李 堯 何晉濤 成 冰 吳繼星 侯晶晶 唐 華 白 維 劉 陽 張 娟

北京市第六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100007

血管造影是全腦側(cè)支診斷的常見經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)，但血管造影對(duì)機(jī)體存在一定的創(chuàng)傷[1]。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）以其無創(chuàng)性已成為評(píng)價(jià)側(cè)支開放和腦血流灌注主要的檢查手段。TCD對(duì)前、后交通動(dòng)脈以及眼動(dòng)脈側(cè)支開放的研究已有報(bào)道，但如何評(píng)價(jià)這些側(cè)支血流代償是否完全還缺乏診斷的標(biāo)準(zhǔn)，本研究以數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）為金標(biāo)準(zhǔn)，用TCD對(duì)側(cè)支代償血流的程度進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇經(jīng)DSA證實(shí)的單側(cè)頸動(dòng)脈完全閉塞，不合并對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈及顱內(nèi)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄閉塞性病變患者。將年齡和性別相匹配的DSA顯示各動(dòng)脈均無病變的病例作為正常對(duì)照組入選。排出標(biāo)準(zhǔn)：顳窗信號(hào)不良，出血性卒中、顱腦損傷、腫瘤等影響側(cè)支判斷病癥的患者[2]。完全代償組21例，男17例，女4例，年齡（58.3±11.2）歲；不完全代償組20例，男17例，女3例，年齡（56.2±8.9）歲；正常對(duì)照組20例，男14例，女6例，年齡（51.2±14.6）歲。各組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具可比性。

1.2 DSA檢查

對(duì)41例入選患者進(jìn)行閉塞側(cè)支血流分級(jí)確定，經(jīng)過大腦中動(dòng)脈（MCA）主干的有前交通動(dòng)脈（ACoA）、后交通動(dòng)脈（PCoA）和眼動(dòng)脈（OA）幾處側(cè)支血流[3]，0級(jí)：無側(cè)支血流或微量側(cè)支血流；1級(jí)：少量但確切的側(cè)支血流，充盈部分大腦中動(dòng)脈；2級(jí)：完全的側(cè)支血流，充盈大腦中動(dòng)脈全部供血區(qū)。依照分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)ACoA、PCoA和OA代償供應(yīng)頸動(dòng)脈閉塞同側(cè)MCA的情況進(jìn)行分級(jí)。任一種側(cè)支為2級(jí)為完全代償組，共21例，余20例為不完全代償組；DSA顯示各動(dòng)脈均無病變的20例為正常對(duì)照組。

1.3 TCD檢查

DSA檢查前1周內(nèi)完成TCD檢查，檢測所用TCD儀為德國EME公司生產(chǎn)的Companion3經(jīng)顱多普勒儀。記錄各條血管的血流速度（收縮期Vs，舒張期Vd，平均Vm）和搏動(dòng)指數(shù)[PI=（Vs-Vd）/Vm]，反映血管的搏動(dòng)性。評(píng)價(jià)側(cè)支代償程度的檢測原理參照Lindegaard KF方法[4]，完全代償組和不完全代償組計(jì)算患側(cè)MCA與健側(cè)MCA峰值流速的比值（dVMCA/nVMCA），及患側(cè)MCA與健側(cè)MCA搏動(dòng)指數(shù)的比值（dPIMCA/nPIMCA），正常對(duì)照組計(jì)算左VMCA/右VMCA的比值以及左PIMCA/右PIMCA。比較代償是否完全時(shí)，峰值流速比值和搏動(dòng)指數(shù)比值的不同；依據(jù)開放側(cè)支途徑類別及數(shù)量，對(duì)比值進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，TCD指標(biāo)的兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；三組間比較用ANOVA，組間兩兩比較用Post Hoc Q檢驗(yàn)分析；不同敏感性和特異性的TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)從受試者 工 作 特 征（the receiver operating characteristic analysis，ROC）曲線得到；和臨床評(píng)分的關(guān)系用Spearman相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組間頸動(dòng)脈閉塞病變的MCA血流速度和搏動(dòng)指數(shù)參數(shù)的比較

各組dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPMCA結(jié)果見表1。

表1 三組dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA指標(biāo)的比較（±s）

表1 三組dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA指標(biāo)的比較（±s）

注：與完全代償組比較，*P＜0.001，**P＜0.01；與正常對(duì)照組比較，#P＜0.001

組別 例數(shù) dVMCA/nVMCA dPIMCA/nPIMCA不完全代償組完全代償組正常對(duì)照組F值P值20 21 20 0.54±0.14*0.76±0.19#1.03±0.13 64.500＜0.001 0.59±0.23**0.83±0.21#1.07±0.21 30.898＜0.001

2.2 dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA判斷大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域代償結(jié)果

通過ROC曲線分析來判斷大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域代償是否 充 分（圖1），曲 線 下 面 積0.802±0.072，95%CI：0.662～0.943，P=0.001，診斷界點(diǎn)為dVMCA/nVMCA＞0.65時(shí)，敏感性為76%，特異性為75%。

TCD檢測dPIMCA/nPIMCA，來判斷大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域有無完全的代償，通過ROC曲線分析（圖1）,曲線下面積0.774±0.074，95%CI：0.630～0.918，P=0.003，診 斷 界 點(diǎn) 為dPIMCA/nPIMCA＞0.60時(shí)，敏感性為90%，特異性為60%。

圖1 TCD 檢測dVMCA/nVMCA和dPIMCA/nPIMCA來判斷大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域完全代償?shù)腞OC曲線分析

2.3 比較不同側(cè)支數(shù)量的TCD參數(shù)

每例患者均有至少一種側(cè)支出現(xiàn)，依據(jù)側(cè)支途徑的數(shù)量，分為兩組，只有一種側(cè)支途徑為19例，兩種以上側(cè)支途徑為22例。兩組間dVMCA/nVMCA，dPIMCA/nPIMCA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 側(cè)支開放數(shù)目不同的CD指標(biāo)的比較（±s）

表2 側(cè)支開放數(shù)目不同的CD指標(biāo)的比較（±s）

項(xiàng)目 例數(shù) dVMCA/nVMCA dPIMCA/nPIMCA一種側(cè)支兩種以上側(cè)支t值P值19 22 0.66±0.25 0.64±0.16 0.309 0.759 0.72±0.22 0.71±0.27 0.128 0.899

3 討論

單側(cè)頸動(dòng)脈閉塞致腦梗死的機(jī)制可能是因腦血流的低灌注引起，或由動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓子引起，抑或兩者共同發(fā)揮作用[5-6]。相同的頸動(dòng)脈病變可以有不同的臨床表現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)在其中起著重要作用。目前關(guān)于側(cè)支種類和數(shù)量的研究較多[5-6]，為了更好地研究側(cè)支和灌注的相關(guān)性，本研究選擇頸動(dòng)脈閉塞患者，期望能夠用TCD測得的大腦中動(dòng)脈的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)反映Willis環(huán)和眼動(dòng)脈側(cè)支血流代償?shù)某潭?，半定量提供血流灌注信息?/p>

在單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，不管側(cè)支代償是否完全，MCA的峰值流速和脈動(dòng)指數(shù)比值均降低，代償不完全，則降低更加明顯。鑒于腦動(dòng)脈環(huán)直徑無法直接測定，所以經(jīng)TCD測得的血流速度無法完全代替血流量，但當(dāng)MCA無狹窄時(shí)，管徑變化不大，若能改變腦血管的舒張及收縮情況，腦底動(dòng)脈的血流速便能夠反映腦血流量的變化。當(dāng)雙側(cè)半球灌注存在差異時(shí)，MCA血流速值也能夠反映血流灌注情況，通過觀察MCA峰值流速與脈動(dòng)指數(shù)比值的變化，可用于評(píng)價(jià)代償血流是否完全。

有研究表明TCD所測得的MCA血流速度和SPECT和PET檢測的腦血流量存在一定的關(guān)系，腦血流速度下降，腦灌注量降低[7-8]。將流速與搏動(dòng)指數(shù)的比值與DSA側(cè)支血流分級(jí)行對(duì)照研究，國內(nèi)尚顯見報(bào)道。有學(xué)者[9]提出，3級(jí)側(cè)支循環(huán)血管總條數(shù)和臨床腦缺血的嚴(yán)重程度有相關(guān)性。本研究表明，TCD可提示頸動(dòng)脈閉塞后腦灌注的嚴(yán)重程度，反映并判斷側(cè)支循環(huán)的代償能力。

雖然TCD優(yōu)點(diǎn)顯著，但其應(yīng)用也存在一定的限制。如在不確定顱內(nèi)血管是否正常的情況下，僅憑血流速度來判斷腦灌注程度是合適的；TCD由于缺乏分辨率，只能給出腦部半個(gè)球的灌注情況，但缺乏半球各個(gè)部位具體反映。但TCD簡便無創(chuàng)，可以反復(fù)、定時(shí)、動(dòng)態(tài)檢查，所以TCD的應(yīng)用還是具有廣闊的前景，關(guān)于TCD反映的具體的血流灌注情況還需大量的樣本來進(jìn)行更深入的研究。

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