hù)士、藥劑科、醫(yī)務(wù)處、院部等相關(guān)部門的支持與配合。本院對臨床用藥不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)量和杜絕差錯年度匯總分析結(jié)果均有相應(yīng)的獎勵措施，有效提高醫(yī)務(wù)人員參與的積極性，確保了信息庫更新工作的及時性和有效性。

［1］李凱，任俊輝，孟德勝.我院靜脈藥物配制中心不合理用藥醫(yī)囑審核結(jié)果淺析［J］.中國藥房，2010，21（13）：1205－1206.

［2］郝艷芬，高潔，王莉芳，等.醫(yī)院信息系統(tǒng)在主班護(hù)士處理醫(yī)囑中的應(yīng)用［J］.中國病案，2010，11（12）：48.

［3］裘利君，鄭莉萍，葉志弘.醫(yī)囑查對模式的改進(jìn)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（8）：617－618.

［4］鄭行林，陳達(dá).靜脈輸液現(xiàn)狀與藥學(xué)服務(wù)［J］.中國藥房，2010，21（38）：3639－3640.

［5］柴陸娟.新藥品使用管理程序的應(yīng)用及體會［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（9）：707－708.

［6］席言.淺談電腦處理醫(yī)囑常見錯誤原因分析與對策［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2010，7：52.

R197.323.1

C

1671－9875（2012）08－0784－02

諸葛英（1976－），女，本科，主管護(hù)師.

2011－10－12

吳麗仙，麗水市中心醫(yī)院