高月紅 吳劍簫

(河北省獻(xiàn)縣中醫(yī)院外科，河北 獻(xiàn)縣 062250)

吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)加皮瓣切除術(shù)治療重度混合痔臨床觀察

高月紅 吳劍簫1

(河北省獻(xiàn)縣中醫(yī)院外科，河北 獻(xiàn)縣 062250)

痔;外科皮瓣;吻合術(shù)，外科

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部92例均為河北省獻(xiàn)縣中醫(yī)院外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組46例，男29例，女17例;年齡24～76歲，平均(45.8±6.5)歲;病程3～20年，平均(6.51±1.34)年;分度［1］:Ⅲ度25例，Ⅳ度21例。對(duì)照組46例，男27例，女19例;年齡 26～75歲，平均(44.6±6.3)歲;病程3～23年，平均(6.91±1.67)年;Ⅲ度26例，Ⅳ度20例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸學(xué)組制訂的“痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)”［1］確診為Ⅲ、Ⅳ度混合痔。排除入院前有肛門急性感染性炎癥者;合并嚴(yán)重呼吸、肝、腎等系統(tǒng)疾病，不宜手術(shù)治療者;妊娠或哺乳期婦女，精神病患者。

1.3 治療方法 2組術(shù)前均常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝功能、腎功能、血糖，乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病標(biāo)志物，胸透、心電圖等，排除手術(shù)禁忌證。手術(shù)當(dāng)日早晨備皮，清潔灌腸。均取膀胱截石位，采用2%鹽酸利多卡因15～20 mL行腰骶管麻醉。

1.3.1 治療組 采用PPH加皮瓣切除術(shù)。采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的 PPH痔吻合器，包括 33 mm吻合器(HCS33)、持線器(ST100)、肛管擴(kuò)張器(CAD33)和肛鏡(PSA33)。先適度擴(kuò)肛，然后置入圓形肛管擴(kuò)張器，使痔脫垂部分復(fù)位。肛管擴(kuò)張器于肛周皮膚固定，移去內(nèi)芯，導(dǎo)入肛鏡縫扎器，1－0 Prolone線在齒狀線上3～4.5 cm在直腸黏膜下層完成對(duì)整個(gè)肛管四周的荷包縫合。旋開圓形痔吻合器至最大位置，使其釘砧頭深入至荷包線上端。在持線器的幫助下，將縫線尾端從吻合器側(cè)孔拉出，然后將縫線打結(jié)或縮緊保持適度張力。拉動(dòng)縫線，將脫垂黏膜層置入吻合器空腔中，確定位置后擊發(fā)閉合吻合器，保持吻合器閉合狀態(tài)至少30 s，輕輕旋開吻合器，將肛管擴(kuò)張器及吻合器同時(shí)取出。檢查切除直腸黏膜是否完整。最后，通過肛鏡檢查吻合口，如發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，加縫“8”字縫合即可。外痔放射狀梭形切口，敞開引流。肛門凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面。

1.3.2 對(duì)照組 采用Milligan術(shù)。按經(jīng)典“外剝內(nèi)扎”手術(shù)方法操作［3］，鉗夾外痔頂部向外輕輕牽拉，暴露內(nèi)痔，另取組織鉗夾持內(nèi)痔基底部，兩鉗合并提起，用手術(shù)剪在外痔兩側(cè)皮膚作“V”形切口，在皮下靜脈叢與括約肌層之間剝離至齒線上0.3 cm，用7號(hào)絲線自夾持內(nèi)痔的組織鉗下方行內(nèi)痔根部結(jié)扎。同法處理其他痔核，各結(jié)扎點(diǎn)間保留正常黏膜。皮膚切口敞開引流，肛門置凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面。

1.3.3 術(shù)后處理 2組術(shù)后均選用適量、敏感抗生素靜脈滴注3～5 d預(yù)防感染;予流質(zhì)飲食，控制大便48 h后改普食。培養(yǎng)患者定時(shí)排便習(xí)慣(1～2次/d)，便后常規(guī)中藥坐浴、換藥。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中縫扎止血例數(shù)，術(shù)后疼痛、肛緣水腫、出血、尿潴留，術(shù)后1個(gè)月肛門狹窄、肛門失禁(溢液)、肛門墜脹等情況。疼痛:Ⅰ度:肛門輕微疼痛，不必處理;Ⅱ度:肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解;Ⅲ度:肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用鹽酸哌替啶類藥物方能止痛。水腫:Ⅰ度:局部輕度水腫，不影響活動(dòng);Ⅱ度:局部明顯水腫，活動(dòng)受阻。出血:Ⅰ度:大便表面黏附有血或手紙帶血，出血量少，無須特殊處理;Ⅱ度:大便時(shí)排出較多血液和血塊，經(jīng)一般處理可止血;Ⅲ度:除上述癥狀外并出現(xiàn)出血性休克，需特殊處理［2］。肛門狹窄:患者自覺大便較手術(shù)前有所變細(xì)，排出稍欠通暢和(或)肛門指檢時(shí)示指通過稍有阻力感或疼痛感。肛門溢液:指術(shù)后肛門潮濕，糞便污染內(nèi)衣。尿潴留:是指通過熱敷、按摩、新斯的明肌肉注射等措施不能排出小便而需要導(dǎo)尿者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用非參數(shù)秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者手術(shù)經(jīng)過均順利，無麻醉意外，無原發(fā)性及繼發(fā)性大出血，痊愈出院。

2.2 2組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)中縫扎止血例數(shù)比較見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)中縫扎止血例數(shù)比較

由表1可見，治療組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及術(shù)中縫扎止血例數(shù)均少于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 2組術(shù)后疼痛、肛緣水腫、出血及尿潴留情況比較見表2。

表2 2組術(shù)后疼痛、肛緣水腫、出血及尿潴留情況比較 例

表2經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療組術(shù)后發(fā)生疼痛、肛緣水腫及出血程度較對(duì)照組明顯減輕(P＜0.05)。2組尿潴留發(fā)生情況無明顯變化(P＞0.05)。

2.4 2組術(shù)后1個(gè)月肛門狹窄、肛門失禁(溢液)及墜脹發(fā)生例數(shù)比較 見表3。

表32 組術(shù)后1個(gè)月肛門狹窄、肛門失禁(溢液)及墜脹發(fā)生例數(shù) 例

由表3可見，治療組術(shù)后1個(gè)月肛門狹窄、肛門失禁(溢液)及墜脹發(fā)生例數(shù)均少于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔連有部分外痔的重度混合痔手術(shù)治療方式很多，以Milligan術(shù)為代表。該手術(shù)簡單，但是術(shù)后疼痛、肛緣水腫、肛門狹窄及肛門失禁等并發(fā)癥多，創(chuàng)面愈合慢。隨著痔的現(xiàn)代概念—“肛墊”學(xué)說的確立，手術(shù)方法上以過去盡可能徹底在解剖學(xué)上將痔切除，改為通過手術(shù)將脫垂的肛墊復(fù)位。在手術(shù)中盡可能保留齒線，盡可能減少對(duì)肛管解剖及組織結(jié)構(gòu)的損傷［3］，保護(hù)肛門功能，阻斷痔血供，減少痔復(fù)發(fā)成為治療痔的新理念。PPH與傳統(tǒng)Milligan手術(shù)方法不同，該技術(shù)是將痔上方的直腸黏膜環(huán)形切除，使脫垂的肛墊上提而不再脫出，肛管黏膜與括約肌之間的局部解剖關(guān)系得以恢復(fù)，改善肛門自制功能，降低肛管內(nèi)壓，不破壞肛墊組織，保留了肛管直腸對(duì)腸內(nèi)容物的識(shí)別功能，避免術(shù)后肛門狹窄、失禁及精細(xì)控便功能障礙等的發(fā)生，切斷了直腸下動(dòng)靜脈的終末分支，減少痔核的供血量，使痔核萎縮，達(dá)到減少糞便對(duì)黏膜刺激，去除痔核出血的原因［4］。PPH治療重度混合痔的機(jī)制可歸納為:肛墊上提—懸吊作用，阻斷血供—斷流作用，保留肛墊及齒線—減少損傷。本研究結(jié)果顯示，PPH加皮瓣切除術(shù)治療重度混合痔，縮短了手術(shù)、住院時(shí)間，且術(shù)后并發(fā)癥少，患者痛苦小，療效確切。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華外科雜志，2003，41(9):699.

［2］王凈凈，龍俊杰.中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993:361－362.

［3］陳利生，高楓.痔的外科治療［J］.大腸肛門病外科雜志，2002，8(3):133－135.

［4］梁健雄.PPH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)形混合痔的臨床觀察［J］.結(jié)直腸肛門外科，2006，12(3):151－152.

R657.18;R266.505

A

1002－2619(2012)08－1266－02痔是肛腸科常見疾病。吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)(procedure for prolaps and hemorrhoids，PPH)主要適用于環(huán)形脫垂內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔。2009－12—2011－12，我們采用PPH加皮瓣切除術(shù)治療重度混合痔46例，并與Milligan術(shù)治療46例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 河北省石家莊市中醫(yī)院肛腸科，河北 石家莊 050051

高月紅(1978—)，女，主治中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師。從事外科臨床工作。研究方向:肛腸疾病中西醫(yī)結(jié)合診治。

2012－03－07)