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        不同治療措施對(duì)早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生影響的研究

        2012-12-23 04:16:40蔡潔貞劉海霞陳麗姍
        關(guān)鍵詞:壞死性天數(shù)結(jié)腸炎

        蔡潔貞 劉海霞 陳麗姍

        廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院兒科,廣東深圳 518172

        新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)是新生兒十分嚴(yán)重的消化道疾病,近年來(lái)該病的發(fā)生率增加,是早產(chǎn)兒死亡的重要原因[1]。新生兒NEC的發(fā)生與早產(chǎn)、感染、貧血、低體溫、胎盤早剝、高滲喂養(yǎng)等多種因素有關(guān)[1]。本文通過(guò)回顧性分析濃縮紅細(xì)胞輸注(packed red blood cells,PRBC)、院內(nèi)感染抗菌治療時(shí)間、機(jī)械通氣的天數(shù)等對(duì)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的影響,探討其危險(xiǎn)因素。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        選擇2005年12月~2011年12月我院兒科450例早產(chǎn)兒為研究對(duì)象,其中,確診NEC患兒54例,NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》(第3版)[2],胃腸功能障礙的臨床表現(xiàn):腹脹,嘔吐,胃潴留(超過(guò)2 mL/kg或每次喂奶量1/3),腸鳴音減弱;臨床上出現(xiàn)腹脹、嘔吐、便血三聯(lián)征中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上即行腹部正側(cè)位X線檢查,X線見腸管充氣異常、腸梗阻或腸壁積氣則提示為NEC;確定有腸壁積氣、肝內(nèi)門靜脈積氣,則確診為NEC;排除有先天性消化道畸形的患兒。其中,男34例,女20例;年齡1~27 d;母乳喂養(yǎng)12例,非母乳喂養(yǎng)42例;陰道分娩者28例,剖宮產(chǎn)26例;其中,26例有新生兒窒息史,體重<2 500 g;35例患兒同時(shí)合并其他感染,包括17例新生兒肺炎,3例出現(xiàn)皮膚膿皰瘡,12例新生兒敗血癥,3例臍炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

        1.2 實(shí)驗(yàn)分組與方法

        早產(chǎn)兒是指胎齡超過(guò)28周而未滿37周,出生體重低于2.5 kg的活產(chǎn)新生兒[2]。研究對(duì)象根據(jù)有無(wú)合并NEC分為兩組:NEC組(藥物治療和手術(shù)治療)和無(wú)NEC組。早產(chǎn)兒體重以g計(jì)量,胎齡以整周計(jì)算;輸注濃縮紅細(xì)胞量、院內(nèi)感染抗菌治療時(shí)間、機(jī)械通氣的天數(shù)均是指首次診斷NEC前的數(shù)據(jù)。盡管輸注總量不詳,濃縮紅細(xì)胞輸注標(biāo)準(zhǔn)為10 mL/kg,常規(guī)抗生素治療至少7 d,機(jī)械通氣天數(shù)根據(jù)診斷NEC前患兒插管需要呼吸機(jī)的天數(shù)統(tǒng)計(jì)。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        計(jì)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);與NEC發(fā)病率有關(guān)的變量代入非條件Logistic回歸模型,進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組早產(chǎn)兒干預(yù)措施使用次數(shù)及天數(shù)比較

        比較NEC組和無(wú)NEC組早產(chǎn)兒干預(yù)措施使用次數(shù)及天數(shù)顯示:兩組濃縮紅細(xì)胞輸注次數(shù)、抗生素治療周數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組機(jī)械通氣天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

        表1 NEC患兒和無(wú)NEC患兒干預(yù)措施使用次數(shù)及天數(shù)比較(±s)

        表1 NEC患兒和無(wú)NEC患兒干預(yù)措施使用次數(shù)及天數(shù)比較(±s)

        變量 NEC組(n=54)無(wú)NEC組(n=396) P值濃縮紅細(xì)胞輸注次數(shù)(次)機(jī)械通氣天數(shù)(d)抗生素治療周數(shù)(周)8.12±3.32 12.16±5.09 13.72±4.79 4.25±1.56 11.78±4.21 9.89±3.27<0.01 0.26<0.01

        2.2 早產(chǎn)兒NEC發(fā)病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

        將兩組間有顯著差異的變量,進(jìn)行Logistic回歸分析顯示,感染及濃縮紅細(xì)胞輸注均是產(chǎn)兒NEC發(fā)病的高危因素。見表2。

        表2 早產(chǎn)兒NEC發(fā)病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

        3 討論

        新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制尚不明確,常見的為典型NEC、新生兒良性結(jié)腸型囊樣積氣病和換血輸血后NEC,非感染因素引起的較為少見[1]。目前認(rèn)為早產(chǎn)、新生兒窒息、先天性心臟病、高滲喂養(yǎng)等因素均可導(dǎo)致腸壁不同程度的缺血缺氧,繼發(fā)腸內(nèi)細(xì)菌感染是導(dǎo)致NEC的主要原因[1]。

        本研究顯示:濃縮紅細(xì)胞輸注和院內(nèi)感染抗生素治療(診斷NEC前)和NEC的發(fā)生有關(guān),在不同胎齡組濃縮紅細(xì)胞輸注與NEC發(fā)生顯著有關(guān)。這一結(jié)果提示:濃縮紅細(xì)胞輸注可能是NEC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]?;谳斪⑶昂笱h(huán)紅細(xì)胞均減少的理論,醫(yī)院應(yīng)盡量在濃縮紅細(xì)胞輸注前后幾小時(shí)避免腸道喂養(yǎng)。當(dāng)然這種干預(yù)措施對(duì)接受輸注濃縮紅細(xì)胞的早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的影響效果,值得進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究驗(yàn)證。

        NEC早產(chǎn)兒在診斷前抗生素治療時(shí)間較長(zhǎng),這可能與抗生素過(guò)度治療、機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)、洗手不規(guī)范等有關(guān)。研究顯示,NEC的發(fā)生與感染有關(guān),低胎齡與低體重患兒胃腸黏膜防御機(jī)制不完善易發(fā)生炎癥,影響NEC的發(fā)生[3]。因此,需要進(jìn)一步研究極低體重早產(chǎn)兒與NEC的關(guān)系。低胎齡與低體重患兒需要機(jī)械通氣的可能性較大[4],因此部分解釋了機(jī)械通氣與NEC發(fā)生沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián),然而機(jī)械通氣天數(shù)與院內(nèi)感染相關(guān)的NEC發(fā)生有間接的關(guān)系。本研究?jī)山M患兒機(jī)械通氣與感染增加顯著相關(guān)。低胎齡低體重患兒由于接觸院內(nèi)感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素(靜脈插管、機(jī)械通氣、皮膚破損等)時(shí)間較長(zhǎng)且抗生素治療時(shí)間較長(zhǎng),而氣管插管和呼吸機(jī)是院內(nèi)感染途徑[4],導(dǎo)致其患病危險(xiǎn)性增加。與氣管插管相比,經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣可以減少支氣管肺疾病的發(fā)生[4],可減少早產(chǎn)兒感染幾率,因此經(jīng)鼻機(jī)械通氣值得推薦使用。

        本研究因?yàn)槭芑仡櫺匝芯康木窒藓褪占R床資料的限制,因此有關(guān)院內(nèi)感染抗生素治療的具體時(shí)間和輸注濃縮紅細(xì)胞的具體量數(shù)據(jù)不完整,有待日后實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)完善深入研究證實(shí)這個(gè)結(jié)論。而前瞻性研究有利于確定抗生素的使用情況(每一個(gè)感染的療程)以及可疑的或經(jīng)過(guò)血培養(yǎng)確定的醫(yī)院感染類型的鑒別,建議后續(xù)研究采用該種方法。本研究輸注濃縮紅細(xì)胞的時(shí)間和容積也不具體。

        總而言之,通過(guò)改變?cè)绠a(chǎn)兒的治療干預(yù)而減少危險(xiǎn)因素比較困難。濃縮紅細(xì)胞輸注與NEC發(fā)生之間的關(guān)系,以及輸注濃縮紅細(xì)胞前后或過(guò)程中給予喂養(yǎng)對(duì)NEC發(fā)生影響的研究有待深入,而且全面的護(hù)理評(píng)價(jià)對(duì)治療干預(yù)與NEC發(fā)生的關(guān)系有相當(dāng)大的影響,在輸注濃縮紅細(xì)胞前后或過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)輸注相關(guān)的缺氧。同時(shí)需要研究有關(guān)低體重兒/極低體重兒感染的危險(xiǎn)因素,規(guī)范洗手和加強(qiáng)侵入性操作的滅菌有助于降低早產(chǎn)兒的感染率[5-7]。臨床一線的護(hù)理工作人員強(qiáng)化降低感染率措施十分必要,應(yīng)確保醫(yī)護(hù)工作人員操作前充分的洗手或使用酒精泡沫而減少感染幾率,減少抗生素治療機(jī)會(huì),預(yù)防相關(guān)的干預(yù)是減少新生兒治療風(fēng)險(xiǎn)的最有效措施。

        [1]易小蓮,張丙宏,嚴(yán)彩霞,等.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國(guó)新生兒科雜志,2011,26(2):130-132.

        [2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,(3):510.

        [3]Hans VG,陳超,張蓉.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的熱點(diǎn)問(wèn)題[J].中國(guó)循證兒科雜志,2011,6(5):321-324.

        [4]李愛華.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制及治療[J].山西醫(yī)藥雜雜志,2011,40(4):336-337.

        [5]鄭楠,白曉玲,許波,等.盡早經(jīng)口喂養(yǎng)預(yù)防早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,28(1):40-42.

        [6]吳燕君,華子瑜.益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的研究進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,23(11):1050-1053.

        [7]印學(xué)蕾,陳豪,姚明珠.71例新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎臨床分析[J].臨床兒科雜志,2005,23(11):779-781.

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