葉安青 江 凡 洪先歐 劉純義

廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院兒科，廣東深圳 518000

小兒膿毒性休克是一種進(jìn)行性、多因素的疾病狀態(tài)，其發(fā)病率和病死率均很高，是兒科危重癥患者中的主要死亡原因，早期給予有效的治療是提高膿毒性休克患兒搶救成功率的關(guān)鍵[1]，但由于其疾病發(fā)展迅速，病情變化快，起病隱匿給診斷和治療帶來一定困難。血清降鈣素原（PCT）是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)[2]，在生理條件下血清PCT水平很低，而在嚴(yán)重的細(xì)菌感染并有全身表現(xiàn)時，PCT水平明顯升高。因此，測定患兒血清PCT可能對膿毒性休克的鑒別診斷有一定的價值。為探討PCT在兒科膿毒性休克中的鑒別診斷和監(jiān)測作用，筆者對我院收治的膿毒性休克患兒進(jìn)行了研究，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1月～2011年6月收治并診斷為膿毒性休克的患兒68例，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會急救學(xué)組2006年制訂的兒科膿毒性兒科診療推薦方案[3]。68例患兒中男38例，女30例，年齡2個月～8歲，平均（4.23±1.05）歲。依據(jù)診療方案將患兒分為膿毒性休克早期39例，膿毒性休克失代償期29例。

1.2 方法

檢測患兒白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清PCT水平，分析膿毒性休克早期和失代償期上述指標(biāo)變化。同時進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)，比較不同病原體所致的膿毒性休克時WBC、CRP和血清PCT水平。采用雙抗體免疫發(fā)光法測定患兒血清PCT水平，應(yīng)用德國貝克曼公司生產(chǎn)的全自動血液分析儀測定WBC和CRP水平；血培養(yǎng)采用美國BD公司生產(chǎn)的Bactec9120全自動血培養(yǎng)儀進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒性休克早期和膿毒性休克失代償期各指標(biāo)比較

68例患兒中膿毒性休克早期39例，膿毒性休克失代償期29例，兩組患兒體溫、CRP、WBC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；膿毒性休克失代償期患兒PCT水平明顯高于膿毒性休克早期患兒（P＜0.01）。見表1。

表1 膿毒性休克早期和膿毒性休克失代償期各指標(biāo)比較（±s）

表1 膿毒性休克早期和膿毒性休克失代償期各指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 體溫（℃）WBC（×109）CRP（mg/L）PCT（μg/L）膿毒性休克早期膿毒性休克失代償期t值P值39 29 38.85±0.83 38.98±1.05 0.204＞0.05 15.88±4.02 17.11±4.34 0.482＞0.05 22.56±5.63 21.94±5.35 0.367＞0.05 7.46±1.39 14.51±3.07 2.731＜0.01

2.2 血培養(yǎng)結(jié)果及不同革蘭染色細(xì)菌感染患兒檢測指標(biāo)比較

68例患兒血培養(yǎng)結(jié)果顯示，G+感染27例，G-感染41例，G+感染與G-感染患兒CRP、WBC水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；G-感染患兒PCT水平顯著高于G+感染患兒，G+感染患兒PCT水平在2.1～10.0μg/L者居多，占66.67%，G-感染患兒PCT水平在＞10.0μg/L者居多，占73.17%。不同革蘭染色細(xì)菌感染患兒檢測指標(biāo)比較見表2。不同革蘭染色細(xì)菌感染患兒PCT水平各等級百分率比較見表3。

表2 不同革蘭染色細(xì)菌感染患兒檢測指標(biāo)比較（±s）

表2 不同革蘭染色細(xì)菌感染患兒檢測指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 例數(shù) 體溫（℃）WBC（×109）CRP（mg/L）PCT（μg/L）G+感染G-感染t值P值27 41 39.01±0.91 38.77±0.87 0.348＞0.05 15.82±4.15 17.18±5.13 0.492＞0.05 22.33±5.77 22.07±5.48 0.304＞0.05 6.33±1.48 14.74±1.68 2.873＜0.01

表3 不同革蘭染色細(xì)菌感染患兒PCT水平各等級分布情況[n（%）]

3 討論

根據(jù)報道，我國每年死于膿毒性休克的兒童約有26 000例，膿毒性休克是兒科危重患兒的主要死亡原因之一[4]。膿毒性休克是嚴(yán)重感染的序貫發(fā)展過程，早期患兒僅表現(xiàn)為膿毒血癥，進(jìn)而發(fā)展為膿毒性休克代償期（又稱為早期），此時患兒表現(xiàn)為煩躁不安或萎靡不振，意識模糊，甚至昏迷，并開始出現(xiàn)皮膚蒼白、手指腳趾等末梢發(fā)紺、四肢發(fā)冷等灌注不良的臨床表現(xiàn)，尿量減少，毛細(xì)血管灌注不足等，有些患兒出現(xiàn)代謝性酸中毒。此時若給予有效的治療，患兒休克的表現(xiàn)較容易糾正，但如果未給予及時有效的治療則患兒很快進(jìn)入膿毒性休克的失代償期。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會急救學(xué)組2006年制訂的兒科膿毒性兒科診療推薦方案，膿毒性休克失代償期主要變現(xiàn)為心血管功能障礙，臨床上患兒的癥狀加重并出現(xiàn)血壓下降。早期給予有效的治療是提高膿毒性休克患兒搶救成功率的關(guān)鍵。但由于膿毒性休克是一個動態(tài)的、復(fù)雜的病理變化過程，臨床表現(xiàn)多樣性，個體差異也很大，給早期診斷帶來了一定困難。而患者體溫變化、WBC、CRP等指標(biāo)只能反應(yīng)出患兒的炎癥表現(xiàn)，而對患兒是否出現(xiàn)休克的跡象診斷意義不大。在抗感染治療上傳統(tǒng)的血培養(yǎng)雖然是膿毒血癥患兒病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時較長，且陽性率較低，不能及時地為臨床提供診斷和治療依據(jù)[5]。

PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，在生理條件下，主要由甲狀腺C細(xì)胞生成，正常人PCT水平很低，通常＜0.1μg/L[6]。近年來有研究表明，在機體出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌感染并有全身表現(xiàn)時，PCT水平可明顯升高，并且PCT具有變化出現(xiàn)早、在血漿中半衰期短、不受藥物影響等優(yōu)點，對于細(xì)菌感染尤其是伴有全身反應(yīng)的感染性疾病診斷效果優(yōu)于血常規(guī)和CRP。本研究中分別對68例膿毒性休克患兒的體溫、WBC、CRP和血清PCT水平等進(jìn)行了測定，結(jié)果膿毒性休克早期患兒與失代償期患兒患兒體溫、CRP、WBC水平無顯著差異（P＞0.05），而兩組患兒PCT水平差異很大（P＜0.01），證明了上述觀點。

筆者還對患兒進(jìn)行了血培養(yǎng)，并比較G+與G-感染患兒上述指標(biāo)的差異，結(jié)果68例患兒血培養(yǎng)結(jié)果顯示，G+感染27例，G-感染41例，G+感染與G-感染患兒CRP、WBC水平無顯著差異（P＞0.05）；G-感染患兒PCT水平顯著高于G+感染患兒，G+感染患兒PCT在2.1～10.0μg/L者居多，占66.67%，G-感染患兒PCT＞10.0μg/L者居多，占73.17%。這可能由于兩類細(xì)菌誘導(dǎo)機體炎癥反應(yīng)的途徑不同而引起的。一般情況下G-細(xì)菌的重要成分內(nèi)毒素可以在無細(xì)胞因子的情況下直接誘導(dǎo)機體產(chǎn)生PCT，而G+細(xì)菌則無此作用[7]。因此G-感染患兒PCT水平顯著高于G+感染患兒。

綜上所述，由于血清PCT具有以上特點，因此，可以通過對膿毒血癥患兒的血清PCT測定進(jìn)行鑒別診斷，并將其作為診斷小兒膿毒性休克的有效指標(biāo)。

[1]馬明洲，張錚，秦海東，等.動態(tài)監(jiān)測血清降鈣素原在短程抗菌治療策略中的臨床價值[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（7）：1168-1170.

[2]呂紅，管軍，馬林浩.高濃度降鈣素原動態(tài)變化與嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（34）：16-19.

[3]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會急診學(xué)分會兒科組，《中華兒科雜志》編輯委員.兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2006，13（4）：313-315.

[4]趙鶴齡，申麗昊，程彤，等.《拯救膿毒癥運動：2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》解讀（一）2008嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南概況[J].臨床薈萃，2008，23（7）：523-524

[5]Elson G，Dunn-Siegrist I，Daubeuf B，et al.Contribution of toll-like receptors to the innate immune response to gramnegative and gram positive bacteria[J].Blood，2007，109（4）：1574-1583.

[6]周瓊，胡蘇萍，陳國忠.社區(qū)獲得性肺炎合并膿毒癥患者血清降鈣素原和血糖監(jiān)測的臨床價值[J].臨床肺科雜志，2011，16（8）：1194-1196.

[7]黃彩芝，莫麗亞，李先斌，等.不同細(xì)菌感染所致膿毒癥患兒血清降鈣素原水平的研究[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（10）：1110-1112.