蔡潔貞 劉海霞 陳麗姍
廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院兒科,廣東深圳 518172
新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是新生兒十分嚴重的消化道疾病,近年來該病的發(fā)生率增加,是早產(chǎn)兒死亡的重要原因[1]。新生兒NEC的發(fā)生與早產(chǎn)、感染、貧血、低體溫、胎盤早剝、高滲喂養(yǎng)等多種因素有關(guān)[1]。本文通過回顧性分析濃縮紅細胞輸注(packed red blood cells,PRBC)、院內(nèi)感染抗菌治療時間、機械通氣的天數(shù)等對新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的影響,探討其危險因素。
選擇2005年12月~2011年12月我院兒科450例早產(chǎn)兒為研究對象,其中,確診NEC患兒54例,NEC診斷標準參照《實用新生兒學》(第3版)[2],胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn):腹脹,嘔吐,胃潴留(超過2 mL/kg或每次喂奶量1/3),腸鳴音減弱;臨床上出現(xiàn)腹脹、嘔吐、便血三聯(lián)征中1項或1項以上即行腹部正側(cè)位X線檢查,X線見腸管充氣異常、腸梗阻或腸壁積氣則提示為NEC;確定有腸壁積氣、肝內(nèi)門靜脈積氣,則確診為NEC;排除有先天性消化道畸形的患兒。其中,男34例,女20例;年齡1~27 d;母乳喂養(yǎng)12例,非母乳喂養(yǎng)42例;陰道分娩者28例,剖宮產(chǎn)26例;其中,26例有新生兒窒息史,體重<2 500 g;35例患兒同時合并其他感染,包括17例新生兒肺炎,3例出現(xiàn)皮膚膿皰瘡,12例新生兒敗血癥,3例臍炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。
早產(chǎn)兒是指胎齡超過28周而未滿37周,出生體重低于2.5 kg的活產(chǎn)新生兒[2]。研究對象根據(jù)有無合并NEC分為兩組:NEC組(藥物治療和手術(shù)治療)和無NEC組。早產(chǎn)兒體重以g計量,胎齡以整周計算;輸注濃縮紅細胞量、院內(nèi)感染抗菌治療時間、機械通氣的天數(shù)均是指首次診斷NEC前的數(shù)據(jù)。盡管輸注總量不詳,濃縮紅細胞輸注標準為10 mL/kg,常規(guī)抗生素治療至少7 d,機械通氣天數(shù)根據(jù)診斷NEC前患兒插管需要呼吸機的天數(shù)統(tǒng)計。
計采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示,兩組間比較采用t檢驗;與NEC發(fā)病率有關(guān)的變量代入非條件Logistic回歸模型,進行危險因素分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。。
比較NEC組和無NEC組早產(chǎn)兒干預措施使用次數(shù)及天數(shù)顯示:兩組濃縮紅細胞輸注次數(shù)、抗生素治療周數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組機械通氣天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 NEC患兒和無NEC患兒干預措施使用次數(shù)及天數(shù)比較(±s)
表1 NEC患兒和無NEC患兒干預措施使用次數(shù)及天數(shù)比較(±s)
變量 NEC組(n=54)無NEC組(n=396) P值濃縮紅細胞輸注次數(shù)(次)機械通氣天數(shù)(d)抗生素治療周數(shù)(周)8.12±3.32 12.16±5.09 13.72±4.79 4.25±1.56 11.78±4.21 9.89±3.27<0.01 0.26<0.01
將兩組間有顯著差異的變量,進行Logistic回歸分析顯示,感染及濃縮紅細胞輸注均是產(chǎn)兒NEC發(fā)病的高危因素。見表2。
表2 早產(chǎn)兒NEC發(fā)病危險因素的Logistic回歸分析
新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病機制尚不明確,常見的為典型NEC、新生兒良性結(jié)腸型囊樣積氣病和換血輸血后NEC,非感染因素引起的較為少見[1]。目前認為早產(chǎn)、新生兒窒息、先天性心臟病、高滲喂養(yǎng)等因素均可導致腸壁不同程度的缺血缺氧,繼發(fā)腸內(nèi)細菌感染是導致NEC的主要原因[1]。
本研究顯示:濃縮紅細胞輸注和院內(nèi)感染抗生素治療(診斷NEC前)和NEC的發(fā)生有關(guān),在不同胎齡組濃縮紅細胞輸注與NEC發(fā)生顯著有關(guān)。這一結(jié)果提示:濃縮紅細胞輸注可能是NEC發(fā)生的獨立危險因素[1]?;谳斪⑶昂笱h(huán)紅細胞均減少的理論,醫(yī)院應盡量在濃縮紅細胞輸注前后幾小時避免腸道喂養(yǎng)。當然這種干預措施對接受輸注濃縮紅細胞的早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的影響效果,值得進一步實驗研究驗證。
NEC早產(chǎn)兒在診斷前抗生素治療時間較長,這可能與抗生素過度治療、機械通氣時間較長、洗手不規(guī)范等有關(guān)。研究顯示,NEC的發(fā)生與感染有關(guān),低胎齡與低體重患兒胃腸黏膜防御機制不完善易發(fā)生炎癥,影響NEC的發(fā)生[3]。因此,需要進一步研究極低體重早產(chǎn)兒與NEC的關(guān)系。低胎齡與低體重患兒需要機械通氣的可能性較大[4],因此部分解釋了機械通氣與NEC發(fā)生沒有顯著關(guān)聯(lián),然而機械通氣天數(shù)與院內(nèi)感染相關(guān)的NEC發(fā)生有間接的關(guān)系。本研究兩組患兒機械通氣與感染增加顯著相關(guān)。低胎齡低體重患兒由于接觸院內(nèi)感染相關(guān)的危險因素(靜脈插管、機械通氣、皮膚破損等)時間較長且抗生素治療時間較長,而氣管插管和呼吸機是院內(nèi)感染途徑[4],導致其患病危險性增加。與氣管插管相比,經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣可以減少支氣管肺疾病的發(fā)生[4],可減少早產(chǎn)兒感染幾率,因此經(jīng)鼻機械通氣值得推薦使用。
本研究因為受回顧性研究的局限和收集臨床資料的限制,因此有關(guān)院內(nèi)感染抗生素治療的具體時間和輸注濃縮紅細胞的具體量數(shù)據(jù)不完整,有待日后實驗設(shè)計完善深入研究證實這個結(jié)論。而前瞻性研究有利于確定抗生素的使用情況(每一個感染的療程)以及可疑的或經(jīng)過血培養(yǎng)確定的醫(yī)院感染類型的鑒別,建議后續(xù)研究采用該種方法。本研究輸注濃縮紅細胞的時間和容積也不具體。
總而言之,通過改變早產(chǎn)兒的治療干預而減少危險因素比較困難。濃縮紅細胞輸注與NEC發(fā)生之間的關(guān)系,以及輸注濃縮紅細胞前后或過程中給予喂養(yǎng)對NEC發(fā)生影響的研究有待深入,而且全面的護理評價對治療干預與NEC發(fā)生的關(guān)系有相當大的影響,在輸注濃縮紅細胞前后或過程中密切監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)輸注相關(guān)的缺氧。同時需要研究有關(guān)低體重兒/極低體重兒感染的危險因素,規(guī)范洗手和加強侵入性操作的滅菌有助于降低早產(chǎn)兒的感染率[5-7]。臨床一線的護理工作人員強化降低感染率措施十分必要,應確保醫(yī)護工作人員操作前充分的洗手或使用酒精泡沫而減少感染幾率,減少抗生素治療機會,預防相關(guān)的干預是減少新生兒治療風險的最有效措施。
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