張 蕾 劉旭生

廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東廣州 510120

糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因。2010年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，目前我國(guó)糖尿病人數(shù)已達(dá)9 240萬(wàn)人，而糖尿病伴有慢性腎臟病變的不同人群患病率為25%～60%。若如此龐大的人群進(jìn)展至終末期腎臟病，將給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。多年臨床經(jīng)驗(yàn)表明，中醫(yī)藥在延緩糖尿病腎病進(jìn)展方面具有肯定療效。然而，中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“糖尿病腎病”病名。本課題組通過(guò)前期文獻(xiàn)及專(zhuān)家咨詢(xún)研究，確定糖尿病腎病屬于中醫(yī)“腎消”、“消腎”、“下消”范疇，并以此為檢索詞，以《中華醫(yī)典》第四版光盤(pán)版為檢索工具，對(duì)古籍文獻(xiàn)中有關(guān)糖尿病腎病的治療方藥進(jìn)行提取和歸納總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 檢索結(jié)果概況

共檢索到“腎消”相關(guān)條文191條，“下消”相關(guān)條文336條，“消腎”相關(guān)條文190條。通過(guò)條文歸類(lèi)及信息提取，共提取中藥方劑87首。其中，六味地黃丸和加減腎氣丸被古籍記載引用頻次最高，分別被46部和39部古籍記載。而白茯苓丸和加味四物湯緊隨其后，分別被18部和12部古籍所記載。被5～10部古籍記載的方劑有16首，4部古籍記載的方劑有7首，3部古籍記載的有14首，2部古籍記載的有23首，1部古籍記載的有23首，見(jiàn)表1。

87首中藥方劑記載書(shū)籍年限起于唐朝止于民國(guó)，明朝記載治療糖尿病腎病的古代方劑最多，共58首。其后由多到少依次排列為清朝、宋朝、金元、民國(guó)和唐朝。有些方劑被多個(gè)朝代古籍傳載引用，如六味地黃丸和加減腎氣丸均被金元、明、清、民國(guó)古籍記載，白茯苓丸被宋、明、清、民國(guó)古籍記載，人參散被宋、金元、明、清古籍記載。見(jiàn)表2。

2 討論

中醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐醫(yī)學(xué)。如何能更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)，傳承醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，汲取各家精華十分重要。而古代文獻(xiàn)則是古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)之薈萃。據(jù)現(xiàn)代文獻(xiàn)報(bào)道，在治療糖尿病腎病的87首古代方劑中僅六味地黃丸[2-4]、加減腎氣丸[5-6]等是臨床上常用方劑，大部分方劑均未有臨床應(yīng)用報(bào)道。由此可見(jiàn)，古籍梳理十分重要，然而，如何讓梳理出的結(jié)果更好的指導(dǎo)臨床應(yīng)用更加重要。本課題組根據(jù)87首方劑的古籍條文描述，對(duì)這些古代方劑的應(yīng)用特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期能更好應(yīng)用于臨床。經(jīng)總結(jié)，主要有辨證論治和辨病論治兩大特點(diǎn)。

2.1 辨證論治

糖尿病腎病的基本病機(jī)特點(diǎn)是“本虛標(biāo)實(shí)”。然火爍真陰，津液燥竭為其根本?？v觀古籍文獻(xiàn)記載，認(rèn)為糖尿病腎病屬胃腸之燥熱傳入腎中，致腎之真陰耗竭，心火亢盛，治以滋陰養(yǎng)血，燥熱自除。如《明醫(yī)指掌》中提到“善治者，補(bǔ)腎水真陰之虛，瀉心火燔灼之勢(shì)，除腸胃燥熱之甚，濟(jì)心中津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則渴證自已矣”?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》中提到“腎消者。病在下焦。初發(fā)為膏淋。下如膏油之狀。至病成而面色黧黑。形瘦而耳焦。小便濁而有脂。治法宜養(yǎng)血。以肅清分其清濁而自愈也”。因此，古代醫(yī)家采用六味地黃丸、加減腎氣丸、加減四物湯滋陰養(yǎng)血治療糖尿病腎病。

表1 糖尿病腎病古代方劑古籍記載概況

表2 糖尿病腎病古代方劑各朝代記載概況

然而由于糖尿病腎病病情復(fù)雜多樣，只一味滋陰養(yǎng)血，恐難以周全。因此，《景岳全書(shū)》又指出，“若兼熱病而有火者，宜補(bǔ)而兼清，以加減一陰煎，或補(bǔ)陰丸、大補(bǔ)陰丸，或六味地黃丸加黃柏、知母之類(lèi)主之，若下消而兼澀者，宜補(bǔ)宜利，以六味地黃丸之類(lèi)主之。若下焦淋濁而全無(wú)火者，乃氣不攝精而然，但宜壯水養(yǎng)氣，以左歸飲、大補(bǔ)元煎之類(lèi)主之。若火衰不能化氣，氣虛不能化液者，猶當(dāng)以右歸飲、右歸丸、八味地黃丸之類(lèi)主之。若下焦無(wú)火而兼滑者，當(dāng)以固腎補(bǔ)陰為主，宜秘元煎、固陰煎及苓術(shù)菟絲丸之類(lèi)主之”?！额?lèi)證治裁》亦提出“下消渴飲，溺如膏油者，治宜攝固，元菟丸、秘元煎。腎消虛澀者，通攝兼施，雙補(bǔ)丸。無(wú)火而滑，小溲無(wú)度者，益陽(yáng)固陰，鹿茸丸”。

《靈樞·五變》云“五臟皆柔弱者，善病消癉”。因此，補(bǔ)益五臟在糖尿病腎病治療中亦不可忽略。古籍文獻(xiàn)描述中，有脾腎雙補(bǔ)之歸脾湯，如《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》“腎消，小便甜者為重，是生氣泄，脾氣下陷于腎中，為土克水也，治宜脾腎兩補(bǔ)，或中時(shí)用歸脾湯加升麻，早夜服六味、八味之類(lèi)”。有補(bǔ)益心腎之蓯蓉丸，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“蓯蓉丸，止消渴，補(bǔ)心腎”。有同補(bǔ)肺腎之地黃湯合生脈散，如《濟(jì)陽(yáng)綱目》“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺，勿專(zhuān)執(zhí)本經(jīng)而治也”?！斗顣r(shí)旨要》“下消而兼補(bǔ)肺者，滋土源以生水也”；“治下消，宜用地黃湯合生脈散以滋腎而補(bǔ)肺”。

以上均是根據(jù)辨證確定治則選擇用藥，為現(xiàn)代臨床辨證論治治療糖尿病腎病提供依據(jù)。

2.2 辨病論治

辨病論治又分根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇用藥和根據(jù)臨床疾病發(fā)展階段選擇用藥兩種。

古籍文獻(xiàn)中對(duì)糖尿病腎病患者臨床表現(xiàn)的描述主要集中在心煩口干、飲水無(wú)度、小便頻數(shù)、白濁如膏、腰膝疼痛、形體瘦弱等方面。因此，選用方藥就有以飲水無(wú)度，小便數(shù)為適應(yīng)癥。如《三因極一病證方論》“古瓦湯，治消腎消中，飲水無(wú)度，小便頻數(shù)”。《集驗(yàn)方》“治腎消渴，小便數(shù)，宣補(bǔ)丸方”?！镀嫘Я挤健贰叭藚⑸?治消腎善飲，而食后數(shù)小便溺者”。以小便白濁如膏為適應(yīng)癥，如《普濟(jì)方》“菟絲子散（出圣惠方）治消腎小便多白濁”?！豆沤襻t(yī)鑒》“人參茯苓散，治腎消善飲而食，小便頻數(shù)，白濁如膏”?！睹麽t(yī)指掌》“腎消小便白如膏，清心蓮子飲”?！端貑?wèn)病機(jī)氣宜保命集》“茴香散，治腎消病下焦。初證小便如膏油”。以小便白濁兼心煩口渴為適應(yīng)證，如《普濟(jì)方》“天雄散（出圣惠方）治消腎，小便滑數(shù)白濁，心神煩躁”；“鐵粉丸（出圣惠方）治消腎。心肺熱極、羸瘦乏力、口干心煩、小便如脂”。以小便數(shù)、腰疼痛為適應(yīng)證，如《太平圣惠方》“治消腎，即兩腿漸細(xì)，腰腳無(wú)力，白茯苓丸方”。《醫(yī)門(mén)法律》“腎瀝散，治腎消，腎氣虛損發(fā)渴，小便數(shù)，腰疼痛”。

根據(jù)疾病發(fā)展階段用藥的古代文獻(xiàn)描述較少，僅《雜病廣要》“腎消初起，清心蓮子飲，久而六味地黃丸”，《證治匯補(bǔ)》“下消初起，生地飲子，久則小八味丸”。此為現(xiàn)代中醫(yī)分階段治療糖尿病腎病的雛形，為指導(dǎo)后世醫(yī)家用藥提供依據(jù)。

此外，也有些方劑，無(wú)任何應(yīng)用指引，僅是提及基本方劑組成，往往影響了其在臨床應(yīng)用，如《脈因證治》的胡粉散、《醫(yī)方集宜》的茯菟丸、《雜病源流犀燭》的補(bǔ)腎地黃丸。

綜上所述，糖尿病腎病的古代方劑種類(lèi)繁多，但大部分方劑未能在現(xiàn)代臨床推廣應(yīng)用。本研究通過(guò)對(duì)古籍中方劑應(yīng)用特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為古籍方藥應(yīng)用指導(dǎo)原則初步可分為辨證論治和辨病論治。但是，亦有不少古籍方劑條文未對(duì)方劑的治則和適應(yīng)證做任何描述，因此，如何指導(dǎo)古籍方劑更好地在臨床應(yīng)用仍值得探究。

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