康紹軍

重慶市重鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400081

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，一般認為，合理地選擇手術時機對于有手術指征的高血壓腦出血患者的預后非常重要[1]。在臨床實踐中，國內(nèi)外學者對手術時機的合理選擇進行了許多新的研究及探索。近年來，很多學者認為超早期組手術能有效提高高血壓腦出血患者的治愈率及生存質(zhì)量，減少病死率。因此，筆者回顧性分析了2010年5月～2012年1月我院收治的156例經(jīng)手術治療的高血壓腦出血患者的臨床資料，對比分析了不同手術時機的選擇對高血壓腦出血患者治療療效的影響，以提高認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集了2010年5月～2012年1月在我院診斷為HICH患者156例，其中，男100例，女56例；年齡41～78歲，平均58.85歲；腦出血部位：94例發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，23例發(fā)生在放射冠腦白質(zhì)區(qū)，16例發(fā)生在丘腦區(qū)，8例小腦，其他部位15例。

患者納入標準：①符合第二屆全國腦血管病學會關于腦出血的診斷要點[2]；②頭顱CT檢查證實；③經(jīng)病理或頭顱CTA證實，排除因腦血管畸形引起的腦出血；④患者知情同意。符合上述標準者納入研究。納入患者按照發(fā)病到開始手術的時間不同，分為超早期組（7 h之內(nèi)）50例；早期組（7～24 h）56例；延遲組（超過24 h）20例；三組患者在年齡、性別、出血量、術前GCS評分及瞳孔變化方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術時機及方法

所有患者術前常規(guī)CT及CTA檢查，明確診斷后行急診手術。具體手術方法如下：先根據(jù)CT測算的出血量、出血部位及患者全身狀況、意識情況進行綜合評估，一般采用小骨窗開顱血腫清除術或穿刺血腫吸除術，若患者出血量較大，實驗室及體格檢查提示有腦疝征象時，行骨瓣開顱血腫清除術，大骨瓣開顱血腫清除或去骨瓣減壓術。術后嚴密觀察，予以脫水、控制血壓等治療并常規(guī)復查CT，術后30 d常規(guī)復查DSA或CTA。

1.3 觀察指標

分別觀察并記錄各組患者治療前后主要臨床表現(xiàn)，統(tǒng)計各組術后再出血的發(fā)生率。臨床療效評價采用GOS量表評分評定療效[3]：①恢復良好：患者可恢復原有的社會活動能夠和執(zhí)業(yè)活動，無神經(jīng)功能障礙；②中度殘疾：患者可獨立生活及自理，但有輕度神經(jīng)功能障礙；③重度殘疾：患者意識清楚，但生活不能自理需要他人幫助；④持續(xù)植物狀態(tài)：患者不能作出有意義的反應，但有自主呼吸，有時可自發(fā)睜眼，并能隨物轉(zhuǎn)動眼睛，肢體有反射性反應，可吞咽食物；⑤死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同組間術后出血率比較

高血壓腦出血術后再出血風險延遲組最低，再出血率為10.0%（5/50），早期組為12.5%（7/56），超早期組最高，為20.0%（10/50），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 不同組間患者預后比較

高血壓腦出血術后，超早期組患者的術后GOS量表評分高于早期組及延遲組，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；早期組及延遲組術后預后評分差異無統(tǒng)計學意義（χ2=39.36，P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者的GOS量表評分情況比較[n（%）]

3 討論

HICH是由非外傷性導致腦實質(zhì)內(nèi)出血；該病具有起病急、病情兇險、死亡率高等特點，是中老年人致死性疾病之一。隨著我國人口老年化趨勢越來越明顯，HICH呈明顯高發(fā)趨勢。據(jù)國外大宗病例回顧性分析，HICH出血部位以基底節(jié)區(qū)最多，約占總數(shù)的55%，15%出現(xiàn)在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%發(fā)生在丘腦，10%出現(xiàn)在中橋腦，10%在小腦半球；發(fā)生于延髓或中腦的腦出血很少[4]；這與本組患者的出血好發(fā)部位基本一致。

毫無疑問，HICH手術治療是目前公認的最佳治療方法，但是HICH手術治療的療效影響因素卻有很多，最常見的影響因素有出血部位、出血量、手術的方式以及術后并發(fā)癥。目前國內(nèi)外學者認為，超早期手術治療能大大提高患者臨床療效。他們認為顱內(nèi)出血灶一般在出血30 min后停止，形成局部血腫，進而進入血清滲出及腦水腫階段，鄰近腦實質(zhì)腫脹，神經(jīng)細胞受損。超早期手術治療就是基于這一理論：盡早清除血腫，保護神經(jīng)功能，特別是出血鄰近部位的神經(jīng)功能，防止繼發(fā)腦功能損害。本研究通過156例HICH患者術后臨床療效對比發(fā)現(xiàn)，超早期手術治療確實能夠明顯保護患者腦功能，提高患者的生存質(zhì)量并減少病死率（P＜0.05）。但是超早期手術的術后再出血風險也明顯高于其他組。筆者分析其原因認為：早期或超早期手術能有效地早期減輕血腫對腦組織的壓迫，避免因為血腫形成，鄰近腦水腫而致的一系列繼發(fā)性惡性改變；但是由于血腫還處于不穩(wěn)定期，患者生命體征尤其是血壓波動明顯，這將不可避免地增強再出血的風險。一但發(fā)生再出血，患者的生存質(zhì)量及臨床療效將大大下降。本研究中，超早期手術治療再出血10例，這10例患者的臨床療效較差，均為重度殘疾或死亡。因此，筆者認為超早期手術治療在提高臨床療效方面并不是絕對的，具體的臨床療效應該和患者基本情況、手術的方法選擇及手術操作過程有關。我院在HICH手術治療方面的經(jīng)驗是，患者手術時機的選擇應當在血壓穩(wěn)定。生命體征平穩(wěn)時盡早手術，盲目追求超早期手術是不必要的；術前應當根據(jù)術前CT片估計手術難度及確定手術方式選擇；術中應當將顱腦外科微創(chuàng)理念貫徹到底，盡可能避免或縮小對正常腦組織的牽拉、切除，清除血腫時，沒有必要嚴苛完全清除血腫，掌握吸引器壓力，盡可能尋找病變血管止血；術后嚴苛體征貫徹，藥物控制，將血壓控制在符合患者情況的合理范圍。這些措施都能有效預防超早期手術帶來的出血風險，提高臨床療效。

總之，高血壓病腦出血術后療效和手術時機的選擇密切相關；在穩(wěn)定患者生命體征的情況下，超早期手術不僅能盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，還有利于促進腦功能恢復，提高患者的生存質(zhì)量，值得推廣。

[1]周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療——前瞻隨機多中心研究[J].中國臨床神經(jīng)科學，2001，9（2）：151-154.

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[6]王建清，陳銜城，吳勁松，等.高血壓腦出血手術時機的規(guī)范化研究[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（1）：21-24.

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