杜立建 尹 中 崔 穎 趙 蓉 張 偉

(河北省石家莊市中醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050051)

通腑活血湯治療膿毒癥胃腸功能障礙臨床研究

杜立建 尹 中 崔 穎 趙 蓉 張 偉△

(河北省石家莊市中醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050051)

目的 觀察通腑活血湯治療膿毒癥胃腸功能障礙患者的臨床療效，并探討其干預(yù)機(jī)制。方法 將89例膿毒癥胃腸功能障礙患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組43例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組46例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用通腑活血湯治療。20 d后觀察患者血漿腫瘤壞死因子－α(TNF－α)、腦鈉肽(BNP)、血漿降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞介素－10(IL－10)的水平變化，并進(jìn)行療效比較。結(jié)果 治療組總有效率97.8%，對(duì)照組95.3%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組;2組治療后血漿TNF－α、BNP、PCT、CRP、IL－10水平與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且2組治療后組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 通腑活血湯可以明顯降低患者血漿TNF－α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平，保護(hù)胃腸黏膜屏障，促進(jìn)血液循環(huán)，改善患者胃腸功能障礙。

膿毒癥;消化不良;中藥療法

膿毒癥(sepsis)指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是目前危重病醫(yī)學(xué)所面臨的主要問題之一，盡管常規(guī)抗感染和生命支持治療取得了很大進(jìn)展，但膿毒癥發(fā)病率和病死率仍居高不下。胃腸道是膿毒癥最易受損的靶器官。通過采取有效的防治胃腸功能障礙措施，能防止和降低膿毒癥病死率。2006－05—2008－07，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)的基礎(chǔ)上加用通腑活血湯治療膿毒癥46例，并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療43例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用1991年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)及危重病醫(yī)學(xué)會(huì)委員會(huì)(ACCP/SCCM)的標(biāo)準(zhǔn)，在感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下標(biāo)準(zhǔn)中2項(xiàng)及2項(xiàng)以上即診斷為膿毒癥:①體溫＞38℃或 ＜36℃;②心率 ＞90次/min;③呼吸 ＞20次/min或二氧化碳分壓［p(CO2)］＜4.25 kPa;④白細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞12.0×109/L或 ＜4.0×109/L，或不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù) ＞0.10［1］。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①已合并應(yīng)激性潰瘍伴消化道出血者;②不能正常進(jìn)食且留置胃管失敗者;③納入后24 h內(nèi)死亡者;④年齡≥80歲或≤18歲者;⑤患有血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤疾病者。

1.2 一般資料 全部89例均為我院急診科ICU膿毒癥住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組46例，男24例，女22例;年齡23～75歲，平均(58.13 ±11.96)歲;病程1 ～6 d，平均(2.90±3.57)d;其中嚴(yán)重肺部感染36例，壞死性胰腺炎7例，化膿性膽管炎2例，壞疽性闌尾炎1例。對(duì)照組43例，男 19例，女 24例;年齡 21～82歲，平均(61.36 ±10.87)歲;病程1 ～6 d，平均(3.16 ±2.67)d;其中嚴(yán)重肺部感染34例，壞死性胰腺炎5例，化膿性膽管炎3例，壞疽性闌尾炎1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療，同時(shí)給予呼吸和循環(huán)系統(tǒng)等重要臟器功能支持和生命支持治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用通腑活血湯。藥物組成:生大黃10 g，芒硝20 g，黃芪25 g，丹參12 g，川芎10 g。每日1劑，由石家莊市中醫(yī)院煎藥室制成煎劑100 mL，分早、晚2次口服或鼻飼。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療20 d后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前后血漿腫瘤壞死因子－α(tumor necrosis factor－α，TNF－α)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、血漿降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C－reactionprotein，CRP)、白細(xì)胞介素－10(interleukin－10，IL－10)的水平變化。TNF－α、BNP、PCT及CRP采用免疫比濁法測(cè)定，IL－10采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定，全部操作均由河北醫(yī)科大學(xué)免疫室檢驗(yàn)技師完成。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)3項(xiàng)均恢復(fù)正常;顯效:病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述3項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常;進(jìn)步:用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯;無效:用藥后病情無明顯進(jìn)步或有加重者［2］?？傆行?痊愈+顯效+進(jìn)步。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后血漿 TNF － α、BNP、PCT、CRP 及 IL －10水平變化比較 見表2。

表2 2組治療前后血漿TNF－α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平變化比較±s

表2 2組治療前后血漿TNF－α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平變化比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=46)對(duì)照組(n=43)治療前 治療后TNF － α(ng/L) 22.60 ±11.90 15.90 ±5.60＊△ 23.30 ±8.60 19.90 ±4.70治療前 治療后*BNP(pg/mL) 177.80 ±87.60 138.10 ±36.60＊△ 180.50 ±36.50 151.80 ±42.80*PCT(μg/mL) 3.40 ±0.90 2.40 ±0.40＊△ 3.60 ±1.10 2.80 ±0.60*CRP(mg/L) 88.75 ±20.21 21.62 ±6.57＊△ 86.85 ±18.76 35.73 ±8.21*IL －10(ng/L) 108.74 ±20.33 74.35 ±15.47＊△ 106.83 ±18.56 91.14 ±17.35*

由表2可見，2組治療后血漿 TNF－α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后血漿 TNF － α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平與對(duì)照組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

膿毒癥胃腸功能障礙患者表現(xiàn)為在急性危重癥狀態(tài)下突然或逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，腸鳴音減弱或消失，嘔吐咖啡樣物質(zhì)或便血。近年來對(duì)胃腸黏膜屏障功能障礙研究及其防治給予了很大關(guān)注，尤其是中西醫(yī)結(jié)合對(duì)其保護(hù)的研究已取得很大進(jìn)展，其療效也逐步得到了臨床肯定。膿毒癥是在感染的前提下，機(jī)體免疫系統(tǒng)受到細(xì)菌內(nèi)毒素等強(qiáng)烈刺激，進(jìn)而引起多種生物級(jí)聯(lián)反應(yīng)所致。包括炎癥反應(yīng)過程、凝血－纖溶系統(tǒng)改變以及細(xì)胞凋亡等變化，這些變化在膿毒癥的致病過程及器官功能障礙形成中有重要的作用［3］，過度的炎癥反應(yīng)較早發(fā)生且占據(jù)重要的地位，對(duì)組織器官造成損害，引起死亡。胃腸道是全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征最易受損的靶器官。胃的血液供應(yīng)來自腹腔動(dòng)脈，空、回腸血液供應(yīng)來自腸系膜上動(dòng)脈，正常時(shí)循環(huán)血量的30%經(jīng)過胃腸道。急性應(yīng)激狀態(tài)下，全身血流量重新分布，胃腸道血管收縮，胃血流量減少50%，8 h后可減至應(yīng)急前20%，由于胃腸低灌注狀態(tài)，致胃腸黏膜缺氧，由此引起的酸中毒使腸壁細(xì)胞破壞、組織損傷。重度膿毒癥一旦出現(xiàn)高度腹脹、腸鳴音消失，產(chǎn)生中毒性腸麻痹，預(yù)后差，幾乎全部死亡。

隨著對(duì)膿毒癥病理機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)除了早期的過度炎癥反應(yīng)，還存在稍后的代償性抗炎反應(yīng)。在代償性抗炎反應(yīng)階段，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，容易再次受到感染導(dǎo)致死亡。因此，促炎與抗炎的平衡決定了患者的預(yù)后。主要的促炎細(xì)胞因子有TNF－α、IL－1、IL－12、干擾素等，主要的抗炎細(xì)胞因子有IL－10、IL－4和可溶性TNF受體等。不僅促炎細(xì)胞因子水平升高與膿毒癥患者死亡率增加有關(guān)，抗炎細(xì)胞因子水平升高同樣也預(yù)示著膿毒癥患者的病情嚴(yán)重，預(yù)后不良［4］?；谏鲜龃傺着c抗炎病理機(jī)制，已有通過抗細(xì)胞因子的療法用于臨床試驗(yàn)治療膿毒癥，如TNF－α拮抗劑等，但療效并不理想［5］。PCT是感染和膿毒癥重要診斷指標(biāo)，PCT血漿濃度與疾病嚴(yán)重程度和活動(dòng)程度成正比。Oberhoffer等［6］等分析了ICU內(nèi)242例膿毒癥患者，分別測(cè)定了血漿CRP、TNF－α、PCT的表達(dá)情況，邏輯回歸發(fā)現(xiàn)血漿TNF－α、CRP及PCT與膿毒癥預(yù)后有關(guān)。

膿毒癥所存在的促炎與抗炎的交替制衡與中醫(yī)傳統(tǒng)理論的亢害承制理論非常相似，過亢的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體損傷，從而有抗炎反應(yīng)來承制，但抗炎反應(yīng)過度又造成免疫抑制狀態(tài)，進(jìn)一步加重病情。因此，單純抗細(xì)胞因子治療，療效不理想。中醫(yī)采用清熱解毒、活血祛瘀等方法配合現(xiàn)代西醫(yī)急救手段，采取中西醫(yī)結(jié)合方法治療膿毒癥取得了一定的療效［7］。中醫(yī)藥治療疾病一直重視“以平為期”，而且許多中藥方劑都具有對(duì)免疫的雙向調(diào)節(jié)作用，協(xié)調(diào)促炎與抗炎的平衡。通腑活血湯以通腑泄?jié)?、活血化瘀的原則組方。方中以大黃、芒硝為主藥，具有清熱解毒、祛瘀生新及攻下積滯的作用;川芎、丹參具有活血祛瘀、涼血消癰、行氣開郁及養(yǎng)血安神的功效;黃芪具有益氣固表及利尿托毒功效。諸藥合用，共同發(fā)揮清熱解毒、通腑泄?jié)峒盎钛龅淖饔谩，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃、芒硝能促使胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸黏膜微循環(huán)，有效降低血漿內(nèi)毒素、TNF－α及IL－6水平，調(diào)節(jié)免疫，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸黏膜屏障［8］;川芎可改善腸微循環(huán)，降低血液黏稠度，增加腸黏膜供血或抑制中性粒細(xì)胞的黏附而減輕缺血再灌注損傷度，減少氧自由基的產(chǎn)生，可以有效減輕腸道黏膜缺血缺氧狀態(tài)，保護(hù)腸黏膜屏障功能［9］;丹參可以增加腸系膜循環(huán)血流量，促進(jìn)腸黏膜上皮微循環(huán)，提高上皮細(xì)胞的耐氧能力，延長(zhǎng)腸黏膜屏障在缺血、缺氧條件下的耐受時(shí)間，保護(hù)腸黏膜屏障，同時(shí)能提高巨噬細(xì)胞活性而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用［10］;黃芪能顯著提高血漿及小腸組織超氧化物歧化酶活性及減輕腸黏膜形態(tài)損傷，增強(qiáng)機(jī)體免疫，改善免疫抑制狀態(tài)，減少內(nèi)毒素對(duì)臟器的損傷，對(duì)腸黏膜屏障損傷有明顯的保護(hù)作用［11］。

本研究結(jié)果顯示，通腑活血湯治療膿毒癥胃腸功能障礙臨床療效顯著，可以明顯降低患者血漿TNF－α、BNP、PCT、CRP及IL－10水平，保護(hù)胃腸黏膜屏障，促進(jìn)血液循環(huán)，改善患者胃腸功能障礙。

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Observation of Tongfu Huoxue decoction on sepsis with gastrointestinal dysfunction

DU Lijian，YIN Zhong，CUI Ying，et al.Emergency Department，Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hebei，Shijiazhuang 050051

Objective To investigate the effect of Tongfu Huoxue decoction on sepsis with gastrointestinal dysfunction and to explore its mechanism of intervention.Methods 89 cases of sepsis with gastrointestinal dysfunction were randomly divided into control group(n=43)，which was treated by conventional Western medicine and treatment group，which was treated by Tongfu Huoxue decoction on the basis of conventional Western medicine.The changes of levels of TNFα，BNP，PCT，CRP and IL －10 in blood plasma were observed after 20days.Results The total effective rate in treatment group(97.8%)was higher than that in control group(95.3%，P ＜ 0.05).The differences of TNFα，BNP，PCT，CRP and IL －10 in blood plasma between before and after treatment group were significant in two groups(P ＜0.05).The differences of TNFα，BNP，PCT，CRP and IL －10 in blood plasma between two groups were significant after treatment(P ＜0.05).Conclusion Tongfu Huoxue decoction can reduce the levels of TNFα，BNP，PCT，CRP and IL － 10 in blood plasma，protect the gastrointestinal mucosal barrier，and promote blood circulation and improve the patients with gastrointestinal dysfunction.

Sepsis;Dyspepsia;Traditional Chinese Medicine therapy

R289.61;R631.2

A

1002－2619(2012)07－0984－03

△通訊作者:河北省石家莊市中醫(yī)院急診科，河北 石家莊050051

杜立建(1974—)，女，副主任中醫(yī)師，碩士。從事急診科臨床工作。

2011－10－21)