李 雄 陳 婷 蔡 德 鐘 智

1.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣東湛江524001；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東湛江 524001

糖尿病腎?。―N）是臨床常見和多發(fā)的糖尿病并發(fā)癥，是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。臨床特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、高血壓及水腫，晚期易出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。因此，糖尿病腎病的治療重在控制血壓、減少蛋白尿的排出，延緩患者腎功能的損害。相關(guān)研究表明[1]，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）是兩種作用部位不同的腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑，其能有效地降低系統(tǒng)高血壓，還可減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進(jìn)展，故對(duì)糖尿病腎病的治療有很好的治療作用，因此本文筆者采用纈沙坦、貝那普利及兩藥聯(lián)合對(duì)DN患者進(jìn)行了治療，以觀察其療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年1月 我院 住院的2型DN患者80例，其入選標(biāo)準(zhǔn)符合1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）關(guān)于診斷DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按Mogensen[2]的DN分型標(biāo)準(zhǔn)診斷為DNⅣ期。排除因劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)燒、感染、心功不全等導(dǎo)致蛋白尿增加的因素。入選患者4周內(nèi)未使用過ACEI及ARB藥物的治療，入院后全部患者均停用了原來所用的降壓藥物。根據(jù)用藥不同將80例患者隨機(jī)分為三組，第一組為貝那普利組，共27例，男16例，女11例；年齡34～68歲，平均（41.4±10.6）歲；病程9個(gè)月～15年，平均8.2年。第二組為纈沙坦組，共26例，男15例，女11例；年齡33～67歲，平均（42.6±10.8）歲；病程6個(gè)月～14年，平均8.5年。第三組為貝那普利聯(lián)合纈沙坦組（聯(lián)合組），共27例，男15例，女12例；年齡32～66歲，平均（43.1±12.1）歲；病程7個(gè)月～16年，平均8.3年。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 給藥方法

三組患者均給予口服降血糖藥和（或）皮下注射胰島素來控制血糖，使空腹血糖（FPG）≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h PG）≤10.0 mmol/L。在此基礎(chǔ)上，三組用藥方法如下：貝那普利組：給予貝那普利10 mg/d頓服，1～2周后改用量為20 mg/d并維持；纈沙坦組：給予纈沙坦80 mg/d頓服，1～2周后改用量為160 mg/d并維持；聯(lián)合組：貝那普利10 mg/d+纈沙坦80 mg/d為起始劑量，1～2周后改用量為20 mg/d+纈沙坦160 mg/d并維持。三組均連續(xù)治療12周。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

所有患者每天都檢測(cè)血壓（SBP、DBP）。采用Olympus Au2700全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖（FPG）、血清電解質(zhì)（K+）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（SCr），肌酐清除率（Ccr），用比色法定量測(cè)定24 h尿蛋白，同時(shí)記錄不良反應(yīng)，均于治療前后進(jìn)行測(cè)定和記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較

三組血壓、24 h尿蛋白治療后與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后聯(lián)合組與貝那普利組、纈沙坦組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組治療前后FPG、K+、BUN、SCr及Ccr的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、2。

表1 三組治療前后血壓及24 h尿蛋白變化比較（±s）

表1 三組治療前后血壓及24 h尿蛋白變化比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與貝那普利組、纈沙坦組比較，bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

?

表2 三組治療前后FPG、K+、BUN、SCr及Ccr的比較（±s）

表2 三組治療前后FPG、K+、BUN、SCr及Ccr的比較（±s）

組別 例數(shù) 時(shí)間 BUN（mmol/L）SCr（μmol/L）Ccr（mL/min）K+（mmol/L）FPG（mmol/L）貝那普利組27纈沙坦組26聯(lián)合組27治療前治療后治療前治療后治療前治療后6.2±1.5 6.3±1.3 5.9±1.9 5.5±1.8 5.8±1.4 5.6±1.6 89.4±12.4 84.9±11.2 85.3±13.7 82.8±12.1 83.2±10.7 79.8±10.8 73.8±11.1 70.9±12.2 75.8±11.5 73.2±10.9 75.7±12.1 71.0±12.6 3.6±0.5 3.7±0.3 3.5±0.2 3.6±0.2 3.7±0.4 3.6±0.3 6.6±0.6 6.5±0.5 6.5±0.4 6.4±0.7 6.3±0.8 6.1±0.6

2.2 三組不良反應(yīng)比較

不良反應(yīng)：貝那普利組5例（18.5%），其中，咳嗽4例，頭昏2例。纈沙坦組4例（15.4%），其中，頭昏2例，頭痛1例，下肢酸痛1例，無咳嗽反應(yīng)。聯(lián)合組3例（11.1%），咳嗽2例，頭昏1例。三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

糖尿病腎病Ⅳ期屬于晚期糖尿病腎病，其臨床特點(diǎn)是大量白蛋白尿（每日＞3.5 g）或尿蛋白總量＞0.5 g/24 h，可伴有水腫和高血壓，而蛋白尿是糖尿病腎病的標(biāo)志性特點(diǎn)，有效降低尿白蛋白含量對(duì)延緩糖尿病的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展起到了積極的作用，是延緩糖尿病腎病的發(fā)展及惡化、有效地保護(hù)腎臟及降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。研究認(rèn)為，糖尿病腎病時(shí)腎臟局部?jī)?nèi)分泌激素被激活，尤其是腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活是其發(fā)病的最重要因素[3]。

纈沙坦是一種口服有效的特異性的血管緊張素Ⅱ1型（AT1）受體拮抗劑，它選擇性地作用于AT1受體亞型，阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體的結(jié)合，從而抑制血管收縮和醛固酮的釋放，產(chǎn)生降壓作用。貝那普利在體內(nèi)水解后成為一種競(jìng)爭(zhēng)性的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，阻止AT1轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ2型（AT2）受體，使血管阻力降低，醛固酮分泌減少，使血管阻力降低，產(chǎn)生降壓作用。這兩類藥物合用在體內(nèi)可選擇性地?cái)U(kuò)張腎小球出球動(dòng)脈，降低腎小球毛細(xì)血管的跨膜壓，改善腎小球毛細(xì)血管的濾孔順暢情況，進(jìn)而減輕尿白蛋白的流失，防止蛋白尿引起腎臟進(jìn)一步損害[4-5]。

本研究中筆者單用及聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物治療糖尿病腎?。á羝冢?，結(jié)果顯示，三組治療后血壓、24 h尿蛋白定量均較治療前有顯著性差異，且聯(lián)合組治療后較單用藥組效果顯著，且有顯著性差異，說明兩藥聯(lián)用在降壓和減少蛋白尿方面效果更好，此作用可能與貝那普利、纈沙坦于不同的途徑上阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)而保護(hù)腎臟及血管有關(guān)。在FPG、K+、BUN、SCr及Ccr方面三組治療前后及組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩藥聯(lián)用對(duì)阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)是安全、有效的，但在用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)上述觀察指標(biāo)。不良反應(yīng)方面，因貝那普利能導(dǎo)致體內(nèi)緩激肽增多，使P物質(zhì)聚積在肺中[6-7]，因此貝那普利組和聯(lián)合組有咳嗽反應(yīng)，而纈沙坦組無咳嗽反應(yīng)。

總之，貝那普利與纈沙坦聯(lián)用可產(chǎn)生互補(bǔ)作用，顯著控制糖尿病腎病患者的血壓及減少尿白蛋白，延緩腎臟損害，保護(hù)腎臟功能，優(yōu)于單一用藥。但由于本研究觀察例數(shù)不多，時(shí)間較短，因此，下一步研究有待大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的觀察，以明確兩藥聯(lián)用的具體作用效果和不良反應(yīng)情況。

[1]黃頌敏，劉先蓉.腎臟疾病鑒別診斷與治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：43-47.

[2]Mogensen E.Early glomerular hyperfiltration in insulin-dependent diabetics and late nephropathy[J].Scand Clin Lab Invest，1986，46（3）：201-206.

[3]王成，婁探奇，唐驊，等.雙重阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)對(duì)慢性腎臟疾病血壓蛋白尿和腎功能的影響[J].中華腎臟病雜志，2006，22（6）：401-403.

[4]黃頌敏，劉先蓉.腎臟疾病鑒別診斷與治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：43-47.

[5]顧勇，賴凌云.腎素-血管緊張索系統(tǒng)在糖尿病腎病研究中的新進(jìn)展[J].中華腎臟病雜志，2004，8（3）：221-223.

[6]王海燕.腎臟病學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：56-57.

[7]黃暉，李明政，劉明銘.纈沙坦聯(lián)合貝那普利治療早期糖尿病腎病的臨床療效[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5（23）：71-72.