丁 蘭，王立新，董駿銘，王 晶

(天津市傳染病醫(yī)院，天津市肝病醫(yī)學(xué)研究所，天津 300192)

我國是乙型肝炎病毒(hepatitis B viru ，HBV)感染高流行區(qū)，約有HBV 攜帶者9 300 萬，其中慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者約2 000 萬［1］。重型肝炎多由肝炎病毒，尤其是HBV 所致(約占70%)［2］。近年來，我國膽汁郁積性肝病和自身免疫性肝病逐漸增多，諸多肝臟疾病威脅著人類健康，影響著人類生存質(zhì)量。為客觀評估肝炎藥物的使用情況，探討臨床用藥的特點(diǎn)和趨勢，現(xiàn)對本院2008—2010 年肝炎用藥情況進(jìn)行分析。

1 資料

所有數(shù)據(jù)來源于本院2008—2010 年藥品出庫數(shù)據(jù)的消耗數(shù)量和金額為原始資料進(jìn)行統(tǒng)計。

2 方法

2.1 所有數(shù)據(jù)采用Excel 電子表格進(jìn)行描述性統(tǒng)計和時間序列分析。

2.2 限定日劑量(DDD):按WHO 藥物統(tǒng)計合作中心設(shè)定的DDD，根據(jù)《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》(2010 年版)及《新編藥物學(xué)》(第16 版)所設(shè)定的主要適應(yīng)證的用藥劑量確定。

2.3 用藥頻度(DDDs)= 藥品消耗總量(mg)/DDD(mg)值。

2.4 年平均增長率(AARG)=［(止年費(fèi)用或用量/始年費(fèi)用或用量)1/(止年-始年)-1］×100%。

2.5 日治療費(fèi)用(DDC)=藥品消耗總金額/DDDs，金額DDDs 位次比=金額排序/DDDs 排序，評價藥物在臨床應(yīng)用中的位置。

3 結(jié)果

2008—2010 年肝炎藥物所用金額占藥品總金額的百分比分別為62. 20%、67. 70% 和66. 74%。2008—2010 年各類肝炎藥物用藥總金額及其構(gòu)成比見表1;單品種藥物的金額構(gòu)成比見表2;DDDs 排序及其DDC 見表3。

表1 2008—2010 年各類肝炎藥物的用藥總金額及其構(gòu)成比 萬元(%)

表2 2008—2010 年肝炎用藥單品種金額構(gòu)成比(%)

表3 2008—2010 年肝炎用藥DDDs 排序及DDC

4 討論

4.1 2008—2010 年本院用藥總金額年平均增長率為6.70%;肝炎藥物年平均增長率為10.53%，呈逐年增長趨勢;構(gòu)成比平均為10.57%，亦呈逐年上升趨勢。2008—2010 年肝炎藥物使用總金額年增長率分別為7.50%和13.64%，顯示肝炎藥物在傳染病醫(yī)院的藥品消耗中占有重要地位。

4.2 在治療肝炎各類藥物所消耗金額中，排名第一是抗肝炎病毒藥，其次為抗炎保肝藥，2008—2010 年3年中抗肝炎病毒藥消耗金額占肝炎藥物消耗金額百分比分別為42.74%、41.55%和43.17%，可見抗肝炎病毒藥在肝臟疾病治療領(lǐng)域中發(fā)揮著不可忽視的作用?？共《局委熆蓽p輕肝細(xì)胞炎癥、改善肝功能、糾正失代償、提高生存率、延緩病程進(jìn)展。同時從表1 可以看出，肝細(xì)胞保護(hù)劑所占比例也達(dá)到了30%以上，免疫調(diào)節(jié)劑排在第三位，其他藥物包括抗肝纖維化藥、降門脈壓力藥、治療肝性腦病藥及膽道系統(tǒng)藥等。

4.3 從表2 單品種金額構(gòu)成比藥物來看，年度所占金額靠前的有注射用PEG -IFN、胸腺肽ɑ1、干擾素(interferon，IFN)及還原型古胱甘肽(GSH)等，口服藥有恩替卡韋、拉米夫定、阿德福韋酯及雙環(huán)醇等。近幾年臨床應(yīng)用PEG -IFNα -2a 較多，因價格因素，使2008—2010 年消耗金額逐年攀升。IFN -α 應(yīng)用于慢性乙肝抗病毒治療已有20 余年，是治療HBV 藥物中僅有的具有雙重作用機(jī)制的藥物，即同時具有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒作用。近年臨床研究證實(shí)IFN -α 可抑制肝纖維化形成和促進(jìn)纖維組織分解［3］。Buster 等［4］認(rèn)為IFN治療晚期肝纖維化和肝硬化安全、有效。1998 年IFN聯(lián)合利巴韋林(RBV)應(yīng)用于抗丙型肝炎病毒(HCV)治療，取得了較好的治療效果。2000 年，PEG -IFN 的問世，其具有優(yōu)勢的藥效學(xué)和藥動學(xué)，清除半衰期達(dá)168 h，抗病毒作用持久;因其分子量大并具有分支結(jié)構(gòu)，藥物在肝臟具有特異性靶向作用。劉均娟等［5］研究顯示，PEG-IFNα-2a 聯(lián)合RBV 在慢性丙型肝炎治療中顯示了良好的病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答反應(yīng)，且提高了患者治療的依從性?？诜共《舅幈阌跀y帶及快速有效，受到肝病患者的認(rèn)同，如抗病毒藥阿德福韋酯、恩替卡韋和拉米夫定，特別是恩替卡韋的銷售不斷攀升。體外細(xì)胞培養(yǎng)系統(tǒng)的研究證實(shí)，恩替卡韋較其他已經(jīng)批準(zhǔn)或正在研制的抗HBV 藥物(如拉米夫定、阿德福韋酯等)的抗HBV 能力強(qiáng)300 倍以上［6］。臨床研究顯示，恩替卡韋相對于拉米夫定能更早、更有效地抑制乙肝病毒復(fù)制［7］。胸腺肽為免疫調(diào)節(jié)劑，不僅能增強(qiáng)I 型免疫應(yīng)答反應(yīng)，同時也具有抑制乙型肝炎病毒復(fù)制和直接抗病毒的作用，通過刺激干細(xì)胞的分化及減少T 細(xì)胞的凋亡，增加自然殺傷細(xì)胞、細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和輔助性T 細(xì)胞，發(fā)揮抗乙型肝炎病毒的作用［8］。全人工合成高純度胸腺肽ɑ1 可通過調(diào)節(jié)CD4+/CD8+的比例和數(shù)量，使患者整體免疫狀態(tài)得到提升和平衡，使肝細(xì)胞得以更快修復(fù)。臨床研究顯示，胸腺肽ɑ1 能加快急性乙型病毒性肝炎乙肝病毒標(biāo)志物的清除，縮短患者康復(fù)時間，減少急性乙型病毒性肝炎慢性化的發(fā)生［9］?？赡芑谝陨弦蛩兀叵匐抹? 金額構(gòu)成比在3 年里排名靠前?？寡妆８问蔷C合性治療肝臟疾病的一部分，須在病原學(xué)或特異性治療基礎(chǔ)上適當(dāng)選用抗炎保肝藥，注射用GSH 及口服雙環(huán)醇是目前臨床常用的抗炎保肝治療藥物，其金額構(gòu)成比靠前也體現(xiàn)該藥的應(yīng)用療效良好。GSH 具有保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞功能恢復(fù)的作用，對CHB 有較好的療效［10］。GSH 不僅能改善酒精性肝病患者的肝功能，緩解臨床癥狀，還具有抗肝纖維化作用［11］。其他肝炎用藥金額構(gòu)成比為20 位里的中后位，說明經(jīng)濟(jì)、有效的藥物被臨床廣泛應(yīng)用。

4.4 從肝炎用藥DDDs 排序及其DDC 藥品可見，核苷(酸)類似物臨床應(yīng)用最多，說明該類藥物所占市場份額較大，適合使用的人數(shù)較多。慢性重癥肝炎絕大部分是由HBV 引起，臨床治療以核苷類藥物抗病毒為主，對長期療效及預(yù)后有重要意義。臨床療效觀察苦參素與拉米夫定聯(lián)合治療慢性乙肝可以明顯提高抗病毒療效，并降低長期使用拉米夫定而產(chǎn)生的耐藥［12］。干擾素由于價格較貴，特別是長效干擾素DDDs 排序遠(yuǎn)比消耗金額構(gòu)成比靠后，但由于療效確定和價格的不斷下降，其消耗金額構(gòu)成比和DDDs 排序較為穩(wěn)定，而且DDDs 值逐年上升。抗病毒治療是病毒性肝炎抗炎保肝的基礎(chǔ)，早期診斷和治療是預(yù)防重型肝炎發(fā)生和阻止疾病發(fā)展的關(guān)鍵?？寡妆８嗡幬锍Ｓ玫闹形魉幹苿┯须p環(huán)醇、甘草酸制劑、GSH、水飛薊賓類、熊去氧膽酸、多烯磷酯酰膽堿、苦參堿及腺苷蛋氨酸等。雙環(huán)醇為聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物，用于治療慢性肝炎所致的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高。因其療效確定、DDC 僅為14 元左右，所以DDDs 排序較為穩(wěn)定?？寡妆８嗡幬镏委煾闻K疾病的前提應(yīng)有臨床指征，如抗病毒治療時和治療過程中，少數(shù)患者ALT 持久波動或ALT 復(fù)升;暫不適用于抗病毒治療的慢性乙型肝炎、丙型肝炎及肝硬化代償或失代償?shù)幕颊吆虯LT、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)異?；颊叩?。臨床可根據(jù)患者的病情和意愿結(jié)合經(jīng)濟(jì)狀況適當(dāng)選用抗炎保肝藥物。另外，脂肪性肝病、藥物性肝病和自身免疫性肝病等患者，在其病因治療的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物，活動性肝炎肝硬化患者在給予抗HBV 治療基礎(chǔ)上可采用抗炎保肝和退黃治療。表2 和表3 顯示，抗炎保肝藥物消耗金額、DDDs 排序及其DDC 基本符合目前臨床現(xiàn)狀。臨床專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對原發(fā)性及繼發(fā)性肝病的藥物研究和藥物治療，以及不斷優(yōu)化新的治療方案，無疑是提高治療肝臟疾病療效的重要手段。

5 小結(jié)

近年來，肝炎藥物的研究和開發(fā)，其種類及數(shù)量都有所增長。本院肝炎藥物應(yīng)用主要隨著藥品的研發(fā)而有所變化，使用基本合理。但隨著肝炎病毒耐藥率的日益嚴(yán)重性，臨床在選擇合適的治療藥物和治療方案時，需根據(jù)患者具體情況和藥物特性合理確定個體化的治療方案。

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2 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組. 肝衰竭診療指南. 中華肝臟病雜志，2006，14:643

3 朱幼芙，賀玉凱. 干擾素的作用機(jī)制. 中華肝臟病雜志，2007，15(11):845

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5 劉均娟，趙桂鳴，李嘉，等.聚乙二醇化干擾素α -2a 聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎療效觀察.天津藥學(xué)，2009，5(21):38

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10 曹茜.還原型谷胱甘肽治療70 例慢性乙型肝炎患者臨床觀察.中國慢性病預(yù)防與控制，2008，4(16):398

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12 李嘉，梁樹人.苦參素聯(lián)合拉米夫定治療慢性乙型肝炎療效觀察.天津中醫(yī)藥，2007，4(24):107