曹冬平

湘潭市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南湘潭 411100

隨著我國(guó)老年人口的增加，老年婦女絕經(jīng)后陰道出血有增加的趨勢(shì)。傳統(tǒng)的B超檢查僅能從影像方面判斷，無(wú)組織依據(jù)，而診斷性刮宮操作的盲目性太大，無(wú)法有效地選取病變的組織，而且漏診的可能性較大。宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對(duì)病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，以直觀、準(zhǔn)確成為婦科出血性疾病和宮內(nèi)病變的首選檢查方法[1]。尤其是對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷較傳統(tǒng)的診斷方法較高。但宮腔鏡是一種侵入操作，對(duì)老年患者進(jìn)行宮內(nèi)檢查及診刮的難度及風(fēng)險(xiǎn)較大。本文探討宮腔鏡在老年婦女陰道流血患者病因檢查中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年10月～2011年12月本院收治的老年婦女陰道流血患者120例，均進(jìn)行宮腔鏡檢查及病理診斷，選擇同期育齡期陰道流血婦女120例為對(duì)照組，也進(jìn)行宮腔鏡檢查。老年組婦女，年齡60～78歲，平均（66.4±3.2）歲。對(duì)照組婦女年齡24～40歲，平均（34.5±3.7）歲。兩組均排除心肺功能不全及凝血異常患者。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 宮腔鏡檢查方法

采用奧林巴斯宮腔鏡系統(tǒng)，包括宮腔鏡、光源、成像系統(tǒng)，雙極電發(fā)生器、氣化電切鏡、氣化電極，切割電流，電凝電流50 W，切割電流120 W，膨?qū)m液為5%葡萄糖或生理鹽水。老年婦女術(shù)前3天口服米非司酮50 mg/（次·d），對(duì)照組檢查當(dāng)天口服米非司酮50 mg。

兩組均采用宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉，兩側(cè)宮頸旁各注入1%普魯卡因5～10 mL。取截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，用宮頸鉗夾持宮頸前唇，以探針探明宮腔深度和方向，根據(jù)鞘套外徑擴(kuò)張至6.5～7.0號(hào)。常用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m，先排空鏡鞘與光學(xué)鏡管間的空氣，緩慢置入宮腔鏡，打開(kāi)光源，注入膨?qū)m液，膨?qū)m壓力13～15 kPa，待宮腔充盈后，視野明亮，可轉(zhuǎn)動(dòng)鏡并按順序全面觀察。先檢查宮底和宮腔前、后、左、右壁再檢查子宮角及輸卵管開(kāi)口。注意宮腔形態(tài)、有無(wú)子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽儯詈笤诰徛顺鲧R體時(shí)，仔細(xì)檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管。懷疑為惡性病變者進(jìn)行定位活檢，良性者可氣化切割增生組織、贅生物等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮腔鏡檢查情況

兩組患者均明顯完成宮腔鏡檢查，兩組操作時(shí)間、出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但老年組婦女宮腔鏡檢查時(shí)心率明顯下降者多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組檢查情況比較

2.2 兩組病因診斷情況

本組老年患者絕經(jīng)后陰道出血的病因依次為子宮內(nèi)膜息肉、萎縮性子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮腔粘連及子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生、子宮內(nèi)膜不典型增生。其中老年絕經(jīng)陰道出血婦女子宮內(nèi)膜息肉、萎縮性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率明顯高于育齡婦女，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），而子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、功能失調(diào)性子宮出血發(fā)病率明顯低于育齡婦女，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組宮腔鏡檢查結(jié)果比較[n（%）]

2.3 老年陰道出血患者宮腔鏡診斷與病理診斷結(jié)果

本組120例老年陰道出血患者，全部經(jīng)術(shù)后病理診斷確診，宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉與病理診斷符合率為92.3%（60/65），萎縮性子宮內(nèi)膜炎符合率為85.7%（18/21），黏膜下子宮肌瘤符合率為68.8%（11/16），子宮內(nèi)膜癌的符合率為80.0%（8/10）。子宮內(nèi)膜息肉：宮腔鏡診斷65例，病理確認(rèn)60例，其余病理診斷為為子宮黏膜下肌瘤2例，子宮內(nèi)膜癌2例，子宮內(nèi)膜不典型增生1例。萎縮性子宮內(nèi)膜炎：宮腔鏡診斷21例，病理確認(rèn)18例，其余病理確認(rèn)為子宮黏膜下肌瘤2例，子宮內(nèi)膜癌1例。子宮黏膜下肌瘤：宮腔鏡診斷16例，病理確認(rèn)12例，其余為子宮內(nèi)膜息肉3例，萎縮性子宮內(nèi)膜炎1例。子宮內(nèi)膜癌：宮腔鏡診斷10例，病理確認(rèn)8例，其余為子宮內(nèi)膜息肉2例。子宮內(nèi)膜不典型增生：宮腔鏡診斷3例，病理確認(rèn)2例，其余為子宮內(nèi)膜息肉1例。子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生：宮腔鏡診斷5例，病理確認(rèn)4例，另1例為子宮內(nèi)膜息肉。

3 討論

3.1 老年婦女陰道出血的病因

陰道出血是女性生殖器官疾病常見(jiàn)的癥狀。出血可來(lái)自外陰、陰道、子宮頸和子宮內(nèi)膜，但以來(lái)自子宮者為最多。陰道出血量多時(shí)可以危及生命，但如良性疾病所致者愈后良好；而出血量少的，也可能是惡性腫瘤的最早癥狀，尤其是絕經(jīng)后老年婦女陰道出血臨床多認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的一個(gè)重要信號(hào)，應(yīng)引起重視[2-3]。

對(duì)于老年婦女絕經(jīng)后陰道出血的病因，傳統(tǒng)認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌的可能性較大，因而常因恐癌而切除子宮[4]。本研究結(jié)果顯示，老年陰道出血患者首要病因是子宮內(nèi)膜息肉（54.2%），其次是萎縮性子宮內(nèi)膜炎（17.5%），子宮黏膜下肌瘤（13.3%），子宮內(nèi)膜癌（8.3%）。其中子宮內(nèi)膜息肉、萎縮性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率明顯高于育齡婦女，而子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、功能失調(diào)性子宮出血發(fā)病率明顯低于育齡婦女。提示老年婦女陰道出血子宮內(nèi)膜息肉的可能性較大，而育齡婦女子宮內(nèi)膜息肉、陰道出血黏膜下子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血的可能性較大。

3.2 宮腔鏡診斷陰道出血的價(jià)值

傳統(tǒng)的陰道出血診斷多采用B超及診斷性刮宮，但是B超準(zhǔn)確性欠佳，尤其是缺少組織學(xué)依據(jù)，而診斷性刮宮有一定的盲目性，無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)病變組織進(jìn)行診刮，漏診的可能性較大[5]，尤其是對(duì)微小的息肉病變，往往漏刮，因而認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌是主要病因[6]。宮腔鏡具有獨(dú)立光源和成像系統(tǒng)，可以直視子宮內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)于可疑病變直視下診刮，準(zhǔn)確率高，此外對(duì)于良性的病變等還可在直視下進(jìn)行切除。有國(guó)外學(xué)者報(bào)道[7]，傳統(tǒng)刮宮診斷子宮內(nèi)膜息肉的漏診率可達(dá)58%，子宮內(nèi)膜癌的漏診率達(dá)11%，子宮內(nèi)膜不典型增生及增生過(guò)長(zhǎng)的漏診率分別達(dá)60%、50%。而本文宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉與病理診斷符合率為92.3%，萎縮性子宮內(nèi)膜炎符合率為85.7%，黏膜下子宮肌瘤符合率為68.8%，子宮內(nèi)膜癌的符合率為80.0%。由此可見(jiàn)宮腔鏡在診斷準(zhǔn)確性方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。此外本文3例子宮內(nèi)膜息肉被宮腔鏡診斷為子宮黏膜下肌瘤原因在于，息肉位置偏深，質(zhì)地偏硬，鏡下易于子宮肌瘤混淆；1例子宮內(nèi)膜增生，2例子宮內(nèi)膜癌宮腔鏡誤診為息肉，原因可能在于子宮內(nèi)膜病變?cè)缙诔氏⑷鈽由L(zhǎng)，血管的異型性改變不明顯，因此應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行病理檢查。

3.3 老年婦女宮腔鏡檢查的可行性

宮腔鏡檢查或手術(shù)本身就是微創(chuàng)，加之老年患者不涉及流產(chǎn)、卵巢功能、生育能力等問(wèn)題，因此老年婦女宮腔鏡檢查的主要問(wèn)題在于其身體對(duì)檢查的耐受性，以及宮頸擴(kuò)張的程度[8]。本文老年組患者檢查前3天開(kāi)始口服米非司酮，已達(dá)到良好的宮頸軟化效果，結(jié)果顯示檢查均進(jìn)鏡順利，與育齡組婦女比較，其檢查時(shí)間及出血量均無(wú)差別，但是擴(kuò)張宮頸時(shí)，老年患者心率下降程度 要明顯高于育齡組婦女，因此檢查前要仔細(xì)評(píng)估患者耐受度，檢查中密切注意患者心率情況。處理好以上兩個(gè)方面后，老年婦女進(jìn)行宮腔鏡檢查可行性還是較高的。

綜上所述，宮腔鏡檢查具有測(cè)定精確、診斷準(zhǔn)確、操作微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可盡早明確老年婦女陰道出血原因，值得推廣應(yīng)用。

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