沈愛華，鮑昌俊，胡建利，李陸遜，羊海濤

(1.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇南京 210029;2.江蘇省疾病預(yù)防控制中心，江蘇南京 210009;3.溧水縣疾病預(yù)防控制中心，江蘇溧水 211200)

近幾年，我國(guó)部分地區(qū)相繼發(fā)現(xiàn)并報(bào)告了以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的感染性病例，少數(shù)重癥病例因多臟器功能衰竭救治無效死亡［1-2］。2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在湖北、河南等省啟動(dòng)了發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例的監(jiān)測(cè)工作，經(jīng)過對(duì)患者血液中分離到的病毒鑒定、全基因組基因序列測(cè)定及同源性分析、急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體中和試驗(yàn)等研究發(fā)現(xiàn)，屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬的一種新病毒是該類疾病的病因之一［2-3］，被命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome virus，SFTSV)，簡(jiǎn)稱新布尼亞病毒［2］。2010年9月29日衛(wèi)生部公布了“發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)”，暫以“發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)”命名此病毒感染所致疾病，以“人感染新型布尼亞病毒病”命名實(shí)驗(yàn)室確診病例［1］。

人感染新型布尼亞病毒病和其它已知的出血熱疾病一樣屬于自然疫源性疾病，目前人類對(duì)該類疾病的流行特點(diǎn)尚不完全清楚，為了探討人感染新型布尼亞病毒病的臨床特征和流行病學(xué)特征，本研究對(duì)2011年在江蘇省溧水縣境內(nèi)實(shí)驗(yàn)室確診的6例人感染新型布尼亞病毒病的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)調(diào)查情況進(jìn)行描述性分析，為該病臨床診斷及今后預(yù)防控制策略和措施的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)

病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部印發(fā)的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》［1］。疑似病例為:具有流行病學(xué)史(流行季節(jié)有在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史)、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板或(和)白細(xì)胞降低者。疑似病例具備下列之一者為確診病例:(1)病例標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)陽性;(2)病例標(biāo)本檢測(cè)新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者;(3)病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法

采用RT-PCR和Real-time PCR病毒核酸診斷方法進(jìn)行新布尼亞病毒核酸檢測(cè)，采用Mac-ELISA、間接免疫熒光(IFA)抗體測(cè)定、微量中和試驗(yàn)等方法進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)，利用早期患者急性期血清標(biāo)本接種Vero、Vero E6等細(xì)胞或其他敏感細(xì)胞，用Real-time PCR病毒核酸診斷、ELISA、免疫熒光等方法確定是否分離到病毒［1-4］;實(shí)驗(yàn)在江蘇省疾病預(yù)防控制中心病原微生物研究所和急性傳染病防制所Ⅱ級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室平行完成。

1.3 流行病學(xué)調(diào)查

采用《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》中的流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表，對(duì)病例進(jìn)行一般情況、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等調(diào)查。調(diào)查者由接受培訓(xùn)的溧水縣疾病預(yù)防控制中心的流行病學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和描述性統(tǒng)計(jì)分析，Excel 2003繪制統(tǒng)計(jì)圖表。

2 結(jié) 果

2.1 流行概況

2011年溧水縣共報(bào)告16例疑似病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，確診了人感染新型布尼亞病毒病病人6例，其中1例因治療無效死亡，發(fā)病率為1.42/10萬，死亡率0.24/10萬，病死率為16.67%。在病例流行病學(xué)調(diào)查過程中，采集病例所在地健康人血清標(biāo)本240份，用雙抗原夾心ELISA法檢測(cè)血清中SFTSV總抗體陽性1份，陽性率為0.42%。

2.2 主要臨床表現(xiàn)

有發(fā)熱(6例)、乏力(6例)、全身酸痛(5例)、畏寒(4例)等全身中毒癥狀;有食欲減退(6例)、腹瀉(5例)、惡心(4例)、嘔吐(2例)等消化道癥狀;有淺表淋巴結(jié)腫大(2例)癥狀。詳見表1。

表1 6例人感染新型布尼亞病毒病的主要臨床表現(xiàn)Tab 1 The primary clinical manifestations of 6 cases with SFTSV infection

2.3 臨床實(shí)驗(yàn)室檢查

血小板計(jì)數(shù)減少6例，范圍在(19～65)×109L-1;白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少6例，范圍在(0.7～1.9)×109L-1;淋巴細(xì)胞數(shù)減少6例，范圍在(0.2～0.6)×109L-1;中性粒細(xì)胞數(shù)減少6例，范圍在(0.3～1.2)×109L-1;有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高5例，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高6例，磷酸肌酸激酶升高6例，α-羥丁酸脫氫酶升高5例，乳酸脫氫酶升高6例，肌酸激酶同工酶升高5例，胱抑素C水平升高5例。詳見表2。

表2 6例人感染新型布尼亞病毒病的主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1)Tab 2 The primary laboratory findings of 6 cases with SFTSV infection

2.4 分布情況

第1例發(fā)病時(shí)間為4月21日，最后1例為7月9日，病例集中分布于4～7月份，其中4月份1例，5月份2例，6月份2例，7月份1例。病例高度散在分布全縣6個(gè)不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)，男女各3例，所居鎮(zhèn)村均屬于典型的丘陵山區(qū)。年齡最小的53歲，最大76歲，平均年齡65歲，所有病例均為農(nóng)民。

2.5 流行病學(xué)接觸史

各病例之間無流行病學(xué)聯(lián)系，呈明顯散在分布;5例病例的居所位于村邊、山腳和山中;所有病例村中動(dòng)物身上(羊、犬)均發(fā)現(xiàn)有蜱，2例有明確的蜱叮咬史，2例否認(rèn)有蜱叮咬史，2例不知道;6例均否認(rèn)接觸過類似病人;5例家中飼養(yǎng)家禽或家畜等動(dòng)物，所有病例均無野生動(dòng)物接觸史，3例發(fā)病前在家中發(fā)現(xiàn)過老鼠;所有病例均有野外活動(dòng)史，2例有采伐史，3例有割草史，1例有采茶史;所有病例均無外出旅游史;29名密切接觸者血液SFTSV核酸檢測(cè)陰性。

3 討 論

2009年以來我國(guó)江蘇、山東、河南、安徽和遼寧等省份發(fā)生的病死率較高的發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例，經(jīng)國(guó)家疾控中心研究確定屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬的一種新病毒感染，命名為SFTSV［2］。目前的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，人感染新型布尼亞病毒病例多散發(fā)于呈丘陵地貌的農(nóng)村地區(qū)，發(fā)病時(shí)間一般始于3月份，高峰期在5～7月份，可以延續(xù)到11月份。中老年人群易感，患者中97%為農(nóng)民［4］。研究人員已在長(zhǎng)角血蜱中檢測(cè)到SFTSV的RNA，而且這些RNA與患者體內(nèi)分離到的SFTSV的RNA有很高的相似性，因此認(rèn)為人類可以通過蜱蟲叮咬而得病，盡管大部分病例發(fā)病前沒有明確的蜱叮咬史［2-3］。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)該病毒可以感染牛、羊、犬等脊椎動(dòng)物，且在牛、羊、犬血清中檢測(cè)到SFTSV抗體，但該病毒的傳播途徑尚需更多的流行病學(xué)調(diào)查資料和實(shí)驗(yàn)室研究才能得出結(jié)論［4］。

從我縣2011年確診的6例人感染新型布尼亞病毒病例人群分布特征來看，男女無性別差異，因病例數(shù)少與之前國(guó)家疾控中心的研究女性病例多于男性的結(jié)果略有不同［2，4］。時(shí)間分布上，我縣發(fā)病時(shí)間集中于4～7月份，與相關(guān)研究結(jié)果［4］一致。是否與我縣蜱類的數(shù)量及活動(dòng)高峰相一致，以及是否與我縣該時(shí)間段采摘茶葉活動(dòng)有關(guān)，因病例數(shù)量較少很難判斷，需要今后長(zhǎng)時(shí)間更多病例資料的積累和蜱密度消長(zhǎng)調(diào)查來驗(yàn)證。在對(duì)可疑傳播途徑調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，病例發(fā)病前有明確蜱叮咬史占33.33%(2/6)，高于國(guó)家疾控中心的研究結(jié)果。5例病例住所在村邊上，緊靠山邊或在山坡上，周圍灌木、雜草叢生，5例病例家中飼養(yǎng)家禽或家畜等動(dòng)物，大部分病例家中均養(yǎng)狗，50%病例發(fā)病前在家中發(fā)現(xiàn)過老鼠。另外我縣丘陵地區(qū)鄉(xiāng)村普遍放養(yǎng)家禽、家畜和犬類，居住環(huán)境中鼠密度也較高，提示這些動(dòng)物可能在新型布尼亞病毒傳染給人的過程中起著重要的作用［5］，也與該病呈高度散發(fā)，傳染源來自于居住的周圍環(huán)境(媒介生物或宿主動(dòng)物)有關(guān)。此外我縣在2007發(fā)生一起家庭聚集性發(fā)熱伴血小板減少綜合征疫情，后來的回顧性調(diào)查研究證實(shí)是一起人感染布尼亞病毒病聚集性發(fā)病，流行病學(xué)調(diào)查表明此次聚集性病例中二代病例均接觸過首例病例的血液，提示存在人與人之間傳播的可能［6］。因此我們對(duì)2011年所有6例確診病例的29例密切接觸者均采血進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果均陰性?？赡芘c我縣自2007年起全縣每年開展發(fā)熱伴血小板減少綜合征相關(guān)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病有了初步認(rèn)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員及陪護(hù)人員及時(shí)加強(qiáng)了個(gè)人防護(hù)，避免與病人血液直接接觸有關(guān)。

6例人感染新型布尼亞病毒病人主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、全身酸痛、食欲減退、腹瀉，臨床特征不典型，與普通感冒、腎綜合征出血熱、人粒細(xì)胞無形體病等疾病很難區(qū)別，臨床上很難及時(shí)作出診斷，極易誤診，延誤治療。從6例實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來看，所有病例除血小板和白細(xì)胞呈進(jìn)行性下降外，心肌酶譜、肝腎功能均有顯著變化，提示該病毒具有泛嗜性，多臟器損傷明顯。此外6例病例中3例病情較重，其中1例死亡病例76歲，有腦梗死、高血壓病3級(jí)(極高危)等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病史，以致感染新布亞病毒后病情進(jìn)展很快，迅速發(fā)展成多臟器功能衰竭，另外2例重癥病例也同樣有腦梗死、高血壓病2級(jí)等基礎(chǔ)性疾病史，提示有基礎(chǔ)疾病的老年患者容易發(fā)展成重癥病例。

目前已經(jīng)確認(rèn)江蘇省存在SFTSV的流行［7］，我縣屬于典型的丘陵地區(qū)，人群血清流行病學(xué)調(diào)查提示在我縣丘陵地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，且目前對(duì)該病既無特異性治療手段，又無有效的疫苗可供使用，因此采取綜合性的預(yù)防控制措施就顯得尤為重要。建議:加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告和早治療，做好醫(yī)務(wù)人員和陪護(hù)人員的個(gè)人防護(hù)，防止院內(nèi)感染。做好農(nóng)村群眾健康教育，增強(qiáng)個(gè)人防范意識(shí)，采取正確、有效的防護(hù)措施，使公眾正確對(duì)待疾病的發(fā)生，消除因疫情發(fā)生而引起的社會(huì)恐慌。

［1］衛(wèi)生部.發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版).http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mo-hwsyjbgs/s8348/201010/49272.htm.

［2］YU X J，LIANG M F，ZHANG S Y，et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China［J］.N Engl J Med，2011，364(16):1523-1532.

［3］張永振，周敦金，熊衍文，等.中國(guó)淮陽山地區(qū)新蜱傳布尼亞病毒引起的出血熱［J］.中華流行病學(xué)雜志，2011，32(3):209-220.

［4］李德新.發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒概述［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2011，25(2):81-84.

［5］呂燕寧，竇相峰，王小梅，等.北京地區(qū)動(dòng)物及蜱中新型布尼亞病毒攜帶狀況的初步調(diào)查與分析［J］.國(guó)際病毒學(xué)雜志，2011，18(2):33-36.

［6］BAO C J，GUO X L，QI X，et al.A family cluster of infections by a newly recognized bunyavirus in eastern China，2007:further evidence of person-to-person transmission［J］.Clin Infect Dis，2011，53(12):1208-1214.

［7］張文帥，曾曉燕，周明浩，等.江蘇省發(fā)熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒血清流行病學(xué)調(diào)查［J］.疾病監(jiān)測(cè)雜志，2011，26(9):676-678.